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呼吸系统评估
呼吸系统的评估
※<解剖生理概要>
第七节呼吸系统的评估
[解剖生理概要]
呼吸系统是通气与换气的器官,其结构精细复杂,可分为鼻、咽、喉、气管、支气管和肺脏,以及循环淋巴和神经等系统。
胸膜、胸膜腔、纵隔、胸廓和呼吸肌等均为保证呼吸运动的必要装置。
呼吸系统检查是全身检查的重要部分。
1.胸部的体表标志
胸部检查的目的是评估胸内脏器的生理、病理状态。
胸部的体表标志可以协肋检查看确定内部结构的正确位置和发生病变的部位及范围,便于正确描述与记载。
胸部体表标志包括骨性标志、人为划线与分区。
熟知胸部的自然标志和人为标志具有十分重要的意义。
(1)骨骼标志
1)胸部骨骼主要包括12个胸椎、12对肋骨以及腕骨、前胸壁有胸骨、肋
骨、锁骨(图4—7—1)。
胸骨:
呈扁平状,居胸廓前方的正中位,自上而下分为胸骨柄、胸骨体和胸骨剑突3部分。
①胸骨炳(Manubriumsterni):
为胸骨上端呈方形的骨块,其上部两侧与左击锁骨端相连接,形成胸锁关节。
②胸骨角(Sternalangle):
胸骨柄与胸骨体有纤维软骨连接成微隆起的胸骨角,又称Louis角,可以看得到,也可以摸出。
其两侧分别与左、右第2肋软骨相连接,成为前胸壁时数肋骨的重要标志。
胸骨角部位又相当于左、右主支气管分叉处,主动脉弓水平、心房上缘、上下纵隔交界部,与背部第4、5胸椎相对应。
胸骨体除与第2—7肋软骨形成关节外,再向下与剑突结成—体。
③胸骨剑突(xiphoidprocess):
为胸骨体下端突出部分,呈三角形,底部与胸骨体相连接。
胸骨下角(intercostalsspace):
为前胸下缘由第7—10肋软骨依次相依附而形成肋弓,两侧肋弓与胸骨下端相交之夹角为肋骨下角,又称腹上角。
正常70—1100,因体型不同而有差异.瘦长型较锐,矮胖型者较钝,深吸气时可增宽。
其后为肝脏左叶、胃及胰腺的所在区域。
助间隙(intercostalspace):
为两肋骨之间的间隙,第1—2肋骨之间隙称第1肋间隙,策2—3肋名之间隙称第2肋间隙,依次类推。
第1前肋骨被锁骨遮盖,常不能触及。
胸骨上窝(suprasternalfossae):
为胸骨上方的凹陷部,正常气管位于其后。
锁骨上窝(supraclaricularfossae):
为锁骨上方的凹陷部,相当于肺尖部位。
锁音下窝(infarclaricularfossae):
为锁骨下方的凹陷部,下界为第3肋骨下缘。
2)后胸壁的骨骼有胸椎、肋骨、肩胛骨。
脊柱棘突(spinousprocess):
是背部正中线的标志。
第7颈椎棘突是颈胸交界部的骨性标志,低头时较易见到和触到。
其下成为计数胸椎的起点(图4—7—2)。
肋骨(limb):
12对肋骨在背部均与相应胸椎相连,肋骨由后上方向前下方倾斜.其倾斜度上方略小,下方稍大。
第1~7对肋骨以软骨直接与胸骨连接,第8~l0对肋骨则分别依附在前—对肋骨的软骨上.间接地与胸骨衔接,构成胸廓的骨性支架。
第11、12对肋骨的前端游离于腹壁的肌组织内,呈悬浮状态,称浮肋。
肩胛骨(scapula):
为后胸壁上部活动较大的骨性标志,于两上肢自然下垂时占第2~7后肋范围。
肩胛骨最下段称肩胛下角,相当于第7或第8后肋水平。
肋脊角(costospinalangle):
由第12肋骨与脊柱构成的夹角称肋脊角,其前方为肾脏、上输尿管所在区域。
(2)胸部人工划线与分区(图4—7—3)
1)胸骨中线:
又称前正中线,为通过胸骨中点的垂直线。
