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甲减和妊娠
妊娠临床(或亚临床)甲减和妊娠低甲状腺素血症的定义
因临床广泛应用超敏感促甲状腺激素(TSH)检查,且妊娠期胎盘分泌的人绒毛膜促性腺激素(hCG)有类TSH作用,故ATA重新界定了妊娠期TSH正常值:
妊娠早期TSH正常上限为2.5mIU/L,妊娠中期和妊娠晚期为3.0mIU/L。
若妊娠女性TSH超过相应妊娠期正常值上限,应考虑为甲减。
当妊娠女性TSH≥10mIU/L时,不论游离甲状腺素(FT4)是否正常,都应考虑为临床甲减。
妊娠亚临床甲减指TSH在2.5~10mIU/L范围内且FT4正常。
妊娠低甲状腺素血症指孕妇TSH正常,但FT4低于参考范围的第5(极低甲状腺素血症)或第10百分位数值(低甲状腺素血症)。
妊娠甲减的危害
临床甲减可增加妊娠并发症风险,并可能增加胎儿发育过程中发生神经认知缺陷的风险。
关于妊娠女性亚临床甲减对胎儿神经认知发育的影响,ATA认为其在生物学上可信,但临床证据不充分。
关于妊娠低甲状腺素血症对胎儿的负面影响,也存在争议。
妊娠甲减的治疗
推荐口服左旋甲状腺素(LT4)治疗,目标是妊娠早、中和晚期TSH范围分别为0.1~2.5mIU/L、0.2~3.0mIU/L和0.3~3.0mIU/L。
本人注:
妊娠早期的TSH下限应该是:
0.001mIU/L
甲减妊娠女性的监测
妊娠期机体对LT4的需求不同。
50%~80%甲减妊娠女性的孕期LT4用量须增加20%~300%才能满足机体需要。
从妊娠4~6周起,对外源性LT4的需求开始不断增加,直至妊娠16~20周;
妊娠20周后到分娩前LT4需要量无显著变化;
产后,LT4需要量又恢复到产前水平。
故使用LT4的妊娠女性,在妊娠16~20周前,每4周检查1次TSH和FT4;
产后6周须测定TSH一次。
LT4治疗者若准备妊娠,应将TSH
维持在什么水平
因妊娠后胎盘分泌的hCG可刺激甲状腺产生更多甲状腺激素,故妊娠女性的TSH显著降低。
为避免妊娠早期TSH升高,LT4治疗的甲减女性在准备妊娠前,须维持TSH<
2.5mIU/L。
若甲状腺功能正常但甲状腺抗体阳性者准备妊娠,可否用LT4
此类患者受孕率低、妊娠后流产率高、辅助生育成功率低且妊娠后TSH易升高。
目前尚缺乏LT4对单纯甲状腺抗体阳性妊娠女性影响的研究,推荐其妊娠后每4~6周检测甲状腺功能1次,若TSH超过妊娠期正常值上限,则须用LT4治疗。
甲亢和妊娠
正常妇女妊娠早期(5~12周)的TSH可以降到0.001mIU/L,如果是双胎妊娠,到孕18时TSH水平仍然可以小于0.01mIU/ml!
绝对不能把此人群当作甲亢来治疗!
!
病因
毒性弥漫性甲状腺肿(Graves病)是妊娠自身免疫性甲亢最主要的病因;
妊娠甲亢常见的病因是hCG相关性暂时性甲亢,其发病率较Graves病高。
前者主要因促甲状腺激素受体抗体(TRAb)的刺激作用,后者主要与hCG升高相关。
若妊娠女性TSH低下伴FT4升高,则可诊断为甲亢。
妊娠期甲亢须鉴别诊断的主要是Graves病和hCG相关性甲亢。
若有Graves病病史、体检有该病体征(甲状腺肿、甲状腺相关性眼病和胫前黏液性水肿)或TRAb为阳性,即可诊断Graves病。
hCG相关性甲亢一般发生在孕早期,伴呕心与呕吐,但甲状腺肿及高代谢症状不明显,hCG显著升高,无甲状腺自身免疫性疾病的特征;
妊娠14~18周时,随着hCG的下降,甲状腺功能逐渐恢复正常。
危害
甲亢控制不佳易导致流产、妊娠期高血压疾病、早产、低体重新生儿、胎儿宫内生长发育迟缓、死胎、甲亢危象和充血性心衰。
治疗
用药抗甲状腺药物(ATD)是妊娠甲亢的主要治疗方法。
硫脲类药物最令人担忧的副作用是致畸,多发于使用甲巯咪唑(MMI)时;
而丙硫氧嘧啶(PTU)可产生暴发性肝毒性。
故ATA建议治疗妊娠甲亢时:
①须向患者告知药物对胎儿的副作用;
②妊娠早期选用PTU;
③妊娠中期和晚期换用MMI。
妊娠期甲亢不推荐ATD联合LT4治疗,除非治疗罕见的胎儿甲亢。
对于有哺乳需要的Graves病患者,服用中等剂量的ATD较安全(PTU<
300mg/d,MMI<
