中医院医疗质量持续改进记录范.docx
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中医院医疗质量持续改进记录范
医疗质量管理与连续改良
记录表
科室:
年度:
2013年
医疗质量连续改良记录表填写要求
1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组,并设有
专职质控员。
2、本医疗质量连续改良记录表由科主任负责,质控员负责填写。
3、每年度科室要制定医疗质量连续改良计划及医疗质量控制指标。
4、科室依据医院的医疗质量控制要点容制定每个月医疗质量控制要点容。
5、平时科室医疗质量连续改良记录表要求每个月起码检查一次,并做好记录,依据存在问题制定整顿举措,并对整顿举措进行成效评论,由科主任批阅后署名负责。
6、每个月尾对科室质量控制状况进行仔细总结,填写每个月医疗质量控制总结,科主任署名后交医务科审察。
7、每年末对今年度科室医疗质量控制状况进行总结。
科室医疗质量管理小构成员及职责分工
科室医疗质量管理小构成员:
组长:
(科室主任)
成员;(护士长)、(其余)
质控员:
(科室主任)(兼)
科室医疗质量管理小组职责:
科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理,拟订科室医
疗质量管理举措和考查方法,敦促医务人员执行各项规章制度和
诊断规,对科室的医疗质量进行检查和查核。
科室主任是科室质
量管理的第一责任人。
详细职责分工:
主任:
对科室的医疗质量负总责,兼病历质控。
医师:
负责对科室的医疗质量进行检查和查核。
护士长:
负责对护理质量进行检查和查核。
2013年度科室质量控制计划
一、需要改良的容
(一)医疗制度、医疗技术
1.要点抓好医疗核心制度的落实:
首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危大病例
议论制度、会诊制度、危重患者急救制度、分级护理制度、死亡病例议论制度、交接班制度、病历书写规、核对制度、抗菌药物分级管理制度、知情赞同讲话制度等。
2.增强医疗质量要点环节的管理。
3.增强全员质量和安全教育,坚固建立质量和安全意识,提升全员质量管理与改良的意识和参加能力,严格执行医疗技术操作规和惯例。
4.增强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技术”一定人人达标。
(二)病历书写
1.《病历书写规》的再学习和再领悟,《住院病历质量检查评分表》解说和学习;
2.病历书写中的实时性和完好性,笔迹的清楚性;
3.体检的全面性和正确性;
4.上司医生查房的实时性和记录容的规性;
5.平时病程记录的实时性和完好性(包含上司医生的医疗指示,疑难危大病人的议论
记录,危重急救病人的急救记录,重要化验、特别检查和病理结果的记录和剖析,会诊记录、
死亡记录和死亡议论记录等);
6.治疗知情赞同记录的规性(包含住院病人72小时知情赞同讲话记录,特别检查、
治疗的知情赞同讲话记录,医保患者自费<特别>药品和器材知情赞同讲话记录等);
7.治疗的合理性(特别是抗精神病药及抗生素的使用、改正、停用有无记录和药物的不良反响有无报告和记录,处方〈包含精神、麻醉处方〉的合格率等);
8.归档病历能否实时上交,项目能否完好;
(三)护理及医院感染管理
1.各班职责落真相况;
2.基础护理切合率及并发症发生率;
3.专科护理到位状况;
4.病房管理状况:
能否寂静、整齐、舒坦、安全;
5.护理文书书写的规性;
6.急救药品、器材的管理;
7.医院感染突发事件应急办理能力;
8.医院感染发散病历报告落真相况;
9.洁净、消毒、灭菌执行状况;
10.手卫生与自己防备落实;
11.抗菌药物合理使用;
12.一次性无菌物件能否按规使用;
13.多重耐药菌的预防与控制;
14.医疗废物的管理;
15.增强医院感染预防与控制的各项工作。
二、改良举措
1.严格恪守医疗卫生管理的法律、法例、规章、诊断操作规和惯例,增强对科室的
质量管理、检查、评论、监察。
2.科室实行全程质量管理,重视基础质量,增强环节质量,保证终末质量。
建立全
员质量和安全意识,增强医疗质量的要点环节管理和监察。
要点环节包含疑难危重急救病人的管理,严重药物不良反响的管理,病历书写中的实时性和完好性的管理,治疗知情赞同记录的规性的管理,医院感染的管理,治疗的合理性等‘
3.仔细执行医疗质量和医疗安全的核心制度,成立病历环节质量的监控、评论、反
馈,每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控,每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次,每个月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量状况进行一次全面的剖析、评估,半年总结一次,检查办理状况实时进行通告。