2)锁骨中线:
为通过锁骨的肩峰端与胸骨端两者中点的垂直线。
3)腋前线:
为腋窝前皱壁向下延伸的垂直线。
4)腋后线:
为腋窝后皱壁向下延伸的垂直线。
5)腋中线:
为腋前线与腋后线之间的中点,即由腋窝顶部向下的垂直线。
6)脊柱中线:
又称后正中线,为通过脊椎棘突的垂直线。
7)肩胛下角线:
上肢自然下垂时通过肩胛下角的垂直线。
8)肩胛下线:
为连接两侧肩胛下角的水平线。
9)肩胛上区:
为肩胛岗上方的区域,外上方以斜方肌上缘为界侧为肩胛骨内缘。
10)肩胛区:
上界为肩胛岗,下界以肩胛下角为水平线,内侧为肩胛骨内缘,外侧为腋后线。
11)肩胛下区:
为肩胛下线以下,第12后肋以上区域。
12)肩胛间区:
外界为肩胛骨内缘,内侧为脊椎中线,下缘为肩胛下线,上缘为第1胸椎水平。
2.肺和胸膜肺脏位于胸膜腔中,气管自颈前部正中沿食管前方进入胸部,在平胸骨角处分为左、右主支气管,分别进入左、右肺内。
右主支气管粗短而陡直,与气管中线构成25—300角。
异物易吸入其中。
左主支气管细长而倾斜,与气管中线构成500角。
右主支气管又分为3支,分别进入右肺的上、中、下3个肺叶。
左主支气管又分为2支,分别进入左肺的上、下2个肺叶。
以后各自再分支,分别进人相应的肺段。
左胸前内部有心脏占据,每个肺叶在胸壁上的投影有一定的位置,了解其投影的部位。
对肺部疾病的定位具有重要意义(图4-7-4)
肺尖高出锁骨之上,其最高点延伸至锁骨内1/3向上2—3cm,无胸廓保护,易被外力致伤或穿刺损伤。
肺外侧界与侧胸壁的内部表面相接触,肺内侧界与肺门、纵隔相依附。
肺下界:
左右两侧位置基本相同。
前胸部的肺下界始于第6肋骨,向两侧斜行向下,于锁骨中线处达第6肋间隙,至腋中线处达第8肋间隙,后胸壁的肺下界几乎呈一水平线,于肩胛线处位于第l0肋骨水平。
胸膜:
是位于胸腔内的两层浆膜。
覆盖在肺表面并延伸至肺叶间裂隙的胸膜称为脏胸膜。
覆盖在胸廓内面、膈上面及纵隔外部的胸膜称为壁胸膜。
两层胸膜在肺根部互相返折延续.围成左、右两个完全密闭的胸膜腔。
腔内为负压,有少量浆液起润滑作用,以减少呼吸时两层胸膜之间的摩擦。
在胸腔底部,肋胸膜与隔胸膜会合形成的锐角,称肋膈窦,有2--3个肋间高度。
由于其位置最低,当深吸气时也不能完全被扩张的肺所充满,而当胸膜腔内有渗出时,首先积聚于此。
3.肺的循环系统肺脏有两组血管,一组为肺循环,由肺动脉干及其分支、毛细血管和肺静脉组成。
全身器官回心静脉血均流经肺循环,在肺内进行气体交换,是功能血管。
另一组为支气管循环:
包括支气管动脉和静脉,是肺、气道和胸膜等的营养血管。
肺循环与体循环不同点在于肺动脉内流通的是静脉血,分支较细,壁较厚,弹性差,具有极大的扩展性。
因而肺动脉压较体循环压力低,只有体动脉压的1/6—1/5,平均3.0/1.2kPa。
由于肺循环具有极大的扩展性,血容量的变异也较大,有利于血液回流。
肺静脉的特点为携带的是动脉血,无瓣膜,不与肺动脉伴行。
4.肺的淋巴系统肺组织和胸膜、除肺泡外,均有丰富的淋巴组织,可分为淋巴管丛和淋巴样组织结构。
淋巴管丛分浅、深两层。
浅层淋巴管分布在脏层胸膜下、肺小叶外围的结缔组织中,形成肺表面能见到的宽孔网状结构。
深层淋巴管则环绕于支气管、肺动静脉周围的结缔组织,并伴随其分支,分布到呼吸性细支气管水平。
深、浅丛淋巴管在胸膜和肺门处相互交流,随血管和支气管的节律持续性运动,使淋巴液流向引流的淋巴结。
淋巴结主要分布于气管、肺门及纵隔内,它们的引流路程复杂,具有很大差异。
淋巴组织的沉积物遍布于整个气管至呼吸性细支气管,可能与肺脏的抗体与免疫反应有关。
