急性腹痛的诊断思路.ppt
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急性腹痛的诊断思路.ppt
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急性腹痛的诊断思路,急诊学中医急症教研室罗燕,罗燕,概述,重症急性腹痛的临床特点,急性腹痛的分类及诊治,主要教学内容,罗燕,一、概述,
(一)发病机制,
(二)临床特点,(三)诊断思路,(四)急诊处理,罗燕,发病机制,罗燕,罗燕,腹痛性质,腹痛的程度,转移和放射痛,腹痛的部位,临床特点,轻、中、重三种,起始和最明显处往往是病变所在部位,持续性阵发性持续性伴有阵发性加重,某些急性腹痛有特征性的转移痛与放射痛,临床特点,罗燕,诊断思路,原发病变性质,鉴别腹痛,罗燕,急诊处理,急性腹痛的处理流程,罗燕,二、重症急性腹痛的临床特点,急性腹痛伴失血性休克,罗燕,罗燕,二、重症急性腹痛的临床特点,临床特点中毒表现面色苍白,血压下降、少尿,脉搏细速,末梢循环障碍等白细胞明显升高或降低,出现异形核细胞,治疗原则静脉补液抗生素经验性初始治疗物理降温清除感染灶,Text,Text,急性腹痛伴感染性休克,罗燕,二、重症急性腹痛的临床特点,继发性急性腹膜炎,罗燕,急性腹痛的分类及诊治,脏器穿孔性腹痛,梗阻性腹痛,出血性腹痛,损伤性腹痛,急性腹痛的分类,功能紊乱性或其他疾病所致腹痛,炎症性腹痛,缺血性腹痛,罗燕,炎症性腹痛,急性阑尾炎,急性胆囊炎,急性胰腺炎,急性盆腔炎,急性坏死性肠炎,腹痛发热压痛或腹肌紧张,罗燕,脏器穿孔性腹痛,罗燕,急性腹痛的分类及诊治,梗阻性腹痛痛、呕、胀、闭,胆绞痛,胆道蛔虫病,肠梗阻,嵌顿性疝,肾、输尿管结石,肝内、外胆管结石,肠套叠,罗燕,出血性腹痛,腹痛隐性出血或显性出血(呕血、便血或血尿)失血性休克,
(1)胆道出血
(2)肝癌破裂出血(3)腹主动脉瘤破裂出血(4)异位妊娠破裂,临床特点,常见病种,罗燕,缺血性腹痛,罗燕,困难诊断,临床基本特点:
外伤腹痛腹膜炎或内出血症候群,处理原则,多脏器受损,多发性损伤,判断内脏损伤,损伤性腹痛,损伤性腹痛,罗燕,功能紊乱性或其他疾病所致腹痛,功能紊乱性或其他疾病所致腹痛,腹痛无明确定位,精神因素,罗燕,病人表现:
急性腹痛,急诊进一步评价系统回顾病史和查体,查血尿便常规、肝肾功能、电解质、淀粉酶、血糖、动脉血气、胸片、腹平片、腹部B超,必要时查肠系膜血管、门静脉彩超,生命体征评价全身表现详细腹部查体肛诊、大便潜血老年病查心电图,低血压、休克、腹部波动包块、板装腹?
收入急诊抢救室,心电监护建立2条静脉通路查全血细胞分析、肾功电解质查淀粉酶、动脉血气血型、交叉配血导尿、尿常规记每小时尿量植鼻胃管,接袋引流通知外科医师做好术前准备,紧急处理低血容量问题静脉补充3L以上晶体液后仍然持续低血压、酸中毒?
