二甲医院达标支撑材料第一章.docx
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二甲医院达标支撑材料第一章
第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评价要点评审方法1.1.1医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。
【C】1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”全部要1、查医院工作人员一求,获得批准等级至少正式执业三年以上。
览表、卫技人员一览2.人员编制至少达到:
表、护士一览表(含
(1)医院病床与工作人员之比,300床位以下的按1:
1.30~1.40;300-500学历)、主治医师一床位的按1:
1.40~1.50;500床位以上的按1:
1.60~1.70。
览表(含所在科室)、
(2)每床至少配备0.88名卫生技术人员。
每床至少配备0.4名护士,且实高级职称人员一览表际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。
1.1.1.1(含所在科室)。
3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%,2、查医院医疗用房面病房护士与床位数之比≥0.4:
1。
医院的功能、任务和定积。
4.重症监护室护士与患者之比达到2.5~3:
1,手术室护士与手术台之比3、查医院实际开放床≥3:
1。
位明确,保持适度规位数。
5.至少有3名具有高级职称医师。
模,符合卫生行政部门6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。
【B】符合“C”,并规定二级医院设置标1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。
1、查医院统计报表、床位使看平均住院日、2.临床科室主任均具有主治医师以上职称,应从事相关专业工作6年以准。
用率。
上。
2、查有无增加床位的3.护士中具有大专及以上学历者>20%。
申请。
4.平均住院日≤10天。
3、同C5.保持适宜的床位使用率≤93%。
6.开放床位明显大于执业登记床位时,有增加床位的申请记录。
1、查临床科主任一览【A】符合“B”,并表(含职称)。
1.临床科室主任具有副高及以上职称>50%。
2、同C2.护士中具有大专及以上学历者>30%。
1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作,兼顾预防、保健、康复功能,可提供24小时急危重症诊疗服务。
1、查设备设施一览表。
2、现场查急诊科是否1.1.2.1【C】独立设置、独立排班。
1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术3、现场查看预防保主要承担常见病、多健、康复是否独立设梯队与处臵能力。
置、是否体现功能。
发病、部分疑难病的2.急诊部门独立设臵,承担本区域急危重症的诊疗。
4、查重症医学床位3.预防、保健、康复独立设置。
诊疗工作。
可提供24数、查占全院床位百分比。
4.根据病源,与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院小时急诊诊疗服务。
5、现场查看医学影像的重症医学床位数可占医院总床位的2%。
(放射、CT、超声等)5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。
(★)是否可提供24小时急诊服务。
1、同C【B】符合“C”,并2、现场核查ICU患者1.重症医学床位占医院总床位的>3%。
符合重症评估标准的2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
人数。
3.医学影像(含CT、超声)可提供24小时急诊诊疗服务。
3、同C【A】符合“B”,并1、同C1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。
2、同B2.且符合重症评估标准的患者≥40%。
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评价要点评审方法1.1.3临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
【C】1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。
2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准,至少保持在上周期医院评审时的层次。
(提供评审前一年手术和住院的前十大病种)1、查《医疗机构许
(1)一级科室:
可证》正副本,看诊内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中疗科目设置情况。
医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、1.1.3.12、查一、二级科室检验科、药剂科、输血/室,有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。
设置情况。
临床科室诊疗科目设
(2)二级科室或专业组:
3、查前一年手术和1)内科:
呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分住院的前十位病种。
置、人员梯队与诊疗技泌科等专业科室(专业组)中至少3个。
2)外科:
普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室(专术能力符合省级卫生业组)中至少3个。
3)妇产科:
妇科、产科、计划生育等专业科室(专业组)。
行政部门规定的标准。
4)儿科:
小儿内科、新生儿等专业科室(专业组)。
5)中医科:
中医综合、针灸科、推拿科等专业科室(专业组)。
(详见附件1)【B】符合“C”,并1、查卫生行政部门1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。
的文件,看有无重点
(1)内科:
二级专业科室中至少1个。
科室。
(2)外科:
二级专业科室中至少1个。
2、查卫生行政部门2.所有科室设置齐全,无科室缺失。
如专业不齐全,应有卫生行政部门的文件,看有无支持支持性文件。
条款。
【A】符合“B”,并同B有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。
1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要,项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
【C】1、对照附件及标准1.1.4.11.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部看是否符合。
门规定的二级医院标准。