5.肺脏的神经系统肺脏接受运动和感觉两类神经的支配。
交感和副交感神经属于内脏运动神经,主要调节气管、支气管与血管等平滑肌的舒缩及腺体分泌。
肺内脏感觉神经未梢分布于气管及支气管粘膜上皮、血管外膜和脏层肋膜,能接受及传入感觉冲动。
两类神经共同维持肺脏的正常呼吸。
人体组织细胞不断新陈代谢,代谢所消耗的氧随时从外环境吸收,氧化代谢产物一氧化碳则向外徘出。
吸入氧,排出二氧化碳称为气体交换。
呼吸系统的主要生理功能就是完成气体交换。
呼吸功能与血液循环功能密切配合,肺循环与外环境之间的气体交换称为外呼吸,体循环与组织细胞之间的气体交换称为内呼吸。
呼吸生理与外呼吸过程的各个环节有关,包括肺容量、通气、换气、呼吸动力、血液运输、呼吸节律的控制和通气的调节。
※<主观资料收集>
[资料收集]
(一)现在史
呼吸系统病变的症状可有全身症状和呼吸系统症状两大类。
全身症状主要是一些中毒性表现,有急性的或慢性的,如发热、出汗、食欲不振、消瘦、乏力、衰竭等。
呼吸系统最常见的症状是咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难.应详细询问并进一步了解其特点o
1.咳嗽要问清咳嗽的病程、轻重程度、发作时间有何特点。
一般急性疾病的咳嗽比慢性疾病的咳嗽为重;疾病范围越大,咳嗽越重;病变发生在气管、支气管者,由于该处丰富的神经,比发生在肺实质更为剧烈。
咽炎、喉炎往往在临睡时或夜间加重。
慢性气管炎、空洞性肺结核和肺脓肿等痰量较多的疾病,多在早晨醒来因排痰而咳嗽较剧。
鼻咽部分泌物常引起剧烈干咳。
气管病变或受压引起的咳嗽有一种敲破锣的声音。
小儿百日咳有典型的吼声。
支气管哮喘或左心衰竭患者夜间有阵咳。
饮食引起的呛咳要怀疑食管支气管瘘的存在。
素有慢性咳嗽的吸烟者,若咳嗽性质有改变,应警惕肺癌的可能。
其他还应了解有否接触到刺激性物质,是否长期吸烟,有否应用止咳药物,用法及用量。
2.咳痰应询问每天痰量多少.痰的性质、形状、颜色、稀稠度、嗅味以及是否容易咳出。
支气管炎的痰量—般较多,为白色泡沫粘性痰,杂有黄色成分时表明有继发感染。
呼吸道或肺组织感染性疾病的痰一般是较稠的黄绿色脓性痰。
长期咳脓痰,间或小量或大量咯血,有时带腥臭味,要考虑支气管扩张症。
肺炎患者有时可咯“铁锈色痰”。
支气管哮喘者咯少量粘碉痰。
恶臭痰是由梭形杆菌、螺旋体或厌氧茵感染所产生。
粉红色稀薄泡沫痰是肺水肿的特征。
3.咯血应了解咯血的量和性状,病程,是持续性还是间断性,伴随症状。
一般反复小量咯血常是肺癌早期表现.必须认真检查。
动脉出血量大于静脉血,可引起中到大量咯血。
大咯血最常见于支气管扩张、空洞性肺结核等。
肺实质出血由于肺组织具有弹性收缩性,出血容易凝固而停止。
支气管动脉属体循环、压力较高,加以支气管腔内无阻力,血液不易凝固,极易发生大咯血。
在日常工作中遇到咯血患者,首先要考虑的是肺结核、支气管肺癌、支气管炎、支气管扩张和肺脓肿。
其他可考虑二尖瓣狭窄、肺囊肿、肺栓塞、先天性毛细血管扩张、血液病和紫癜等。
4胸痛胸痛是容易引起注意的一种表现,应询问胸痛的部位、性质,是持续的还是突发的,有无胸部外伤史,活动或运动是否会加重,疼痛发生在平静呼吸还是深呼吸时,或在咳嗽、喷嚏时加重。
一般胸膜受刺激引起的疼痛是刀割样锐痛,如突然发生局部剧烈胸痛,伴气促,很可能是自发性气胸。
神经肌肉痛的特点是部位不固定。
带状疮疹可引起烧灼或刀割样痛,并沿肋间神经分布。
心血管疾病如心绞痛引起的胸痛发作与用力及情绪有关,呈持续性剧烈疼痛,向颈、肩部放射。