查胸片、心电图如有腹膜炎(粪便相关)体征予抗感染治疗只要有可能予剖腹探查,无,有,否,是,罗燕,根据疼痛的部位和特点对疼痛病因作初步判断,右上腹部,考虑可能病因:
胆囊炎,胆石症急性肝炎肝肿瘤、肝脓肿,左上腹部,剑突下,弥漫性持续性疼痛,绞痛、游走性痛,下腹部,胁肋部,考虑可能病因:
脾梗塞、脾破裂胃穿孔、胃扩张急性胰腺炎,考虑可能病因:
胃、十二指肠溃疡急性胰腺炎主动脉夹层急性心肌梗死,考虑可能病因:
急性腹膜炎非外科性腹痛,考虑可能病因:
腹主动脉瘤急性胰腺炎憩室炎肠梗阻、肠穿孔女性生殖系统疾病,考虑可能病因:
肾盂肾炎、肾结石后位阑尾炎腹膜后出血,考虑可能病因:
急性胃肠炎肠梗阻、内脏绞痛炎性肠病缺血性肠病,罗燕,急腹症的中医诊断,一、诊断程序由于急腹症病人发病急、变化快,又受到时间及其他因素的限制,不可能像腹部慢性疾病那样进行较从容的检查,必须抓住重点,分清层次。
临床上可将诊断分为三个层次或步骤。
罗燕,二、辨证与分型分期对于拟采用中西医结合非手术治疗的病人,可根据中医四诊取得资料,再参照西医检查结果,进行辨证与分型分期。
常用的辨证方法有八纲辨证、病因辨证及脏腑辨证。
只有把三者有机地结合起来,才能取得较全面的认识。
罗燕,1、八纲辨证,八纲辨证是中医最基本的辨证方法,也是临床辨证的第一步。
中医借用阴阳、表里、寒热、虚实八个概念,对疾病的性质、部位、人体抗病能力及病势的盛衰作出概括,为进一步辨证打下基础。
急腹症病人表现为里、实、热证者居多,寒、实证者较少,有一部分病人表现为虚中挟实。
罗燕,2、病因辨证,最实用的辨证方法,中医的病因辨证既有辨证求因的含意,根据临床表现来推断病因,也有症侯归类的含意,把一定的综合征归类为某种病因。
根据中医病因辨证的描述,结合大量临床病例的分析,可把急腹症的病因辨证分为气、血、寒、热、湿、食、虫七类。
罗燕,3、脏腑辨证,脏腑辨证是在中医脏腑学说的指导下,根据病人的临床表现来判断涉及的脏腑,实质上是一种病位辨证。
在急腹症中肝、胆、脾、胃、大、小肠的见证最为多见,而且往往涉及到两个以上的脏腑。
在脏腑辨证中,中医“六腑以通为用”的学说作为认识急腹症发生、发展及指导临床治疗的枢纽。
罗燕,中医认为:
六腑的生理功能特点是“传化物而不藏”,实而不满,动而不静,降而不升。
以通降下行为顺,滞塞上逆为病。
任何病因引起其通降失常,就会出现以痛(腹痛)、呕(恶心呕吐)、胀(腹胀)、闭(大便秘结)及烧(体温升高)为主要表现的六腑功能失常的症状,简言之即为“不通则痛”。
在分清其病因并辨明其主要发病部位后,采用与病因病机相适应的通降治法,解其郁,通其结,寒者热之,热者寒之,就会恢复其“以通为用”的功能,达到“通则不痛”的目的。
罗燕,二、医疗法和药物的应用,1、通里攻下法简称“下法”、“攻下法”或“泻下法”,是急腹症常用治则之一。
根据“六腑以通为用”及“不通则痛”的学说,通里攻下法主要主要用于具有里、实、热证见证的腹痛、腹胀及大便秘结等临床病象的病人。
采用不同的方剂与药物,可分别达到下实、下热、下瘀、逐水、排石及驱虫等治疗目的。
在临床应用上,可分为以下四类:
(1)寒下法
(2)温下法(3)峻下逐水法(4)润下法,罗燕,2、清热解毒法:
简称“清法”,是治疗里热证的治法。
由于药物作用的不同,又可分为清热解毒、清热泻火、清营凉血及清热燥湿等四类。
罗燕,3、理气开郁法:
是针对气机失常所采取的治法,凡疏肝理气、行气止痛、理气消胀及降逆止呕等都属于此类。
罗燕,4、活血化瘀法5、清热利湿与渗湿利水法6、温中散寒法7、健脾和胃法8、补气养血法,罗燕,在八法中,通里攻下、清热解毒、理气开郁、活血化瘀及清热利湿等法是祛邪的主法,在急腹症的治疗中起主要作用;渗湿利水、温中散寒、健脾和胃及补气养血等法,主要用于急腹症的恢复期,通过调整生理功能,促进病人的恢复。
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