2、查工程技术人员医技科室服务能满足2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。
一览表临床科室需要,项目1、查临床、医技科室、设置、人员梯队与技【B】符合“C”,并主任一览表(含职称)。
1.医技科室主任均具有主治医师以上职称。
术能力符合省级卫生2、现场查看是否达2.医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。
行政部门规定的二级标。
医院标准。
(详见附【A】符合“B”,并1、看卫生行政部门文件。
1.本县、市的质控中心或重点专科。
件2)2、同B2.医技科室主任具有副高职称>30%。
二、科学规范的内部管理机制评审标准评价要点评审方法1.2.1坚持公立医院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位。
【C】1、查医院宗旨、院1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性,训及发展规划看是把维护人民群众健康权益放在第一位。
否体现。
2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。
2、查保障基本医疗3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目,有评审前三年完服务的相关制度和成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。
规范。
(1)各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。
3、现场查卫生行政
(2)完成边远地区医疗服务援助项目。
部门指定的社会公1.2.1.1(3)开展或举办多种形式社会公益性活动(如义诊、健康咨询、募捐等)。
益项目完成资料。
(4)其他项目。
坚持公立医院公益性,1、查医院文件,看【B】符合“C”,并有无控制费用的措1.有深化改革,坚持“以病人为中心”,优化质量、优化服务、降低成把维护人民群众健康施。
本、控制费用的措施。
2、查获得嘉奖的情2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会权益放在第一位。
况。
好评或获得嘉奖。
1、看相关总结及数据(平均门诊费用、平均住院费用、药占比、【A】符合“B”,并新农合病人实际报销比例等)。
1.深化公立医院改革取得成效。
2、现场进行满意度测2.社会调查满意度高。
定,参考医院自行开展的满意度测定结果(按60﹪、40﹪计)1.2.2按照省级卫生行政部门规定,实施住院医师规范化培训工作。
1、看有无相关制度,【C】1.2.2.1看是否能起到保证作1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。
按照卫生行政部门规用。
2.严格执行住院医师规范化培训计划,定期评估总结。
2、看培训计划和每半定,落实住院医师规年评估总结。
范化培训工作。
查效果评价,看是否【B】符合“C”,并收集工作的意见和定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果实施评价并收建议,是否采纳建集其工作的意见和建议。
议。
【A】符合“B”,并查有无持续改进的措根据定期总结和征求意见,持续改进住院医师规范化培训的管理。
施和方法。
1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制,作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
1、查有无实施方案,是否以文件形式下【C】发到各科室。
1.根据《临床路径管理指导原则(试行)》,遵循循证医学原则,结合2、查有无实施方案并以文件形式下发本院实际筛选病种,制定本院临床路径实施方案。
到各科室。
2.根据本细则的单病种质量指标,结合本院实际,制定实施方案。
3、查有无本院级诊1.2.3.13.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。
疗指南、操作规范和质量管理方案。
将推进规范诊疗、临查有无专门部门(医【B】符合“C”,并床路径管理和单病种务科)及专人对上述有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期工作每季度检查、分质量控制作为推动医检查分析,及时反馈,改进。
析和改进。
疗质量持续改进的重1、查专业数及病种【A】符合“B”,并数,查入组率完成点项目。
率。
1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入2、查上述六个病种组后完成率符合要求。
是否规范管理(检查2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病相关资料)。
种等实行病种规范管理,有完整的管理资料。
3、查信息科及医务科有无系统及运行3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。
情况。
二、科学规范的内部管理机制评审标准评价要点评审方法1.2.4提高工作绩效,优化医疗服务系统与流程,缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。
1、查相关记录及材1.2.4.1料,看是否进行系统【C】调研(指整个服务流提高工作效率,优化医程多科协作的调研)。
1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。
2、查相关材料看是否2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。
疗服务流程,缩短患者系统调研3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。
3、查有无措施,是否诊疗等候时间和住院根据调研结果
1、查是否落实整改措【B】符合“C”,并天数。
施(包括看现场)2、查实际住院等候时1.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作,落实整改措施。
间2.缩短患者住院等候时间。
3、现场查门诊及住院排队情况3.门诊等候时间缩短,无排长队现象。
4、现场查医技报告完4.医技普通检查当天完成,检验当天出具报告,特殊检查缩短预约时间。
成情况【A】符合“B”,并查有关报表评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。
1.2.5按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定,规范医师处方行为,确保基本药物得到优先合理使用。
1、查有无相关规定及监管体系(指医院【C】及科室二级监督体1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》,系)2、查医务、药剂等优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。
