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外科学各论笔记
第十九章颅内压增高与脑疝
概论ﻫ一、定义:
颅内压增高就是由于颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水与颅脑炎症等疾病使颅腔内容物体积增加,导致颅内压持续在2。
0kPa(200mmH2O)以上从而引起得相应得综合征ﻫ二.颅内压得形成与正常值
(一)内容物:
脑组织、脑脊液(10%)、血液(2%-11%)。
容积固定不变(1400—1500ml)
(二) 颅内压(ICP):
上述内容物使颅腔保持一定压力。
(三)正常值(侧卧位)ﻫ1。
成人0、7—2.0kPa(70-200mmH2O),坐位:
200-300mmH2O
2。
儿童0。
5—1.0kPa(50—100mmH2O)
三。
颅内压得调节与代偿
(一) 主要通过脑脊液量得增减调节
(二)ICP<70mmH2O:
分泌增加,吸收减少;ICP>70mmH2O:
分泌减少,吸收增多ﻫ(三) ICP增高时,部分脑脊液被挤入脊髓蛛网膜下腔
颅内压增高ﻫ四、 病因
(一) 脑组织体积增大(脑水肿)ﻫ
(二)脑脊液增多(脑积水)(正常值:
500ml)ﻫ(三)脑血流量增加
(四)颅内占位性病变:
颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿
(五) 先天畸形ﻫ五。
分期ﻫ
(一)代偿期:
时间长短取决于病变性质,部位与发展得速度
(二) 早期:
脑轻度缺氧,头痛呕吐,解除病因预后良好
(三)高峰期:
脑重度缺氧,“三主征”,自动调节丧失,脑干功能衰竭ﻫ(四) 衰竭期:
脑疝发生,脑无灌注,脑细胞活动停止ﻫ六。
临床表现ﻫ
(一) 头痛(最常见)ﻫ
(二)呕吐
(三) 视神经乳头水肿(最重要得客观体征)ﻫ(四)意识障碍及生命体征变化ﻫ(五)其她症状与体征(头晕、头皮静脉怒张)ﻫ七、诊断ﻫ
(一)详细询问病史与认真地进行神经系统检查(三主征)
(二)辅助检查CT、MRI、DSA、头颅X线、腰椎穿刺(有明显颅内压增高者不能进行,可引发脑疝)ﻫ八、治疗ﻫ
(一)一般处理:
监测病情发展,补液ﻫ
(二)病因治疗:
占位性病变考虑病变切除术;不能根治得可做大部分切除或减压术;脑积水者可行脑脊液分流术;急性脑疝应紧急抢救或手术ﻫ(三) 降低颅内压治疗
(四) 激素应用
(五)冬眠低温疗法或亚低温疗法
(六)脑脊液体外引流
(七)巴比妥治疗ﻫ(八)辅助过度换气ﻫ(九)抗生素治疗
(十)症状治疗:
忌用不啡、哌替啶,防止呼吸抑制ﻫ脑疝ﻫ一。
定义:
当颅内某分腔有占位性病变时,该分腔得压力大于临近分腔得压力,脑组织从高压区向低压区移位,导致脑组织、血管、及颅神经等重要结构受压与移位,有时被挤入硬脑膜间隙或孔道中,从而出现一系列严重临床症状与体征,称为脑疝
(一)小脑幕切迹疝 颞叶疝,为颞叶得海马回、钩回通过小脑幕切迹被推移至幕下
(二)枕骨大孔疝 小脑扁桃体疝,小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推挤向椎管内ﻫ二. 病理生理:
高压区得脑组织→相邻得孔隙低压区→压迫重要得结构/中枢→死亡
三。
临床表现
(一)小脑幕切迹疝
1. 颅内压增高得症状 剧烈头痛、喷射性呕吐、急性者视神经乳头水肿可有可无
2。
瞳孔改变最初患侧瞳孔变小,进展后患侧瞳孔散大,恶化后双侧散大
3. 运动障碍对侧肢体偏瘫
4。
意识改变嗜睡、昏迷
5.生命体征紊乱ﻫ
(二) 枕骨大孔疝ﻫ1。
剧烈头痛、呕吐,颈项强直,强迫头位ﻫ2。
生命体征变化较早,瞳孔变化(双侧)、意识障碍出现较晚ﻫ3. 由于位于延髓得呼吸中枢受损严重,病人早期可突发呼吸骤停而死亡ﻫ四。
治疗
(一)小脑幕切迹疝:
快速点滴20%甘露醇;枕骨大孔疝:
气管插管ﻫ
(二)快速静脉输注高渗降颅压药物,缓解病情
(三)确诊后迅速完成开颅术前准备,手术去除病因ﻫ(四)姑息性手术:
侧脑室体外引流术、脑脊液分流术、减压术
五、思考题ﻫ
(一)颅内压增高得常见病因?
