特种作业人员操作资格认定表格.doc
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特种作业人员操作资格认定表格.doc
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特种作业操作证申办人员资料
第一期
培训机构:
西安建筑工程技师学院
培训时间:
2014年10月27日至2014年11月10日
申报时间:
2014年10月21日
特种作业操作证申报资料目录
第一期
序号
名 称
份数
1
陕西省特种作业
培训计划表
电工作业
焊工作业
1
制冷作业
高处作业
2
陕西省特种作业考核申请表
1
3
陕西省特种作业人员现场考核记录表
1
4
陕西省特种作业人员培训考核登记表
1
5
陕西省特种作业人员初次培训考核登记汇总表
1
6
申请办理
操作证人员
有效证件
初培
24人数
身份证(复印件)
24
学历证(复印件)
24
体检表(原件)
24
复审
人数
身份证(复印件)
体检表(原件)
从事特种作业的情况证明
申报人签字:
接收人签字:
日期:
日期:
陕西省特种作业培训计划表
第 一 期
培训机构名称
西安建筑工程技师学院
培训类别
焊工
培训人数
24
培训时间
2014年10月27日至11月10日,共108学时。
培训地点
西安建筑工程技师学院高培中心
使用
教材
课程安排
(初培、复审)
(理论、实操)
序号
日期
教学内容
课时
授课教师
资格证编号
1
10月27日---11月4日
熔化焊接与热切割安全及
理论培训
68
靳跃俊
H22071006
2
11月5日--11月10日
实际操作训练
40
全立富
H21055607
3
4
5
6
7
8
培训机构意见:
考核单位意见:
(盖章)
(盖章)
2014年10月21日
年月日
备注
1、此表由培训机构填写,报送考核单位审查同意后,方可进行培训。
2、此计划表一式2份,培训机构保存1份,考核单位保存1份。
培训机构联系人:
张晓春
联系电话:
18892060016
陕西省特种作业考核申请表
第一期
培训机构名称
西安建筑工程技师学院
考核日期
2014年11月12日
培训类别
焊工
培训人数
24
培训时间
2014年10月27日至11月10日,共108学时。
考核地点
考核人数
考核安排
(初培)
考核内容
理
论
2014年11月12日上午9:
00进行理论考核
实
际
操
作
技能考核分集中与现场分散进行两个部分,安全常识、本工种基本技能、个人考核
培训机构意见:
考核单位意见:
(盖章)
(盖章)
2014年10月21日
年月日
备注
1、此表格由培训机构填写,报送考核单位。
2、此表格一式2份,培训机构保存1份,考核单位保存1份。
培训机构联系人:
张晓春
联系电话:
18892060016
陕西省特种作业人员现场考核记录表
培训机构名称
西安建筑工程技师学院
培训
类别
焊工
考核地点
培训
人数
24
考核人数
24
考核时间
培训时间
2014年10月27日至2014年11月10日,共计108学时
现场考核情况
理
论
实
际
操
作
现场
资格
审查
情况
现场考核人员签名:
年月日
备注
1、此表格由考核单位考核人员负责填写,并报发证部门。
2、此表一式2份,考核单位1份,发证部门1份。
陕西省特种作业人员培训考核登记表
培训类别
培训时间
培训人数
考核人数
起止编号(合格)
初培
复审
合格
不合格
小计
焊工
2014年10月27日—11月10日
24
——
——
——
——
——
考核单位意见:
负责人(签名):
(盖章)
年月日
备注
1、此表用于特种作业人员操作资格证审核报送,请将此表附于汇总登记表的首页。
类别填写如:
“电工”等。
2、此表格一式3份,培训机构1份,考核单位1份,发证机关1份。
合计:
人共页考核单位联系人:
电话:
申报单位:
西安建筑工程技师学院报送时间:
2014年10月21日
陕西省特种作业人员初次培训考核登记汇总表
报送单位:
西安建筑工程技师学院报送日期:
2014年10月21日
序号
姓名
性别
文化程度
出生年月
身份证号
单位名称
作业类别
操作项目
考核成绩
健康
状况
IC卡号
备注
理论
实操
1
刘俊
男
大专
19941107
610324199411070516
国水投资集团西安风电设备有限公司
焊接与热切割作业
良好
初培
2
张闯
男
中专
19900614
61011119900614251X
国水投资集团西安风电设备有限公司
焊接与热切割作业
良好
初培
3
李彬
男
中专
19890325
610526198903259111
国水投资集团西安风电设备有限公司
焊接与热切割作业
良好
初培
4
张彬
男
中专
19831207
610430198310270517
国水投资集团西安风电设备有限公司
焊接与热切割作业
良好
初培
5
徐党生
男
大专
19960701
610302199607014518
国水投资集团西安风电设备有限公司
焊接与热切割作业
良好
初培
6
王力鹏
男
初中
19851107
610111198511073012
国水投资集团西安风电设备有限公司
焊接与热切割作业
良好
初培
7
赵军
男
大专
19880720
610527198807201311
国水投资集团西安风电设备有限公司
焊接与热切割作业
良好
初培
8
肖迪
男
中专
19910813
610121199108137431
国水投资集团西安风电设备有限公司
焊接与热切割作业
良好
初培
9
王奔
男
中专
19881215
612129198812151112
国水投资集团西安风电设备有限公司
焊接与热切割作业
良好
初培
10
薛铭
男
大专
19921227
610111199212270010
国水投资集团西安风电设备有限公司
焊接与热切割作业
良好
初培