食管疾病引起的为胸内深部疼痛,一般伴有进行性吞咽困难、恶心和进食疼痛。
食管裂孔疝引起的是一种餐后胸骨后钝痛,于过饱后用力或俯身时加重,直坐或直立可减轻,也可于数分钟至1h内自行消失。
5.呼吸困难是急性的还是缓慢发生。
一般心源性呼吸困难发生多急骤,肺源性呼吸困难除哮喘、气胸、肺水肿等.多数发作较缓慢。
在哪些情况下或何时可发生.如哮喘病人可于吸入刺激性过敏物后发作,心源性哮喘多在夜间呈阵发性呼吸困难。
用什么方法可以缓解,如改变姿势、休息、服药等,同时还伴有哪些症状。
如伴喘鸣,可以是吸入异物、支气管肿瘤、哮喘或心力衰竭。
(二)过去史
1.呼吸系统要了解以往是否患过肺炎、胸膜炎、哮喘及感冒发生的频率。
2.心血管系统应询问有无高血压史、心肌梗死及充血性心力衰竭史。
3.胸部手术史有否接受过胸部手术,如肺叶切除术或胸廓改形术。
还应了解有否接受过某些检查,如纤维支气管镜检、胸腔镜检或胸腔穿刺放液术等。
4.胸部畸形注意有否先天性及外伤后胸部畸形。
5.实验室检查询问近期是否做过胸部x线检查、肺功能检查分析,痰培养或结核菌素试验,以上检查在何处做,其结果如何。
6.过敏史要知道病人对哪些药物、食物、动物、灰尘或花粉有过敏现象,过敏后的症状,如咳嗽、打喷嚏、鼻塞、流涕或呼吸困难等,有否接受过脱敏治疗。
(三)家族史
询问家族中有否与遗传有关的疾病,如哮喘、肺气肿、肺囊性纤维化、有无肺癌史及肺结核史;家族中有无慢性过敏性疾病,有无呼吸障碍,如经常感冒、肺炎、哮喘、肺气肿等。
(四)心理社会史
1.心理压力应注意询问病人的性格、情绪特点,工作、生活压力,精神紧张程度如何。
有些呼吸系统症状可能与情绪问题有关,如哮喘、过度换气等。
2.居住及工作环境居住区有否空气经常被污染现象(化工厂),在家中或工作单位中是否经常暴露子吸烟的环境中,是否在拥挤的环境中工作与生活。
有无职业性尘埃接触或家庭成员中与石棉接触的职业。
3.吸烟史有无吸烟嗜好,对吸烟者应了解吸哪—类烟(香烟、烟丝、过滤嘴烟等),每天吸多少支,已吸烟多少年。
如果已戒烟,要了解停止吸烟时间。
吸烟与呼吸系统病变密切有关,尤其是肺癌、慢性交气管炎、肺气肿,吸烟者比不吸烟者发生机会高。
4.每日活动活动耐受性是评估呼吸功能的指标,呼吸系统病变的症侯及症状常会干扰活动的耐受性,例如上楼或工作时的走动、负重等;
5.饮食习惯喜食鱼、虾等,与哮喘发病有—定关系。
(五)系统回顾
要收集完整的资料.还需询问以下与呼吸系统病变有关的症状:
1.一般情况有无随呼吸系统病变出现发冷、发热、消瘦等。
2.皮肤夜间盛汗可能与肺结核有关,发绀可能与缺氧有关。
3.血液有无贫血及红细胞增多的情况,贫血会降低血液携氧能力,慢性血氧过低能造成红细胞增多。
4.鼻部季节性过敏或鼻窦病变会造成鼻分泌物、鼻窦疼痛或发炎、鼻后流涕。
5.口腔及喉部肺脓肿或支气管扩张症可以造成口、鼻或反复咽喉疼痛。
6.心血管系统夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸或因情绪改变产生的胸闷、胸痛能与心脏疾病有关,而非肺部疾病所致。
7.神经系统晕眩、不安、嗜睡等与脑部缺氧或二氧化碳储留有关。
8.骨骼肌肉系统慢性缺氧可以造成倦怠、软弱,二氧化碳潞留可产生肌肉震颤,间歇抽搐。
※<体格检查-视诊、触诊>
[体格检查]
一、检查前准备
1.环境及用物在进行身体评估前应先做好环境推备,保持环境的安静、温暖及光线充足,自然光是最理想的。
另外检查者要准备好手电筒、听诊器、记号笔、尺等。
取舒适的姿势,情况允许可取坐位,反之则取半卧位或侧卧位检查。
