工伤赔偿仲裁申请书.docx
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工伤赔偿仲裁申请书.docx
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工伤赔偿仲裁申请书
工伤赔偿仲裁申请书
工伤赔偿仲裁申请书
申请人:
×××,男,汉族,×年×月×日出生
__号:
×××××××××××××××
工作单位:
××××××××××××
住址:
××××××××××××
电话:
××××××××
被申请人:
×××××××××
地址:
×××××××××
法定代表人:
×××
电话:
××××××××
仲裁请求:
裁决被申请人支付工伤待遇共计元。
工伤鉴定申请人为×级伤残,平均工资为×元/月,申请人住院×天,停工留薪×月,×年×月×日入职至×年×月×日受伤,所以工伤赔偿具体计算如下:
1.工伤鉴定费用为:
2.一次性伤残补助金为:
×月*×元/月=×元
3.一次性就业补助金为:
×月*×元/月=×元
4.一次性伤残补助金为:
×月*×元/月=×元
5.住院伙食补助为:
×天*×元/天=×元
6.住院护理费为:
×天*×元/天=×元
7.停工留薪为:
×月*×元/月=×元
8.交通费:
9.住宿费:
10.经济补偿金为:
×月*×元/月=×元
事实与理由:
×年×月×日×分左右,员工×××在××工作时,不慎×××××××××××××。
当天送入××××××医院进行救治,×年×月×日办理了,共住院×天。
出院诊断为:
×××××××××××××××××××××。
×年×月×日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。
×年×月×日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。
综上所述,申请人因工受伤,依法应享受工伤的相关待遇,请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。
此致
长沙市劳动仲裁委员会
申请人:
年月日
&&&&&&&&工伤赔偿仲裁申请书
申请人:
&&&&&&&&,男,汉族,初中文化,1970年4月工作单位:
&&&&&&&&
住址:
&&&&&&&&
电话:
&&&&&&&&
被申请人:
&&&&&&&&
地址:
&&&&&&&&
法定代表人:
&&&&&&&&
电话:
&&&&&&&&
业务人员:
&&&&&&&&
仲裁请求:
一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系;
二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用,合计140811元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)-4500元(肆仟伍佰元整)(煤矿已经支付)=136311(拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整)。
具体如下:
1、住院期间生活补助:
4480元(35元*2/人*64天);2、住院期间工资:
57810元(2710/30*64);3、住院期间家人的护理费:
2880元(45*64天);4、一次性医疗补助:
5420元(2710元*2月);
5、一次性伤残就业补助:
32520元(2710元*12月);6、一次性伤残补助金:
24390元(2710元*9月);7、鉴定费:
300元;8、煤矿企业伤残赔偿(131号令):
65040元(271元*12月*2);
事实及理由:
xx年6月30日17时左右采煤工***在煤矿井下采煤时,因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。
经富源阳光院诊断为:
多发肋骨骨折并血气胸;创伤性湿肺并胸壁皮下气肿;右腓骨颈骨折。
xx年7月22日被&&&&&&&&市人力资源和社会保障局会认定为工伤(&&&&&&&&人工
认字〔xx〕第40731号)。
xx年10月28日经&&&&&&&&市劳动能力鉴定委员会鉴定为&&&&&&&&(曲人鉴委字〔xx〕第1046号)。
综上所述,申请人因工受伤,依法应享受工伤的相关待遇,请贵委支持申请人的请求为谢。
此致
&&&&&&&&劳动仲裁委员会
申诉人:
***
二0一二年二月二十日
附件:
1、《工伤认定通知书》复印件一份;
2、《曲靖市劳动能力等级鉴定通知书》一份;
3、劳动能力鉴定费用发票复印件一份;
4、《工伤赔偿仲裁申请书》两份。
5、《__》复印件一份
工伤赔偿仲裁申请书
申请人:
某某某,男,出生,__号:
住。
被申请人:
湖北工业有限公司,住所地:
。
仲裁请求:
1、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金20700元、一次性工伤医疗补助金32267元、一次性伤残就业补助金38720元共计87187元。
2、请求裁决被申请人未签订书面合同双倍工资25300元。
3、请求裁决被申请人经济补偿金5750元、年终奖金1500元。
事实及理由:
xx年4月19日,申请人受聘被申请人公司从事冲压工作,双方未订书面合同(直到事发后被申请人才与我补签书面劳动合同),月平均工资2300元。
xx年7月4日,申请人在工作时间在工作中受伤。
事故发生后,申请人被送到医院进行治疗,经过26天治疗后,申请人出院。
xx年4月13日,市人力资源和社会保障局作出工伤认定的决定。
后经市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。
xx年4月19日至4月29日申请人再次住院取出钢板。
事故发生后,被申请人仅支付申请人住院医
疗费15500元、取钢板费用5000元,未予以支付一次性伤残补助金等费用。
为维护自身合法权益申请人多次找被申请人协商具体赔偿事宜,被申请人以赔偿要求过高、公司为职工缴纳团体意外伤害险了保险金尚未支付为由一拖再拖,申请人至今没有得到应有的赔偿。
综上所述,申请人因工受伤,依法应享受工伤的相关待遇,请贵委支持申请人的请求为谢。
此致
市人事劳动争议仲裁委员会
申请人:
xx年7月10日
附件:
1、《赔偿明细》一份;
2、xx年《湖北省道路交通事故损害赔偿标准》一份;3、湖北省人力资源和社会保障厅
4、《中华人民__劳动合同法》第46条、第82条
赔偿明细
注:
1、2300元为申请人月平均工资;
2、38720元为湖北省xx年职工年平均工资;3、1500元为申请人年终奖金。
《湖北省道路交通事故损害赔偿标准》
(xx年度)
湖北省公安厅、湖北省高级__、湖北省__和国家__湖北调查总队共同发布xx年度《湖北省道路交通事故损害赔偿标准》,新标准将自xx
湖北省人力资源和社会保障厅<关于做好工伤保险待遇
支付等工作__>
鄂人社规〔xx〕2号
各市、州、直管市、神农架林区人力资源和社会保障局:
为贯彻实施《中华人民__社会保险法》和__新修订的《工伤保险条例》,切实保障工伤职工合法权益,经研究,在《湖北省工伤保险实施办法》修订前,就工伤保险待遇支付等工作提出如下意见,请遵照执行。
一、一次性工亡补助金。
因工死亡职工的一次性工亡补助金(亦称因工死亡补助金),其标准为工伤发生时上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍,从工伤保险基金支付。
根据国家__公布数据,全国城镇居民人均可支配收入xx年度为19109元、xx年度为21810元。
二、住院伙食补助费。
工伤职工住院治疗工伤(含工伤康复治疗)期间的伙食补助费,标准为每人每天15元,从工伤保险基金支付。
三、跨统筹地区就医的交通、食宿费。
经医疗机构出具证明、工伤保险经办机构同意,工伤职工到统筹地区以外就医的,从统筹地区至治疗所在地区的交通费,按照火车硬卧价格标准据实报销;该区间未开通铁路客运的,按照长途公路客运标准据实报销;特殊情况经统筹地区工伤保险经办机构批准,可乘坐航空交通工具,按普通舱标准据实报销。
入院前的待床期,可报销不超过3天(含3天)的食宿费用,伙食补助标准为每人每天15元,住宿标准最高不超过每天150元,凭发票据实报销,所需资金从工伤保险基金支付。
住院治疗期间的住宿费不得重复报销。
四、一次性工伤医疗补助金。
因工致残被鉴定为五至六级伤残的
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