20~30mg/d),因PTU严重的肝毒性,常作为甲亢哺乳患者的二线药物。
ATD药物应于哺乳后立即分次服用。
药物剂量他巴唑5~15mg/d或卡比马唑10~15mg/d或PTU(丙硫)50~300mg/d,均分次服用。
外科治疗妊娠甲亢很少手术治疗,若需要,理想的手术时间是妊娠中期(妊娠5~7个月)。
按照国家规定实行审批制的建设项目,建设单位应当在报送可行性研究报告前报批环境影响评价文件。
按照国家规定实行核准制的建设项目,建设单位应当在提交项目申请报告前报批环境影响评价文件。
按照国家规定实行备案制的建设项目,建设单位应当在办理备案手续后和开工前报批环境影响评价文件。
如何发现胎儿甲亢
胎儿甲亢可通过超声发现,如胎心过速(胎心率>
170次/分,持续>
10分钟)、宫内生长发育迟缓、胎儿甲状腺肿、骨骺愈合过早、充血性心衰体征和胎儿水肿。
分类具体内容应编写的环境影响评价文件未控制的或TRAb水平高的甲亢妊娠女性(超过正常值上限3倍以上),须行胎儿超声检查,监测胎心率、羊水量和胎儿甲状腺肿。
直接市场评估法又称常规市场法、物理影响的市场评价法。
它是根据生产率的变动情况来评估环境质量变动所带来影响的方法。
脐带穿刺取血在临床极少应用,仅适用于母亲在口服ATD治疗的甲状腺肿胎儿,或须确定是甲亢还是甲减的胎儿。
环境影响评价,是指对规划和建设项目实施后可能造成的环境影响进行分析、预测和评估,提出预防或者减轻不良环境影响的对策和措施,进行跟踪监测的方法和制度。
专项规划工业、农业、畜牧业、林业、能源、水利、交通、城市建设、旅游、自然资源开发有关的专项规划。
环境影响报告书
“甲减”的诱发因素
2.规划环境影响报告书的审查内容目前,医学界还未找出甲减的明确病因,但以下几种为其诱发因素。
一、安全评价A小时候受感冒病毒感染、损伤了甲状腺,有些会在长大后演变为甲减。
B本人患有甲状腺结节、桥本氏病,时间长了有可能造成甲减发生。
(五)规划环境影响评价的跟踪评价C产后甲状腺炎反复出现,未及时、有效治疗,导致甲减。
D临床治疗引起的甲减:
颈部放射治疗,损伤了甲状腺,可能会在治疗后一定时间内引起甲减。
E有录甲状腺疾病家族史。
甲状腺疾病虽不是遗传病,但一定遗传倾向。
如果家族中有人患有甲状腺疾病,或者携带甲状腺疾病的基因,其后代患甲状腺疾病的几率明显高于普通人群。
当孕妈妈遭遇甲减
妊娠甲状腺功能减退包括临床甲减和亚临床甲减。
另外,环境影响评价三个层次的意义,环境影响评价的资质管理、分类管理,建设项目环境影响评价的内容,规划环境影响评价文件的内容,环境价值的衡量还可能是将来考试的重点。
我国妊娠甲状腺功能减退症的患病率升高,大约每10名孕妇中可能有一位患妊娠“甲减”,但其诊断率和治疗率普高偏低。
“甲减”特别是亚临床“甲减”诊断率低,主要因为轻度“甲减”没有或仅有轻微症状,因身体甲状腺素的缺乏,患者出现活动力下降,引起怕冷、抽筋、容易疲倦、体重增加、指甲变脆等症状,其中疲倦、抽筋、体重增加等症状,很容易和妊娠反应相混淆,不易被诊断,耽误了治疗。
甲状腺被喻为“身体的发动机”,其职责是制造甲状腺素。
甲状腺素随血液被运送到身体各个组织,帮助组织和器官中每个细胞准确发挥作用,如维持体温,保证肌肉和脑、心脏等器官各尽其职。
现代人普遍注重优生优育,但女性甲状腺功能及其激素水平如何却常常被忽视,而甲状腺功能减退对孕妇和胎儿都有风险。
对于育龄妇女而言,最主要在于会影响其生育功能:
有一部分患者会因此而发生不孕不育;
即便成功受孕,在妊娠期“甲减”也会不时来添乱。
甲状腺素在婴儿时期,主要促进骨骼、脑和生殖器官的生长发育。
12周内的胎儿所需的甲状腺素完全来自母体,之后胎儿虽开始自己合成甲状腺素,但仍依赖母体来保证激素水平充足。
二、建设项目环境影响评价
当孕妇出现甲状腺素分泌不足、低下时,对胎儿神经系统的正常发育、生长和智力发育都有负面影响,性器官也不能发育成熟,可引起呆小症等,甚至造成严重智力障碍。
另外,与健康人群相比,“甲减”孕妇的胎儿流产、早产、胎死宫内,以及妊娠高血压、糖尿病的发生危险均明显升高。
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