4.每个月组织进行“三基”培训,每季度组织技术操作查核。
5.增强《病历书写规》和《医疗事故办理方法》的学习和领悟,严格按规定实时、
正确、完好书写医疗文书。
科主任为科室医疗质量第一责任人,并确立住院医师、
师、科主任负责对科室病历归档行进行三级质量检查,查出缺点实时反应及更正。
6.提升科室业务学习的质量,保证业务学习的数目。
每个月进行业务学习一次,疑难
副主任医
病例议论两次。
每个月医疗质量控制要点
一月份:
病历书写
二月份:
三级查房制度落实
三月份:
死亡病例议论和疑难病例议论
四月份:
交接班制度的落实
五月份:
核对制度的落实
六月份:
会诊制度的落实
七月份:
知情讲话制度的落实
八月份:
抗菌药物的合理使用
九月份:
分级护理制度
十月份:
药品不良反响报告
十一月份;医院感染报告
十二月份:
医院感染暴发的应急办理
科室平时医疗质量管理与连续改良记录
检查日期
2012、1、检查人员
30
主要检查容
病历书写
医疗质量存
1
、病历不实时达成
责任人:
在问题(包
2
、首页漏项目
责任人:
括患者、住
3
、医嘱用商品名
责任人:
院号、存在
4
、表格病历有空项
责任人:
问题、有关
5
、病历书写简单欠剖析
责任人:
责任人等)
6
、上司医生查房记录过简
责任人:
7
、协助检查不完美
责任人:
1
、《病历书写规》的再学习和再领悟,
《住院病历
改良举措
质量检查评分表》解说和学习
2
、重申增强工作责任心
3
、增强病历质控,查出问题与奖金挂钩。
成效评论病历书写质量有所改良
质控员署名
2012年1月30
日
科主任署名
2012年1月30
日
科室平时医疗质量管理与连续改良记录
检查日期
2012、2、检查人员
28
主要检查容
三级查房制度的落实
医疗质量存
1
、主任没有准时查房
责任人:
在问题(包
2
、主任查房没有详尽剖析
责任人:
括患者、住
3
、主任查房记录过简
责任人:
院号、存在
4
、主任查房记录有时欠主任署名
责任人:
问题、有关
责任人等)
主任作责备与自我责备,增强工作责任心,要提升
改良举措认识,经过查房一方面能够“传、帮、带”,也可
以实时发现质量问题。
成效评论有所改良
质控员署名
2009年2月30日
科主任署名
2009年2月30
日
科室平时医疗质量与连续改良记录
检查日期2009、3、检查人员
31
主要检查容死亡病例议论和疑难病例议论医疗质量存1、参加人员不太齐备。
在问题(包2、剖析问题太简单。
括患者、住3、记录不够完好。
院号、存在责任人:
问题、有关
责任人等)
1、增强学习,提升认识。
改良举措2、增强工作责任心。
3、增强业务培训,提升业务水平易剖析问题、解决问题的能力。
成效评论
有所改良
质控员署名
2009
年3
月31
日
科主任署名
2009
年3
月31
日
科室平时医疗质量与连续改良记录
检查日期2009、4、检查人员
29
主要检查容交接班制度的落实
医疗质量存1、医生有时未做到床边交接班。
在问题(包2、医生有时交接班不够详尽。
括患者、住3、医生交接班记录不够详细。
院号、存在责任人:
问题、有关
责任人等)
1、增强学习,提升认识。
改良举措2、增强工作责任心。
3、增强业务培训,提升业务水平易剖析问题、解决问题的能力。
成效评论有所改良
质控员署名
2009
年4月30日
科主任署名
2009
年4月30日
科室平时医疗质量与连续改良记录
检查日期2009、5、检查人员
31
主要检查容核对制度的落实
医疗质量存
1
、科室摆药有时未做到双人核对。
在问题(包
2
、因加床多,床号杂乱,影响核对。
括患者、住
3
、病人老、认知功能差影响核对。
院号、存在
责任人;
问题、有关
责任人等)
1
、撤消科室摆药。
改良举措
2
、整理床号。
3
、增强表记的使用,特别是碗带。
4
、增强工作责任心,严格执行操作规程。
成效评论有所改良
质控员署名
2009
年5
月31
日
科主任署名
2009
年5
月31
日
科室平时医疗质量与连续改良记录
检查日期2009、6、检查人员
30
主要检查容会诊制度的落实
医疗质量存
1、因会诊费扣到医生自己,影响了医生请会诊的
在问题(包
踊跃性。
括患者、住
2
、家人的不配合,影响了会诊制度的落实。
院号、存在
3
、会诊的意识不强。
问题、有关
4
、会诊单的书写质量有待增强,目的性不强。
责任人等)
责任人:
1、向医务科建议撤消会诊扣费的规定。
改良举措2、增强学习,提升会诊的意识和会诊单的书写水平。
3、做好家眷的交流、解说工作。
成效评论
有所改良
质控员署名
2009
年6
月31
日
科主任署名
2009
年6
月31
日
.