1.2.5.1科室是否有专人对2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分按照《国家基本药物优先合理使用基本临床应用指南》和《国药物进行督查、分析析及反馈。
及反馈。
家基本药物处方集》1、查医院用药目录,及医疗机构药品使用【B】符合“C”,并查基本药物采购管理有关规定,规范1.国家基本药品目录列入医院用药目录,有相应的采购、库存量。
及库存量。
医师处方行为,确保2、查医务、药剂科2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整每半年的总结分析基本药物的优先合理反馈,满足基本医疗服务需要。
和调整反馈资料。
使用。
【A】符合“B”,并查基本医疗对象使对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物(门诊、住院)的比例符合用国家基本药物比省卫生行政部门的规定。
例。
1.2.6严格控制公立医院开展特需服务。
1、查控制特需服务规模的措施和动态管理【C】机制。
1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。
2、查特需服务门诊量、床位数及住院病2.特需服务规模占全院服务规模≤5%。
人数。
1.2.6.1【B】符合“C”,并1、同C从严控制公立医院特1.特需门诊量不超过专家门诊量≤3%。
2、同C需服务规模。
2.住院特需床位数量占开放床位数≤3%。
【A】符合“B”,并1、同C1.特需门诊总量占总门诊量为≤1%。
2、同C2.住院特需床位数量占开放床位数≤1%。
三、承担政府指令性任务评审标准评价要点评审方法
1.3.1根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作,纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,专人负责。
1、查院长目标管理责任制具体内容,查【C】工作计划和实施方案。
1.支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理,有计划和具体实施方案。
2、查有无专门部门2.有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。
1.3.1.1及人员负责支援协调工作。
3.针对受援医院的需求,制订重点扶持计划并组织实施,选择2~3个重将对口支援基层医疗3、查有无重点扶持计划并组织实施。
点,实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。
机构(以下简称基层医4、看是否将支援服4.参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。
务纳入晋升考评内院)工作纳入院长目标容。
1、查有无职能部门加责任制与医院年度工【B】符合“C”,并强监督管理。
作计划,有实施方案,2、查医院是否做到每1.职能部门加强对口支援工作监督管理。
半年进行实地检查总专人负责。
2.定期对受援情况进行实地检查总结,提高帮扶效果。
结。
【A】符合“B”,并具体看一家医院重点科室能力建设情况。
通过三年对口帮扶,受援基层医院重点科室能力建设取得显著成效。
1.3.2根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
1、查有无专门部门负责传染病管理工作。
【C】2、查是否确定专人1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。
1.3.2.1负责上述工作。
2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。
3、现场查看是否采取根据《中华人民共和必要的治疗和控制措3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取施。
国传染病防治法》和必要的治疗和控制措施。
4、现场查医疗废物的《突发公共卫生事件4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒消毒和无害化处置工作。
应急条例》等相关法和无害化处置。
5、现场查看预检分5.有传染病预检、分诊制度,对传染病患者、疑似传染病患者应当引导律法规承担传染病的诊制度落实情况,查至相对隔离的分诊点进行初诊。
看发热门诊及肠道发现、救治、报告、门诊情况。
6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。
预防等任务。
6、现场查传染病医7.依照规定为特定对象(如结核病、艾滋病等)提供医疗救助服务。
疗救助制度和服务8.按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。
落实情况,查新生儿卡介苗和乙肝首针接种工作。
1、查门诊、病房传染病登记本和上报【B】符合“C”,并情况,查消毒隔离及1.门诊、住院诊疗信息登记完整,传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗医疗废物处置情况。
2、查院感办对传染废物处理规范。
病管理监督检查及总结分析记录,至少2.职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析(有记录文件)。
每半年一次。
【A】符合“B”,并同B持续改进传染病管理,无传染病漏报,无管理原因导致传染病播散。
三、承担政府指令性任务评审标准评价要点评审方法1.3.3开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。
【C】1、查有无针对性的健康教育与健康促1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨进以及健康咨询、保健等公益性活动。
询、健康保健等公益性活动。
2、查社会公益活动开展情况。
3、查医院是否开展2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。
1.3.3.1禁烟宣教及督查,有开展健康教育与健康无统一的禁烟标志。
3.医院有开展禁止吸烟宣教和督查,全院各处设有醒目统一的禁烟标志。
促进、健康咨询、健康【B】符合“C”,并保健等多种形式的公查医院是否每半年进行一次效果评价,益性社会活动。
开展社区健康教育与健康促进,对开展健康教育、健康促进、健康咨询对存在的问题是否持续改进。
等公益性活动有定期效果评价,持续改进。
【A】符合“B”,并现场查能否达到无烟医院标准。
医院达到无烟医院标准。
1.3.4根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定,完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作,数据真实可靠。
1、查有无相关信息1.3.4.1【C】报送的制度和流程,1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程,按规定完成根据《中华人民共和是否能按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工报送工作。