2.注意事项①全面、视、触、叩、听四诊要全面检查,不应偏废,局部检查要结合全身检查。
②顺序:
养成顺序检查的良好习惯,循四诊程序进行。
一般先从前胸开始,自肺尖沿助间隙循序向下,然后检查背部。
③对比:
进行肺部各项检查时,应左、右对称地进行
(二)检查方法
1.视诊
(l)胸壁(chestwall)
1)—般情况:
应注意营养状况、皮肤、淋巴结、肌肉发育和骨骼发育。
2)胸壁静脉:
正常胸壁无明显静脉显露,当血流受阻后侧支循环建立则胸壁静脉充曲张。
上腔静脉阻塞时,静脉血流方向自上而下;下腔静脉阻塞时,血流方向自下而上。
3)胸壁压确:
正常胸壁无压痛。
以手指轻压或叩击胸壁时出现压痛者见于胸壁炎症、肿瘤浸润、骨转移癌、助软骨炎、肋问神经痛等。
疑有肋骨骨折时除局部有压痛外,尚可行压胸试验,即检查者一手置于被检查者背部,另—手置于胸骨部位,同时轻轻对压,有时可听到骨摩擦音。
胸骨压痛或叩击痛见于白血病、骨髓瘤。
4)皮下气肿:
正常皮下无气体。
当肺、气管、胸膜受伤或病变后,气体自病变部位逸出,存积于皮下,称为皮下气肿。
用手按压时气体可在皮下组织中移动形成握雪感和捻发感。
(2)胸廓外形:
正常胸廓外形两侧大致对称、成椭圆形。
成人胸廓前后径较左右径短,前后径与横径的比例为1:
1.5。
由于年龄、体型及发育等不同,胸廓外形差别较大,小儿和老年人前后径略小于横径或相等,故呈圆柱形。
病理胸廓:
1)扁平胸:
胸廓扁平,前后径显著缩小,常短于左右横径的一半。
可见于瘦长体型,也可见于慢性消耗性疾病如肺结核等。
2)捅状胸:
胸廓前后径与左右横径几乎相等.呈圆桶状。
肋骨呈水平位,肋间隙增宽巳饱满,胸骨下角增大呈钝角。
多见于支气管哮喘、慢性支气管炎所致严重肺气肿,也可见于老年性肺气肿及矮胖体型者。
3)佝偻病胸:
又称鸡胸,胸骨下端前突两侧肋骨凹陷,胸廓左右横径缩小.犹如鸟类胸廓外形,见于佝偻病患儿。
如肋骨与肋软骨交接处增厚隆起,形成串珠状,称佝偻病串珠。
如胸廓前下缘脂肌附着处因软骨质软,脯肌收缩时向内牵引,而底侧肋骨外翻.形成一沟,称肋脂沟。
若胸骨下部剑突处显著内陷.形成漏斗脑。
4)胸廓隆起:
局限性隆起见于胸壁炎症、肿瘤、心脏及大血管异常隆起。
一侧胸廓隆起多伴有肋间隙增宽,若同时呼吸运动受限,气管及心脏向健侧移位,见于大量胸腔积液、气脚、液气胸、胸内巨大肿物等。
5)胸廓凹陷:
单侧或局限性凹陷,多系肺内含气量减少或肺、胸膜组织纤维化所致,可见于肺不张、肺萎缩、肺纤维化、胸膜增厚和核连等。
6)脊柱畸形引起的胸廓变形:
脊柱畸形可表现为前凹、后凸、侧凹、后侧凸,使胸廓两侧不对称,肋间隙增宽或变窄,胸腔内器官与表面标志关系发生改变。
严重警柱畸形者可引起呼吸、循环功能障碍。
胸部畸形常见于脊椎结核、发育畸形、恼楼病等(图4—7—5、4—7—6)。
(3)呼吸运动2nf吸运动是借脆肌和助间肌的收缩和弛张来使胸廓扩大和缩小,从而带动肺的扩张和收缩。
正常倩况下吸气为主动运动,此时胸廓增大,胸膜腔内负压增高,肺脏扩张,空气进入肺内。
一般成人静息呼吸时,潮气容积约为500m1。
呼气为被动运动,此时肺脏弹力回缩,胸廓缩小,胸膜腔负压降低,肺内气体随之呼出。
吸气时可见肋骨前部向上外方移动,脂肌收缩使腹部外隆。
呼气时肋骨向下内方移动,厢肌松弛,腹部回缩。
评估呼吸运动时要了解以下内容:
1)呼吸运动类型:
是腹式呼吸还是胸式呼吸。
正常男性与儿童的呼吸多以服运动为主,形成腹式呼吸。
女性则以肋问肌运动为主,形成胸式呼吸。
实际上两种呼吸均不同程度问照旧w出阳,孙二出征。
衣现刀pA气叫IN巡识,WL刀吸气仕盯吸四服,O见丁飞目仅阻?