科室平时医疗质量与连续改良记录
检查日期
检查人员
主要检查容
知情讲话制度的落实
医疗质量存
1
、对知情讲话重要性认识不足。
在问题(包
2
、知情讲话做得不到位,不实时。
括患者、住
3
、讲话的技巧掌握不够。
院号、存在
责任人:
全科同志
问题、有关
责任人等)
1
、增强有关法律法例的学习,提升认识。
改良举措
2
、增强学习,掌握讲话的技巧。
3
、对每一个病人都要有讲话的意识,讲话的责任。
成效评论有所改良
质控员署名
2009
年7
月30
日
科主任署名
2009
年7
月30
日
科室平时医疗质量与连续改良记录
检查日期检查人员
主要检查容抗菌药物的合理使用
医疗质量存1、应用抗菌药物的目的性不强。
在问题(包2、用抗菌药物前留取标本送检细菌培育的意识不
括患者、住强。
院号、存在3、有局部应用抗菌药物的现象,如褥疮的局部用
问题、有关药。
责任人等)
1、增强有关法律法例的学习,提升认识。
改良举措2、增强有关知识的学习。
成效评论有所改良
质控员署名
2009
年8
月31
日
科主任署名
2009
年8
月31
日
科室平时医疗质量与连续改良记录
检查日期2009、9、检查人员国光、马志远、简爱华
30
主要检查容护理质量
医疗质量存1、体温单连线不清楚。
在问题(包3、吸痰器洁净不到位。
括患者、住责任人;护长、护士、护工。
院号、存在
问题、有关
责任人等)
1、敦促护工、护士做好病人的洁净护理工作。
改良举措2、增强护生带教,指导,重划体温单。
3、敦促洁净工人,做好病区洁净工作,备用吸痰机洁净后用布袋盖好。
成效评论有所改良
质控员署名
国光
2009
年9月30日
科主任署名
国光
2009
年9月30日
科室平时医疗质量与连续改良记录
检查日期2009、10、检查人员国光、马志远、简爱华
30
主要检查容药品不良反响报告
医疗质量存1、报告的意识不强。
在问题(包2、报告程序不熟习。
括患者、住3、报告表填写不完好。
院号、存在责任人:
关春红、马志远
问题、有关
责任人等)
1、增强有关制度的学习,提升认识。
改良举措2、增强工作责任心。
3、增强有关知识的培训。
成效评论有所改良
质控员署名
国光
2009
年10
月30
日
科主任署名
国光
2009
年10
月30
日
科室平时医疗质量与连续改良记录
检查日期2009、11、检查人员国光、马志远、简爱华
30
主要检查容医院感染报告
医疗质量存1、个别迟报。
在问题(包2、个别漏报。
括患者、住3、报告意识有待提升。
院号、存在责任人:
关春红、马志远
问题、有关
责任人等)
1、增强有关法律法例的学习,提升认识。
改良举措2、增强业务培训,提升对医院感染诊断标准的理解。
3、建章立制,明确责任,与奖金挂钩。
成效评论有所改良
质控员署名
国光
2009
年11月30日
科主任署名
国光
2009
年11月30日
科室平时医疗质量与连续改良记录
检查日期2009、12、检查人员国光、马志远、简爱华
30
主要检查容医院感染暴发的应急办理
医疗质量存
1、医务人员对医院感染暴发流行应急方案仍不十
在问题(包
分熟习。
括患者、住
2
、对医院感染诊断标准掌握不十分到位。
院号、存在
责任人:
主任、医生
问题、有关
责任人等)
1
、增强对有关制度的学习
改良举措
2
、增强对医院感染知识的培训
3
、增强工作责任心
4
、建章立制,增强管理
成效评论
有所改良
质控员署名
国光
2009
年12月31日
科主任署名
国光
2009
年12月31日
.