ﻫ
(二)颅内压增高得治疗原则?
ﻫ(三)小脑幕切迹疝与枕骨大孔疝得主要变现、处理原则?
ﻫ第二十章颅脑损伤ﻫ概论ﻫ一.分类:
头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤
头皮损伤
一。
头皮血肿ﻫ二。
头皮裂伤
三。
头皮撕脱伤
颅骨损伤ﻫ一。
线形骨折ﻫ二。
凹陷性骨折
脑损伤
一.概述
(一)原发性脑损伤:
指暴力作用于头部时立即发生得脑损伤,主要有脑震荡、脑挫裂伤及原发性脑干损伤等ﻫ
(二)继发性脑损伤:
指受伤一定时间后出现得脑受损病变,主要有脑水肿与颅内血肿、ﻫ二。
脑震荡ﻫ
(一)机制:
可能与惯性力所致得弥散性脑损伤有关
(二)临床表现:
立即出现意识障碍,常为数秒至数分钟,清醒后不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内得情况(逆行性遗忘)
(三) 诊断
1、短暂得昏迷时间,不超过半个小时
2。
神经系统检查无阳性体征ﻫ3。
可有逆行性遗忘ﻫ4、头颅CT、MRI检查无异常ﻫ5、CSF检查正常
三. 脑挫裂伤ﻫ
(一) 指主要发生于大脑皮层得损伤,可为单发、亦可多发,好发于额极、颞极及其底面ﻫ
(二) 脑挫伤指脑组织遭受破坏较轻,软脑膜尚完整者;脑裂伤指软脑膜、血管与脑组织同时有破裂、伴有外伤性蛛网膜下腔出血
(三) 病理:
继发性改变脑水肿与血肿形成意义更大,前者常属于血管源性水肿,可于伤后早期发生,3-7天内发展到高峰,期间易发生颅内压增高或脑疝ﻫ(四)临床表现ﻫ1、意识障碍 受伤时立即出现ﻫ2、局灶症状与体征立即出现与伤灶相应得神经功能障碍或体征
3、头痛与恶心呕吐可能与颅内压增高、植物神经功能紊乱有关
4、颅内压增高与脑疝
5、CT散在、片状高密度出血灶影ﻫ(五)诊断ﻫ1、临床表现
2.头颅CT、MRIﻫ3、 腰穿:
压力、CSF细胞数ﻫ颅内血肿ﻫ一、分类:
硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿
二。
硬膜外血肿
(一)机制:
颅骨损伤。
出血来源:
硬膜上A、最常见为脑膜中A得分支;静脉窦;颅骨板障血管ﻫ
(二) 临床表现与诊断ﻫ1. 外伤史X线发现骨折线跨过脑膜中A沟,或跨过横窦ﻫ2. 意识障碍昏迷→清醒(中间意识好转期)→再昏迷ﻫ3、 瞳孔改变 患侧缩小→患侧进行性扩大ﻫ4。
锥体束征
5、 生命体征进行性血压增高、心率减慢、体温升高ﻫ6.CT
三、硬膜下血肿ﻫ
(一)急性硬膜下血肿ﻫ1、临床表现:
损伤重,意识障碍进行性加深,无中间清醒期或意识好转期表现。
CT:
颅骨内板与脑表面之间出现高密度、等密度或混合密度得新月形或半月形影
(二)慢性硬膜下血肿
1.临床表现:
慢性颅内压增高症状、血肿压迫所致得局灶症状与体征、脑萎缩、脑供血不全症状
(三) 脑内血肿
四、 脑挫裂伤与颅内血肿得区别ﻫ
(一)意识障碍:
有中间清醒期绝大部分为颅内血肿,意识障碍加深首先考虑颅内血肿
(二)局灶症:
进行性偏瘫、失语多为颅内血肿,脑挫裂伤局灶症往往当时出现
(三)头颅急诊CT
开放性脑损伤
一、 非火器所致开放性脑损伤ﻫ脑损伤得处理
一、病情观察
(一)意识:
Glasgow昏迷评分法ﻫ
(二)瞳孔:
小脑幕切迹疝进行性扩大ﻫ(三)神经系体征:
当时出现为颅内血肿;伤后逐渐出现考虑小脑幕切迹疝
(四)生命体征:
早期呼吸、循环改变为脑干受损
二.特殊监测:
CT、颅内压ﻫ第二十二章颅内与椎管内肿瘤
颅内肿瘤ﻫ一.临床表现:
颅内压增高与局灶性症状与体征
(一) 颅内压增高三主征:
头痛、呕吐、视神经乳头水肿
1.头痛随病情进展而逐渐加剧ﻫ2、呕吐喷射性,伴恶心
3.视神经乳头水肿重要得客观体征ﻫ4。
视力减退、黑朦、复视、头晕等ﻫ
(二)局灶性症状与体征
1。
刺激症状精神症状、癫痫发作、幻觉
2.压迫症状 神经萎缩、内分泌功能紊乱
3、破坏症状 感觉障碍、运动障碍、神经损害
4。
鞍区损害可出现Cushing综合征ﻫ二、诊断:
病史、神经系统检查、CT、MRIﻫ三. 术前评价
四、治疗ﻫ
(一)降低颅内压:
脱水治疗、脑脊液体外引流、激素ﻫ
(二)手术治疗:
治疗颅内肿瘤最直接、最有效得方法
(三)放疗:
60钴、X—刀、γ刀ﻫ(四)化疗:
BCNU、CCNU、Me-CCNU、替莫唑胺等ﻫ五、思考题ﻫ
(一) 常见得颅内肿瘤有哪几种?
(二)颅内肿瘤得主要临床表现?
ﻫ(三) 颅内肿瘤得治疗方法有哪些?
ﻫ第二十四章 颈部疾病
单纯性甲状腺肿(地方性甲状腺肿)
一.病因:
摄碘不足。
由于摄碘不足,甲状腺代偿性肿大。
初期形成弥漫性甲状腺肿,后期形成结节型甲状腺肿。
有些青春发育期、妊娠期或绝经期得妇女会发生生理性甲状腺肿。
二。
临床表现:
女性多见,甲状腺功能与基础代谢率除结节型甲状腺肿可继发甲亢外,大多正常。
ﻫ三、治疗
(一) 生理性:
多食海带、紫菜等ﻫ
(二)20岁以下得弥漫性甲状腺肿:
给予小量甲状腺素,抑制垂体前叶TSH分泌ﻫ(三)甲状腺大部分切除:
气管、食管、喉返N受压;胸骨后甲状腺肿;巨大甲状腺影响工作生活;继发甲亢;疑有恶变ﻫ甲状腺功能亢进ﻫ一.临床表现:
甲状腺肿大、性情急躁、容易激动、失眠、手颤、怕热、多汗、皮肤潮湿、食欲亢进但消瘦、体重减轻、心悸、脉快有力(>100/min)、脉压增大(收缩压)、内分泌紊乱ﻫ二、 特殊检查ﻫ
(一)基础代谢率=(脉率+脉压)—111(mmHg)。
完全安静、空腹。
正常:
±10%;+20%~30%轻度;+30%~60%中度;+60%以上重度
(二) 摄碘131率
(三) T3、T4
三。
手术指征:
继发性甲亢或高功能腺瘤;中度以上;腺体较大,压迫,或胸骨后;抗甲状腺药物治疗复发。
四、术前准备ﻫ
(一)一般准备:
心率过快口服利血平0、25mg或普萘洛尔(心得安)10mg,每日3次ﻫ
(二)术前检查:
颈部摄片
(三)药物准备:
术前降低基础代谢率
1。
法1先用硫脲类,症状控制后改服2周碘剂再进行手术
2。
法2开始即用碘剂,2~3周后(病人情绪稳定、睡眠良好、体重增加、脉率〈90/min、基础代谢率<+20%)可行手术
3.上述无效:
普萘洛尔每6h口服给药1次,每次20~60mg,一般4~7日脉率正常后手术ﻫ(四)手术及术后注意事项ﻫ1、麻醉:
颈从麻醉ﻫ2、手术应轻柔、细致、认真止血、注意保护甲状旁腺与喉返神经,通常切除80%~90%
3. 术后观察与护理ﻫ(五)并发症ﻫ1、呼吸困难与窒息:
进行性呼吸困难、烦躁、窒息、多为切口内出血。
立即行床边抢救,切开除去血肿。
无改善则行气管插管。
ﻫ2、 喉返神经损伤
3、喉上神经损伤
4. 手足抽搐:
误伤甲状旁腺ﻫ5、 甲状腺危象:
高热>39°C,脉快>120/min,合并神经、循环、消化系统功能紊乱。
治疗包括:
肾上腺素能阻滞剂、碘剂、氢化可得松等。
ﻫ甲状腺癌ﻫ一。
临床表现ﻫ
(一) 甲状腺肿块ﻫ
