建设项目劳动安全卫生管理及设施.docx
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建设项目劳动安全卫生管理及设施
建设项目劳动安全卫生管理及设施
验收申请报告
(试行)
项目名称
建设单位
建设地点
项目负责人
联系电话
邮政编码
四川省安全生产监督管理局制
说明
1、本报告为建设单位申请建设项目竣工劳动安全卫生管理及设施验收的必备材料之一,需在正式申请验收之前按要求由建设单位填写。
2、表格中填写不下或仍需另加说明的内容,可以另加附页补充说明。
3、封面页建设单位需加盖公章。
4、本报告须一式6份。
5、本报告主送负责建设项目竣工劳动安全卫生管理及设施验收的安全生产监督管理部门,在正式审批后分送有关部门存档。
表一
建设项目名称
行业主管部门
行业类别
建设项目性质(新建、改扩建、技改、迁建、创新研制)
安全预评价报告书、安全专篇
备案部门及备案号
可行性研究报告、初步设计
审批机关及批准文号、时间
投资总概算
万元
其中职业安全卫生设施
万元
实际总投资
万元
其中职业安全卫生设施
万元
安全预评价报告书编制单位
劳动安全卫生设施设计单位
劳动安全卫生设施施工单位
劳动安全卫生设施验收单位
建设项目开工日期
建设项目投入试运行日期
年工作小时
表二
工程内容及建设规模:
主要产品名称及年产量(分别按设计生产能力和实际生产能力):
主要原辅料名称及年需求量(包括水、电、煤等):
表三
主要生产工艺流程图:
表四
劳动安全卫生设备(设施)名称、规格、型号、数量及分布位置
劳动安全卫生
设备名称
规格
型号
数量
投资(万元)
分布位置
劳动安全卫生设备状况及运行效果
总计
表五
生产场所职业危害因素监控设备名称、型号、数量一览表
职业安全卫生设备名称
型号
数量
投资(万元)
监控效果
总计
表六
生产场所粉尘、有毒有害气体、噪声等职业危害因素
措施情况表
项目
产生危害因素的
装置
检测数据
是否
合格
检测单位
治理措施
投资
(万元)
粉
尘
有毒有害气体
噪
声
其
他
表七
安全预评价报告、安全专篇、安全生产影响登记表提出的主要安全防范措施及实施情况:
表八
劳动安全卫生设施工程质量评价:
安全生产管理机构、规章情况:
安全教育和培训以及特种作业人员持证上岗情况:
事故预防及应急预案编制情况:
表九
尚未完成的安全防范措施及存在的问题:
提供经有关部门专项检测合格的凭证(复印件):
1、消防设施
2、防雷、防静电
3、作业场所噪声、有毒有害气体
4、特种设备
表十
验收组(委员会)验收意见:
表十一
验收组专家名单
姓名
单位
职务、
职称
签名
组长
副组长
表十二
行业主管部门验收意见:
(公章)
经办人(签字):
年月日
所在地安全生产监督管理部门验收意见:
(公章)
经办人(签字):
年月日
表十三
负责验收的安全生产监督管理部门意见:
川安监验[]号
(公章)
经办人(签字):
年月日
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- 关 键 词:
- 建设项目 劳动 安全卫生 管理 设施