加气管异物、肿瘤等o②省下呼吸道部分梗阻时,气流呼出不杨,呼吸埔助肌如背阔肌、助间内肌等参与吸气动作,从而引起肋间隙膨隆,表现为呼气延长,呼吸费力,呼气时胸腔内压增加而颈静脉充盈,称为吁气性呼吸困难,见于下呼吸道梗阻或痉挛,如哮喘、各种原因引起的阻塞性肺气肿。
③兼有吸气与呼气性呼吸困难者,为混合性呼吸困难,见于大量胸腔积掖、自发性气胸、义气管肺炎、急性肺水肿等。
2)膈反常运动:
腹部于吸气时内陷,呼气时外悬,为反常腹壁呼吸运动,见于膈神经麻痹。
3)呼吸频率、节律:
正常人平静呼吸时,每分钟呼吸16—20次,呼吸与脉搏之比为1:
4,新生儿每分钟约呼吸44次,随着年龄的增长而递减。
思者出现呼吸困难或呼吸功能宏竭时,常表现为呼吸颠串、深度与节律的改变。
常见有以下几种(表4—7—1):
2.触诊主要对病史及视诊中的异常发现作进一步的评估,评估内容有胸廓的扩张度、触觉语颤、胸默摩檫感,皮肤和皮下组织、气管位置。
(1)胸廓扩张度:
主要测量在平静呼吸及深呼吸时,两例胸部是否对称性向外移动。
检查者将两手拿平放在被检查者胸廓两例对称部位,嘱病人作深呼吸(图4—7—7)。
如一例活动减弱,另一例活动正常或代偿性增强,见于大量胸腔积掖、气胸、单例胸膜增厚、肺不张、大叶性肺炎等。
双侧活动减弱,可见于肺气肿、双侧胸膜炎、胸膜增厚或支气管肺炎等。
(2)触觉语颤:
①机制;触觉语额是指被检查者发音所产生的低音调振动,经由气管、支气管传到胸壁时所引起的共鸣振动.可用手掌触及。
依据其强度变化,可判断胸内病变性质。
②方法:
检查者将两手手掌掌面、手掌尺侧或轻握手掌的尺侧,轻轻平放在胸壁对称部位,嘱被检查者用同样的强度重复发“一、二、三”或拉长音发“一”音。
分辨双侧语音震颤的异同,注意有无双侧、单侧局部增强或减弱。
(图4-7-8)
触觉语额会因人、声音的强度、胸壁的厚度及支气管与胸壁的间距而有所不同。
通常前胸胸骨角附近及后胸第四胸推脊突处声音最强,由上至下呈对称性逐渐声音减弱,但是两侧所感觉到的震颤强度应是一致的。
1)触觉语颤减弱或消失主要由于阻碍声波由声门传至胸壁的因素,见于:
①肺泡含气过多,如肺气肿:
②支气管阻塞,如阻塞性肺不张;③大量胸腔积液或气胸;④胸膜高度增厚粘连;⑤胸内巨大肿物;⑥胸壁皮下气肿。
2)触觉语颤增强主要见于:
①肺泡内含气量减少,实变的组织使语颤传导良好,如大叶性肺炎、肺梗塞、非阻塞性肺不张,或胸腔积液上方受压而萎陷之肺组织。
②肺组织内有较大空腔且接近胸壁时,声波在空腔内产生共鸣,使语颤传导加强,如肺结核空洞、肺脓肿空洞。
(3)胸膜摩擦感:
当胸膜有炎症时,两层胸膜间因纤维蛋白沉着使接触面粗糙,当呼吸时壁层和脏层胸膜产生摩擦,触诊时有如皮革相互摩擦感觉,称胸膜摩擦感。
常于胸廓的下前侧部位易触及,因该处为呼吸时胸廓活动度最大的区域。
(4)皮肤及皮下组织:
主要是触诊皮肤湿度、皮肤弹性、有无压痛及肿块。
(5)气管位置:
主要了解气管有否偏移。