陕西省特种作业人员初次培训考核登记汇总表
序号
姓名
性别
文化程度
出生年月
身份证号
单位名称
作业类别
操作项目
考核成绩
健康
状况
IC卡号
备注
理论
实操
11
梁勃兴
男
中专
19900808
610326199008080012
国水投资集团西安风电设备有限公司
焊接与热切割作业
良好
初培
12
李科
男
中专
19900519
610122199005190615
国水投资集团西安风电设备有限公司
焊接与热切割作业
良好
初培
13
马宏
男
中专
19850607
610111198506075013
国水投资集团西安风电设备有限公司
焊接与热切割作业
良好
初培
14
王军伟
男
中专
19881030
610111198810305012
国水投资集团西安风电设备有限公司
焊接与热切割作业
良好
初培
15
罗金波
男
中专
19830719
61012119830719627X
国水投资集团西安风电设备有限公司
焊接与热切割作业
良好
初培
16
燕振鹏
男
大专
19900928
610124199009284531
国水投资集团西安风电设备有限公司
焊接与热切割作业
良好
初培
17
段园元
男
大专
19890101
610122198901010614
国水投资集团西安风电设备有限公司
焊接与热切割作业
良好
初培
18
张俊
男
中专
19860626
612501198606260575
国水投资集团西安风电设备有限公司
焊接与热切割作业
良好
初培
19
尉成成
男
中专
19910619
610430199106191517
国水投资集团西安风电设备有限公司
焊接与热切割作业
良好
初培
20
成小明
男
初中
19840525
610122198405252518
国水投资集团西安风电设备有限公司
焊接与热切割作业
良好
初培
陕西省特种作业人员初次培训考核登记汇总表
序号
姓名
性别
文化程度
出生年月
身份证号
单位名称
作业类别
操作项目
考核成绩
健康
状况
IC卡号
备注
理论
实操
21
徐超
男
大专
19880315
610423198803156110
国水投资集团西安风电设备有限公司
焊接与热切割作业
良好
初培
22
席步坚
男
中专
19851015
610423198510150911
国水投资集团西安风电设备有限公司
焊接与热切割作业
良好
初培
23
李斌
男
大专
19900405
610122199004050610
国水投资集团西安风电设备有限公司
焊接与热切割作业
良好
初培
24
周昭
男
中专
19860313
610111198603134513
国水投资集团西安风电设备有限公司
焊接与热切割作业
良好
初培
备注
此表格一式3份,培训机构1份、考核单位1份、发证机关1份。
经办人:
张晓春联系电话:
18892060016
附件8
身份证明(年满18周岁,且不超过国家法定退休年龄;复印件1份,正反面印制,照片、证号清晰,加盖“复印无效”印章)
附件:
9
学历证(具有初中及以上文化程度,危险化学品作业应具备高中或者相当于高中及以上文化程度;复印件1份,照片、毕业证号、印章清晰,);
附件:
10(正面)
陕西省特种作业人员
体格检查表
姓名
性别
出生年月日
年龄
婚否
文化程度
民族
职业
联系
电话
半身一寸免冠照片
体检单位盖章
籍贯
省市县
住所及
通讯处
毕业学校或工作单位
营养及
发育状况
良好中等欠佳消瘦肥胖
既往病史
器质性心脏病、癫痫、美尼尔氏综合症、眩晕综合症、癔症、震颤麻痹症、精神病、痴呆症及其他疾病和生理缺陷
过敏史
家族病史
内科
血压:
/mmHg
心率:
次/分
呼吸
心脏及
血管
消化
肝
胆
脾
内分泌
医师意见:
签字:
精神
神经
膝反射:
亢进、正常、减低
震颤:
有、无
肌张力:
亢进、正常、减低
病理反射:
阴性、阳性
肌力:
O级、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级
外科
身高
cm
体重
Kg
体重指数
医师意见:
签字:
头颈
甲状腺
胸廓
淋巴
脊柱
四肢
关节
疝
皮肤
肛门
扁平足
泌尿
生殖器
附件:
10(反面)
五
官
科
眼
视力
左
矫正
视力
左
辨色力
医生意见:
签字:
右
右
沙眼
左
眼压
其他
眼疾
右
耳
听力
左公尺
耳疾
右公尺
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
咽喉
唇腭
口吃
齿
龋齿
缺齿
牙周病
其他
心电图
医师签字:
胸部X线透视
医师签字:
其他检查
检查结论
主检医师签字(盖章)
检查医院
意见
主检医院(盖章)
年月日
备注
推荐医院:
1、西安市中心医院 地址:
西安市新城区后宰门189号,电话:
(029)87241188、13324535915
2、西安医学院第二附属医院 地址:
西安市纺织城纺东街167号,电话:
(029)83553610、13991279408
3、西安市第五医院 地址:
西安市西关正街142号, 电话:
(029)84696322、18991900823
4、陕西省友谊医院 地址:
西安市友谊西路277号, 电话:
(029)85266163、18709210988
5、各设区市在县级以上(含县级)人民医院
附件:
11
从事特种作业的情况证明
陕西省安全生产监督管理局:
XXX同志,身份证号:
XXXXXXXXXXXXXXXXXX,在我单位从事XX特殊工种工作,工作XX年来,有/无违章操作记录;有/无安全生产违法行为;有/无拒绝、阻碍安监部门监督检查行为。
特此证明。
XXX公司(单位公章)
X年 X 月 X日
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- 关 键 词:
- 特种 作业 人员 操作 资格 认定 表格