申请团体需提交一式两份的申请表.docx
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申请团体需提交一式两份的申请表.docx
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申请团体需提交一式两份的申请表
申請團體需提交一式兩份的申請表
請申請團體同時提交文件的軟複本,標準表格可在灣仔區議會網頁「區議會活動」選項內下載(http:
//www.districtcouncils.gov.hk)
香港灣仔軒尼詩道130號修頓中心21樓
灣仔民政事務處灣仔民政事務專員
申請灣仔區議會撥款
活動名稱:
1.基本資料
(A)
機構名稱:
(中文)
(英文)
(B)
註冊地址(中文):
註冊地址(英文):
(必須填寫)
通訊地址:
(如與註冊地址不同)
(C)
電話號碼:
傳真號碼:
(D)本機構是:
□根據《條例》註冊的機構(請附有關證明文件)
□為區的利益而成立,並擁有自主權的團體。
(E)負責人員
機構的獲授權人
活動的指定負責人
姓名:
(中文)
*先生/女士
姓名:
(中文)
*先生/女士
(英文)
(英文)
職位:
職位:
聯絡電話號碼:
聯絡電話號碼(內部用):
聯絡電話號碼(公開用):
傳真號碼:
傳真號碼:
電郵地址:
電郵地址:
(F)申請區議會撥款的記錄
□這是本機構首次申請區議會撥款
□本機構曾申請區議會撥款
□但不獲批准。
□並獲得批准。
在過去五年內,新近的三次申請(如有的話),資料如下:
活動名稱
活動日期
獲批款額(元)
活動編號
1.
2.
3.
2.合辦者/協辦者/機構的資料(適用於與其他機構/區議會合作舉辦的活動)
合辦/協辦機構名稱/
聯絡人姓名/電話號碼/
傳真號碼/電郵地址
簡述合作或支援的性質和形式
1.合辦機構
(請附同意書;見附錄II)
2.協辦機構
(請附同意書;見附錄II)
3.建議活動的資料
(A)
項目/活動名稱:
(B)
性質:
(C)
目的:
(D)
推行日期及時間/推行期:
(E)
策劃/籌備期:
(F)
申請資助額:
元
(G)
舉辦地點:
(H)
內容:
*請刪去不適用者
(I)
對象:
區內所有居民
殘疾人士
長者
有特別需要人士,請說明:
青少年/學生
其他,請說明:
(J)
預計*參加人數/觀眾人數:
參加者/受惠者:
義工:
工作人員:
(受薪/非受薪)
表演者/講者:
嘉賓:
其他:
(K)
宣傳和推廣方法:
(L)
預計效益/成果
(請建議可量化的表現指標和進度指標(如適用))
(1)
(2)
(3)
(M)工作計劃/推行時間表
行動
時間表
4.開支預算和現金流量預測
(A)收支預算表
預算收入
(如適用)
數目
(i)
單價
(元)
(ii)
總額
(元)
(iii)=(i)x(ii)
參加者費用
內部資源
贊助和捐贈
其他
預算收入總額(A)
預算開支項目
數量
單位成本
(元)
估計費用
(元)
向灣仔區議會
申請的撥款額
(元)
總額:
(B)
(C)
申請區議會撥款的款額(C)$=(B)$-(A)$
(B)現金流量預測(只適用於跨年活動)
預計現金流量
第一年(元)
第二年(元)
第三年(元)
第四年(元)
總額
(元)
一至
六個月
七至十二個月
一至六個月
七至十二個月
一至
六個月
七至十二個月
一至
六個月
七至十二個月
(a)收入
(b)開支
淨現金流量
需求
((b)–(a))
(C)預支款項需求
年度
須預支款項的日期
所需款額(元)和用途
第一年
第二年
第三年
第四年
(D)付款方法
撥款及預支款項應支付給「」。
(請填寫銀行戶口的英文名稱)
5.其他資料
如有其他與建議活動有關,並應在審批申請時加以考慮的資料,請在下方列明。
6.其他資助途徑
請註明如申請遭拒絕或核准撥款額少於申請額,將如何獲取經費進行建議的活動。
(A)其他收入來源
□內部資源
□贊助和捐贈
□增加參加者費用
□其他(請註明)
(B)□取消活動
(C)□其他(請註明)
7.申請機構聲明及同意書
(A)本人謹此聲明,在本申請書填報的所有資料均真確無訛。
本人明白如填報的資料不確,申請將當作無效。
此外,區議會將停止發放核准撥款,而已支付的款項也須全數退還政府。
本人並同意政府可保留權利,以追討民事債項的方式追討多付或以欺詐手段獲得的區議會撥款。
(B)本人謹此同意政府可使用本申請書內的資料審批申請,資料也會供進行評估研究以及訓練/經驗交流研討會之用。
此外,本人同意如申請獲接納並得到資助,政府可將申請書內及日後提交的報告內的資料(包括但不限於有關本機構的資料及本計劃的詳情)向公眾公開。
本人也同意向公眾表明本計劃獲得區議會資助,並會在與計劃有關的所有宣傳物品和活動上,展示區議會的名稱,並盡可能展示區議會的徽號。
(C)本人已閱讀並明白《灣仔區議會撥款使用準則》以及資助條款及條件。
本人同意,如獲得區議會撥款資助,當會遵守上述文件所載的規定。
(D)本人謹此聲明本團體不是政治組織,或《灣仔區議會撥款使用準則》內第III(K)段所述的「訂明團體」。
簽署:
獲授權人姓名:
正式印章
職位:
日期:
*請刪去不適用者
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個人資料用途聲明
1.在本表格內提供的個人資料,將用作推廣社區參與活動和鼓勵巿民參與社區事務。
2.貴機構在本表格內提供的個人資料可能會向其他政府部門披露,供用作上文第1段所述用途。
3.貴機構的負責人員有權根據《個人資料(私隱)條例》查閱和更正已提供的個人資料。
查閱權包括取得本表格內關於其個人資料部分的副本。
4.如對使用本表格收集的個人資料有任何查詢(包括查閱和更正資料),請與下述人員聯絡:
灣仔民政事務處
灣仔區議會秘書處
電話號碼:
28351984
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