国统计法》与卫生行作。
2、查有无保证的具政部门规定,完成医2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。
体核查措施。
现场查有无落实信息院基本运行状况、医【B】符合“C”,并报送前的审核程序,疗技术、诊疗信息和落实信息报送前的审核程序,实行信息报告问责制。
是否实行信息报告问临床用药监测信息等责制。
相关数据报送工作,【A】符合“B”,并数据真实可靠。
当地卫生行政或统计部门提供信息显示,近三年内:
查看县区卫生局信息
(1)未发生统计数据上报信息严重错误。
报送情况。
(2)未出现瞒报或报送虚假数据现象。
四、应急管理评审标准评价要点评审方法1.4.1遵守国家法律、法规,严格执行各级政府制定的应急预案。
服从指挥调度,承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。
1、抽查2-3人看是否了解有关法律法规和各级政府应急预【C】案的内容。
2、查医院相关文件1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的和方案看是否明确内容。
功能和任务。
3、查既往医疗救援2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。
1.4.1.1工作的相关记录。
3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。
4、查既往参与公共遵守国家法律、法规,卫生事件防控工作4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。
的记录材料。
严格执行各级政府制5.有完备的应急响应机制。
5、查是否建立应急响应机制,是否完定的应急预案,主要承备。
担本县域内突发公共1、查是否明确主管【B】符合“C”,并职能部门,查相关人事件的医疗救援和突1.有主管职能部门负责应急管理工作,相关人员熟悉应急预案以及医院员是否熟悉应急预案以及医院的执行发公共卫生事件防控的执行流程。
流程。
2.有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。
工作。
2、同C3、4、【A】符合“B”,并1、同B2、看有无总1.评审前三年中对参与的每件重要医疗救援(三人以上)或突发公共卫结分析。
生事件防控工作均有总结分析。
2、查有无典型案例。
2.对存在缺陷与问题有持续改进措施,有成效(用案例说明)。
1.4.2建立医院应急工作领导小组,落实责任,建立并不断完善医院应急管理机制。
1、查医院文件看是否成立领导小组,是否明确职责。
2、查应急工作方案,看是否有应急指挥系【C】统。
1.有医院应急工作领导小组,负责医院应急管理。
3、查医院文件看是否有主管部门负责日常2.有医院应指挥系统,院长是医院应急管理的第一责任人。
应急管理工作。
4、查主管部门履职情3.有主管职能部门负责日常应急管理工作。
况。
4.主管职能部门负责日常应急管理工作。
5、查应急工作方案看是否明确各部门各科5.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
室负责人的具体职责6.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
与任务。
6、查总值班制度看是7.有应急队伍,人员构成合理,职责明确。
1.4.2.1否明确职责和流程。
7、查方案看有无应急8.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
建立健全医院应急管队伍及组成情况,看是否明确职责。
理组织和应急指挥系8、抽查相关人员履职要求。
统,负责医院应急管【B】符合“C”,并1、查有无协调机制,理工作。
1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制,有明确的协调部门是否有明确的协调和协调人。
部门和协调人。
2、查是否有信息报2.有信息报告和发布相关制度。
告及发布的相关制3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰,跨度合理,覆盖应急反应各个方度。
面,确保应急行动的协调和高效,能够得到后勤系统和医学装备部门的3、同C⑦支持。
1、查是否开展应急演【A】符合“B”,并练及总结分析,是否进行评价及持续改1.有应急演练或应急实践总结分析,对应急指挥系统的效能进行评价,进。
持续改进应急管理工作。
2、查是否建立发言人制度,是否得到批准2.有新闻发言人制度,根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。
与授权。
四、应急管理评价要点评审方法评审标准1.4.3医院有明确的应对主要突发事件策略,建立医院应急指挥系统,制定和完善各类应急预案,提高快速反应能力。
查看医院是否进行风【C】1.4.3.1险评估及分类排序,组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别,进行风险评估和分是否明确应对的重开展灾害易损性分析,点。
类排序,明确应对的重点。
查医院是否根据C作明确医院需要应对的【B】符合“C”,并出分析报告,是否提有灾害易损性分析报告,对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能出加强应急管理的主要突发事件及应对措施。
力进行系统分析,提出加强医院应急管理的措施。
查医院是否每年进策略。
【A】符合“B”,并行灾害易损性分析,对相应预案进行修定期进行灾害易损性分析,对应对的重点进行调整,对相应预案进行修订,并开展再培训工订,并开展再培训与教育。
作。
1、查医院是否制订各种专项预案,是否明确突发公共事件【C】的标准操作程序。
1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案,明确应对不同突发公2、查医院总体预案及部门预案,是否明共事件的标准操作程序。
确各部门、各级各类2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案,明确在应急状态人员责任及应急程序。
下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
1.4.3.23、查有无相应工作3.有节假日及夜间应急相关工作预案,配备充分的应急处理资源,包括预案,有无人员、应编制各类应急预案。
急物资、应急通讯工人员、应急物资、应急通讯工具等。
具等方面的具体落(★)实。
查是否编制应急预【B】符合“C”,并案手册,各部门及各编制医院应急预案手册,方便员工随时查阅,各部门各级各类人员知晓级各类人员是否知晓自身职责与流程。
本部门和本岗位相关职责与流程。
查总体预案和专项预【A】符合“B”,并案是否每二年修订一定期并及时修订总体预案和专项
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