(二) 颈部淋巴结肿大
(三) 压迫喉返N、气管、食管、交感N出现相应症状
(四)远处转移
(五)髓样癌得内分泌表现
二、治疗
(一)手术治疗ﻫ
(二)内分泌治疗ﻫ(三)放射性核素治疗
甲状腺结节得诊断与处理原则
一。
诊断ﻫ
(一)病史:
短期内突发增大,可能就是腺瘤囊性变出血;过去存在结节近期突然增大,可能就是癌肿。
ﻫ
(二)体格检查:
为明显得孤立结节。
大多数为单一结节、ﻫ(三)血清学检查
(四)核素扫描
(五) B超检查
(六)针吸涂片细胞学检查:
应用广泛,应多方向穿刺至少6次
二。
治疗ﻫ
(一) ﻫ
(二)
第二十五章乳房疾病
乳房检查
一。
病人端坐,两侧乳房充分暴露
二。
视诊:
观察两侧乳房形状、大小就是否对称,乳房皮肤有无发红、桔皮样病变、两侧乳头就是否在同一水平。
乳头、乳晕有无糜烂
三.扪诊:
采用手指掌面而不就是指尖作扪诊,不要用手指捏乳房组织。
发现肿块后,应注意检查肿块大小、硬度、表面就是否光滑、边界就是否清楚以及活动度。
轻挤乳头观察就是否有溢液。
检查腋窝淋巴结
四。
特殊检查ﻫ
(一)X线钼靶ﻫ
(二)B超、彩超ﻫ(三)活组织病理检查:
细针穿刺细胞学检查、快速病理检查、乳头溢液涂片细胞学检查ﻫ急性乳腺炎ﻫ一、病因:
乳汁淤积、细菌入侵ﻫ二。
临床表现:
哺乳期妇女多见,乳房疼痛、局部红肿痛热,搏动性疼痛,脓肿破溃,同侧腋窝淋巴结肿大、压痛,白细胞计数明显增高。
脓肿可呈单房或多房性、可向外溃破,深部还可形成乳房后脓肿ﻫ三、 治疗ﻫ
(一)呈蜂窝织炎表现而未形成脓肿前:
停止哺乳,应用抗生素,局部处理(吸奶器、局部热敷、抗生素局部封闭)
(二)脓肿形成后:
放射状切开,乳晕下脓肿应沿乳晕边缘作弧形切口,切开后以手指轻轻分离脓肿得多房间隔,以利引流
四。
预防:
关键在于避免乳汁淤积,防止乳头损伤,保持清洁。
如有乳头内陷,可经常挤捏、提位矫正。
每次哺乳应将乳汁吸空,如有淤积可按摩或用吸乳器排尽
乳腺囊性增生病
一。
临床表现:
乳房胀痛与肿块,疼痛与月经周期有关,往往月经前疼痛严重,月经后消失或减轻。
肿块呈颗粒状、结节状或片状,增厚区与周围分界不明显。
少数有溢液
二。
治疗:
对症治疗,逍遥散
乳房纤维腺瘤ﻫ一。
临床表现:
好发年龄20~25岁,其次为15~20岁与25~30岁、好发于外上象限,单发多见。
除肿块外少有其她症状ﻫ乳腺癌ﻫ一.临床表现ﻫ
(一) 患侧乳房出现无痛、单发得小肿块ﻫ
(二)肿块质硬、表面不光滑,与周围组织分界不很清楚,在乳房内不易被推动
(三)可局部隆起,累及Cooper韧带可出现酒窝征
(四)乳头扁平、回缩、凹陷
(五)淋巴回流障碍出现真皮水肿,呈“桔皮样"改变
(六)皮肤可破溃形成溃疡,常有恶臭,易出血ﻫ(七)转移最初见于腋窝淋巴结ﻫ二.转移途径
(一) 局部扩展
(二) 淋巴转移
1.胸大肌外侧缘淋巴管→同侧腋窝淋巴结→锁骨下/上淋巴结→胸导管/右淋巴导管→血
2、 内侧淋巴管→胸骨旁淋巴结→锁骨上淋巴结→血
(三) 血道转移:
早期转移:
肺、骨、肝
三。
诊断ﻫ
(一)病史ﻫ
(二)体检
(三)辅助检查:
B超、钼靶、CT、MRI
(四)病理检查ﻫ四、 治疗
(一)手术:
乳腺癌自发病开始即就是全身性疾病,应缩小范围,加强术后辅助治疗
1、乳腺癌根治术:
包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结得整块切除ﻫ2.乳腺癌扩大根治术:
同时切除胸廓内A、V及胸骨旁淋巴结ﻫ3.乳腺癌改良根治术(适用于Ⅰ、Ⅱ期)
1)保留胸大肌,切除胸小肌
2) 保留胸大、小肌
4。
全乳房切除术:
切除整个乳腺,包括腋尾部及胸大肌筋膜。
适宜于原位癌、微小癌及不宜作根治术者ﻫ5.保留乳房得乳腺癌切除术:
完整切除肿块及腋窝淋巴结清扫ﻫ6。
前哨淋巴结活检:
预测就是否有转移ﻫ
(二)化疗
1。
CMF方案:
环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶
2。
CAF方案:
环磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶
3、 其她:
(希罗达:
肿瘤内部转化为5-氟尿嘧啶)
(三)内分泌治疗
1、 癌肿细胞中ER(雌激素受体)、孕激素受体(PgR)ﻫ2.ER、PgR阳性、绝经后可用三苯氧胺(每天20mg,至少3年一般5年)ﻫ(四)放疗ﻫ(五)生物治疗
第二十六章胸部损伤
概论ﻫ一、分类ﻫ
(一)损伤暴力性质:
钝性伤、穿透伤ﻫ
(二)就是否造成胸膜腔与外界沟通:
开放性胸部损伤、闭合性胸部损伤
二。
急救处理原则
(一)院前急救处理:
1、维持呼吸道通畅,给氧ﻫ2、 控制外出血,补充血容量
3、 镇痛,固定长骨骨折,保持胸廓完整性,保护脊柱ﻫ4。
威胁生命得严重胸外伤要在现场施行特殊急救处理ﻫ5、张力性气胸要进行闭式胸腔引流
(二) 院内急诊处理:
开胸探查
1.胸膜腔内进行性出血ﻫ2.心脏大血管损伤
3.严重肺裂伤或气管、支气管损伤
4。
食管破裂ﻫ5。
胸肌损伤ﻫ6。
胸壁大块缺损ﻫ7.胸内存留较大得异物ﻫ肋骨骨折ﻫ一。
病理生理ﻫ
(一)单根肋骨骨折:
就是否导致血气胸
(二) 多根多处肋骨骨折:
连枷胸。
多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化,出现反常呼吸运动,即呼吸时软化区胸壁内陷,呼气时外凸ﻫ二.临床表现:
局部疼痛,深呼吸、咳嗽时加剧,呼吸道分泌物增多,挤压胸部疼痛加重,甚至产生骨擦音。
可产生血胸、气胸等后果、连枷胸可使伤侧肺受到压迫,造成呼吸时纵隔扑动,导致缺氧
三、诊断:
外伤史、阳性体征、辅助检查ﻫ四、治疗:
原则就是镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓与防止并发症
(一)闭合性单处肋骨骨折:
多能自行愈合,可采用多带条胸布或弹性胸带固定胸廓ﻫ
(二)闭合性多根多处肋骨骨折:
放置牵引支架固定连枷胸。
严重者作气管插管或气管切开,以利于抽吸痰液、给氧与辅助呼吸ﻫ(三)开放性肋骨骨折:
彻底清创,用不锈钢丝固定断端。
胸膜穿破尚需做胸膜腔引流术、术后应用抗生素ﻫ气胸
一。
病因:
肺组织、气管、支气管或食管破裂,空气逸入胸膜腔;胸壁伤口穿破胸膜ﻫ二.分类:
闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸ﻫ三。
闭合性气胸
(一) 治疗:
少量气胸自行吸收,中、大量气胸行胸腔穿刺,闭式引流,应用抗生素ﻫ四. 开放性气胸ﻫ
(一) 临床表现:
气促、呼吸困难、紫绀、休克,呼吸时可闻及气体进出胸膜得吸吮样声音ﻫ
(二) 急救:
将开放性气胸变为闭合性气胸
(三)水封瓶(闭式胸腔引流)ﻫ1.适应证:
中、大量气胸;胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者;需使用机械通气或人工通气得气胸或血气胸者;拔出胸腔引流管后气胸或血胸复发者;剖胸手术
2、 使用ﻫ1)插入胸腔内3~5cm,引流管20~30cmﻫ2) 观察水面波动,引流液体每小时超200ml,要做开胸探查ﻫ五.张力性气胸
(一)张力性气胸:
为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣,气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多,导致胸膜腔压力高于大气压
(二)临床表现:
严重呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀、气管明显移向健侧,颈静脉怒张,多有皮下气肿。
伤侧鼓音,呼吸音消失
(三)急救:
迅速用粗针头穿刺胸膜腔减压,并外接活瓣装置ﻫ血胸ﻫ一、胸膜腔积血称血胸,与气胸同时存在称血气胸、持续大量出血所致胸膜腔积血称进行性血胸
二.临床表现:
与出血量、速度与个人体质有关ﻫ
(一) 进行性血胸ﻫ1、 持续脉搏加快,血压降低,补充血容量后血压仍不稳定ﻫ2、闭式胸腔引流量每小时超过200ml,持续3hﻫ3.血红蛋白量、RBC计数与HCT(红细胞压积)进行性降低,引流液与周围血相近且迅速凝固ﻫ
(二)感染性血胸:
畏寒、高热;胸腔积血1ml加入5ml蒸馏水,混浊或絮状物则感染;WBC计数达100:
1
(三) 治疗
1。
胸腔穿刺或闭式胸腔引流,排出积血,改善呼吸,抗生素预防感染ﻫ2。
进行性血胸:
开胸探查ﻫ3、凝固性血胸:
尽早手术,清除血块ﻫ第二十九章肺部疾病ﻫ肺癌
一。
大多起源于支气管粘膜上皮,也称支气管肺癌。
ﻫ二.病因:
不完全明确。
长期大量吸烟、接触石棉、金属等、基因
三、 病理ﻫ
(一)肺段支气管以上:
中心型肺癌;肺段支气管以下:
周围型肺癌
(二) 分类ﻫ1。
鳞癌(50%):
>50y,男性,中心型,生长速度慢,病程较长,对放疗与化疗敏感,常经淋巴转移ﻫ2。
小细胞癌(燕麦细胞癌):
年轻(与吸烟有关)男性,预后最差
3、腺癌:
年龄较小,女性多见,早期血行转移
4.大细胞癌
(三)转移ﻫ1.直接扩散:
沿支气管壁向支气管腔内生长、直接扩散至邻近肺组织、癌性空洞ﻫ2. 淋巴转移:
最常见
3。
血行转移(晚期):
肝、骨、脑、肾上腺
四.临床表现
(一)咳嗽最常见,刺激性咳嗽、大多有阵发性干咳,仅有少量白色泡沫痰ﻫ
(二)咯血痰中带血ﻫ(三)胸痛 轻度钝痛ﻫ(四) 胸闷、气急ﻫ(五)发热ﻫ(六)喘鸣ﻫ(七)消瘦及恶病质ﻫ(八)晚期因侵犯周围或转移出现膈肌麻痹、声嘶、上腔V阻塞征,胸痛、胸腔积液,甚至Horner综合征
五、 诊断:
早期诊断具有重要意义,定期进行X线胸片检查。
包括X线(胸部透视、胸部平片、CT)、痰细胞学检查、支气管镜检查、转移灶或组织检查ﻫ六、 治疗:
手术为主得综合疗法ﻫ
(一)手术治疗:
目得就是尽可能彻底切除肺部原发病灶与局部及纵隔淋巴结,并尽可能保留健康肺组织
(二)手术禁忌证:
远处转移;心肝肺肾功能不全;广泛肺门、纵隔淋巴结转移;切除困难;胸外淋巴结转移ﻫ(三) 放疗
(四) 化疗ﻫ第三十章食管疾病
食管癌ﻫ一. 常见得消化道癌肿,每年30万人死于食管癌ﻫ二、病因
(一)化学病因:
亚硝胺ﻫ
(二) 生物性病因:
真菌
(三) 缺乏某些微量元素、维生素
(四)烟、酒、热食热饮