检查时让病人取舒适坐位或仰卧位,使颈部处于自然直立状态,检查者将示指与无名指分别置于两侧胸锁关节上,中指置于气管上,判断气管位置有否偏移。
根据气管偏移的方向可以判断病变位置。
如大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤、颈部肿瘤、单侧甲状腺肿大可将气管推向健侧,而肺不张、胸膜粘连,肺纤维化可将气管拉向病侧。
※<叩诊>
3.叩诊胸部叩诊是利用胸部组织器官含气量的不同,在叩击时使之发生震动而产生一种回声与抵抗感。
胸部或肺部叩诊常用有间接或直接叩诊两种方法。
叩诊音有清音、鼓音、浊音、实音和过清音。
(1)叩诊方法
1)间接叩诊:
检查者左手中指第1和第2指节作为叩诊板,置于欲叩诊部位,右手中指作为叩诊锤,以垂直方向叩击板指。
这是应用最为普遍的方法(图4—7—9)。
2)直接叩诊:
检查者右手指并拢,以指腹面对胸壁进行叩击,此法应用于大面积病变。
叩诊时通常取坐位,病情不允许者可取卧位。
为了充分暴露,检查腋前部时宜将前臂上举置于头顶上,检查背部时头低垂,上身略向前倾斜,交叉抱肘,以显露肩胛骨掩盖的区域。
在叩诊时应注意:
①作为板指的左手中指必须平贴于肋间隙并与肋骨平行,使用最轻的叩打,才能产生最清晰的声音。
②叩击力量均匀,轻重适宜,在每一区域叩打两下,再移至另一区域。
③按顺序自上而下,进行左右、上下对比。
④分析各种叩诊音的特征,并注意扳指的感觉。
(2)叩诊音的影响因素有:
①胸壁组织增厚:
如胸肌发达、肥胖、乳房较大、水肿者,叩诊较浊。
②胸壁骨骼支架的改变:
如肋骨软骨钙化,胸廓变形。
③肺泡含气量、张力、弹性的改变。
(3)肺部叩诊音
1)清音:
正常肺脏的叩诊音,呈中低音调。
音响强弱和音调高低与肺脏的含气量、胸壁的厚薄及邻近器官的影响而有不同:
①肺上叶体积较下叶小,含气量少,上胸部肌肉较厚,前胸上部较下部叩诊音相对稍浊。
②右上胸肌肉较发达,右肺尖位置又稍低,故较左上方浊。
③背部肌肉较多故叩诊音较前胸浊。
④右腋下部因受肝脏影响,叩诊音稍浊。
⑤左腋前线下方有冒泡,叩诊呈鼓音,随胃内气体旦的政变,鼓音区也有改变。
2)浊音:
肺部叩诊至浊音时,叩诊音较短,高调而不响亮,见于:
肺组织含气量减少或有炎症浸润渗出实变时,如肺炎、肺不张、肺纤维化、肺梗塞、肺内肿瘤等。
胸膜疾患,如胸腔积液的上方,胸膜肥厚或纤维素性变。
胸壁疾病,如胸壁水肿、肿瘤等。
3)实音:
为肺内不含气的病变,可见于病灶广泛且浅表的肺实变或胸内巨大实质性肿物,如大叶性肺炎、干酪性肺炎、肺不张、肺囊肿、胸内肿瘤、中等量以上胸腔积掖的局部叩诊。
4)鼓音:
是一种音响较强,音调较高,持续时间又较长,且有回响的乐音。
系叩击含有大量空气、周壁张力又较大的空腔时发生的叩诊音,如气胸、直径>3~4cm的浅表肺空洞
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