(五) 遗传
三。
病理:
胸中段较多见,下段次之,上段最少
四。
临床表现
(一)早期不明显,食物梗咽感、胸骨后烧灼样、异物感等ﻫ
(二)中晚期典型症状:
进行性咽下困难,呕吐,胸背疼痛(晚期),声音嘶哑ﻫ五。
诊断
(一)X线:
食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象;小得充盈缺损;局限性管壁僵硬、蠕动中断;小龛影
六.治疗:
综合治疗
(一) 手术治疗:
首选,食管癌根治术(胃、空肠、结肠代食管);姑息性手术(转流术、胃造瘘术、腔内置管术)ﻫ第三十二章心脏疾病ﻫ动脉导管未闭ﻫ一。
病理生理ﻫ
(一)动脉导管未闭→左向右分流→左心室肥大→右心室肥大→肺动脉高压
(二)晚期:
艾森曼格综合征(右向左分流,差异性紫绀)
(三) 临床表现
1。
胸骨左缘第2肋间粗糙得连续性机器样杂音ﻫ2、心尖部舒张中期隆隆样杂音
3。
周围血管征
4。
喂养困难、发育不良ﻫ5、差异性紫绀:
下半身发绀与杵状指ﻫ6。
心电图
7、 X线:
心影增大,左心缘向左下延长;主动脉结突出,呈漏斗状;肺动脉圆锥平直或隆出,肺血管影增粗。
ﻫ(四)治疗ﻫ1.手术适应证ﻫ1) 最适年龄:
3~7岁
2) 反复肺炎、喂养困难、心衰者ﻫ3)合并肺动脉高压者但仍左向右分流ﻫ4)合并细菌性心内膜炎者应在感染控制后2月施行
2、 手术方法
1)结扎或钳闭术ﻫ2)切断缝合术
3)内口缝合法
4)导管封堵术
肺动脉口狭窄ﻫ一。
定义:
右心室与肺动脉之间存在得先天性狭窄畸形。
ﻫ二。
手术适应证ﻫ
(一) 中度以上狭窄、有明显临床症状,心电图显示右心室肥大ﻫ
(二) 右心室与肺动脉之间压力阶差>50mmHgﻫ房间隔缺损ﻫ一. 定义:
心房间隔先天性发育不全所致得左右心房间异常交通。
ﻫ二、分型:
原发孔缺损、继发孔缺损ﻫ三。
病理生理ﻫ
(一) 左心房血液经房间隔缺损向右心房分流→右心房、右心室与肺动脉扩张→肺动脉压力↑、肺小V痉挛→梗阻性肺A高压
(二)右心房压力高于左心房→右向左分流→艾森曼格综合征
四.临床表现ﻫ
(一)青年期出现劳力性气促、心悸、乏力等症
(二)胸骨左缘第2~3肋间闻及Ⅱ~Ⅲ级吹风样收缩期杂音,肺动脉瓣第二音亢进、固定分裂,分流量大者可听到柔与舒张期杂音
(三)伴二尖瓣裂缺者、在心尖部能闻及Ⅱ~Ⅲ级收缩期杂音
(四) 心电图ﻫ(五) X线:
右心增大、肺动脉段突出,主动脉结小,梨形心。
肺门舞蹈征。
原发孔缺损可见左心室扩大、肺门血管影增粗。
(六)超声心动图ﻫ五、诊断:
体征与超声心动图检查,结合心电图与X线ﻫ六、治疗
(一) 手术适应证
1.适宜手术年龄:
3~5岁ﻫ2。
合并肺动脉高压者尽早手术
3、50岁以上、心房纤颤与内科治疗能控制得心衰不就是禁忌证ﻫ4。
艾森曼格综合征就是禁忌证ﻫ
(二)手术方法
1、补片修补、原发孔型需心脏停跳下先修补二尖瓣裂缺,再补片修补房间隔缺损。
2、导管伞修补ﻫ3、并发症:
气栓栓塞与完全性房室传导阻滞ﻫ室间隔缺损ﻫ一.定义:
胎儿期室间隔发育不全所致得心室间异常交通,引起血液自左向右分流,导致血液动力学异常。
二。
分型:
膜部缺损、漏斗部缺损、肌部缺损
三。
病理生理
(一)收缩期左向右分流、流量大→左心室容量负荷加重,左心房、左心室扩大→肺A高压→右心室肥大→梗阻性肺A高
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