医务科、质控科医疗质量检查反应
一、存在病历迟归现象。
二、存在传得病漏报现象
三、存在医院感得病例漏报现象
四、用抗菌素送标本查药敏率低
科室依据医院医疗质量检查状况制定整顿举措
一、增强教育、提升认识
二、增强业务培训,提升业务能力
三、增强监察检查,实时发现问题,实时办理
四、明确责任,增强责任追查。
科主任署名:
国光
2009年12月30日
.
医疗质量管理与连续改良
记录表
科室:
神经科
年度:
2010年
医疗质量连续改良记录表填写要求
1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组,并设有专职质控员。
2、本医疗质量连续改良记录表由科主任负责,质控员负责填写。
3、每年度科室要制定医疗质量连续改良计划、实行方案及医疗质量控制指标。
4、科室依据医院的医疗质量控制要点容制定每个月医疗质量
控制要点容。
5、平时科室医疗质量连续改良记录表要求每周起码检查一次,并做好记录,依据存在问题制定整顿举措,并对整顿举措进行成效评论,由科主任批阅后署名负责。
6、每个月尾对科室质量控制状况进行仔细总结,填写每个月医
疗质量控制总结,科主任署名后交医务科审察。
7、每年末对今年度科室医疗质量控制状况进行总结。
科室医疗质量管理小构成员及职责分工
科室医疗质量管理小构成员:
组长:
国光主任
成员;简爱华护士长、马志远副主任医师
质控员:
国光主任(兼)
科室医疗质量管理小组职责:
科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理,拟订科室医
疗质量管理举措和考查方法,敦促医务人员执行各项规章制度和
诊断规,对科室的医疗质量进行检查和查核。
科室主任是科室质
量管理的第一责任人。
详细职责分工:
国光主任:
对科室的医疗质量负总责,兼病历质控。
马志远副主任医师:
负责对科室的医疗质量进行检查和
查核。
简爱华护士长:
负责对护理质量进行检查和查核。
2010年度科室质量控制计划
一、需要改良的容
(一)医疗制度、医疗技术
1.要点抓好医疗核心制度的落实:
首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危大病例议论制度、会诊制度、危重患者急救制
度、分级护理制度、死亡病例议论制度、交接班制度、病历书写规、核对制度、抗菌药物分级管理制度、知情赞同讲话制度等。
2.增强医疗质量要点环节的管理。
3.增强全员质量和安全教育,坚固建立质量和安全意识,提升全员质量管理与改良的意识和参加能力,严格执行医疗技术操作规和惯例。
4.增强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技术”一定人人达标。
(二)病历书写
1.《病历书写规》的再学习和再领悟,《住院病历质量检查
评分表》解说和学习;
2.病历书写中的实时性和完好性,笔迹的清楚性;
3.体检的全面性和正确性;
4.上司医生查房的实时性和记录容的规性;
5.平时病程记录的实时性和完好性(包含上司医生的医疗指示,疑难危大病人的议论记录,危重急救病人的急救记录,重要化验、特别检查和病理结果的记录和剖析,会诊记录、死亡记录和死亡议论记录等);
6.治疗知情赞同记录的规性(包含住院病人72小时知情赞同讲话记录,特别检查、治疗的知情赞同讲话记录,医保患者自费<特别>药品和器材知情赞同讲话记录等);
7.治疗的合理性(特别是抗精神病药及抗生素的使用、改正、停用有无记录和药物的不良反响有无报告和记录,处方〈包含精神、麻醉处方〉的合格率等);
8.归档病历能否实时上交,项目能否完好;
(三)护理及医院感染管理
1.各班职责落真相况;
2.基础护理切合率及并发症发生率;
3.专科护理到位状况;
4.病房管理状况:
能否寂静、整齐、舒坦、安全;
5.护理文书书写的规性;
6.急救药品、器材的管理;
7.医院感染突发事件应急办理能力;
8.医院感染发散病历报告落真相况;
9.洁净、消毒、灭菌执行状况;
10.手卫生与自己防备落实;
11.抗菌药物合理使用;
12.一次性无菌物件能否按规使用;
13.多重耐药菌的预防与控制;
14.医疗废物的管理;
15.增强医院感染预防与控制的各项工作。
二、改良举措
1.严格恪守医疗卫生管理的法律、法例、规章、诊断操作规和惯例,增强对科室的质量管理、检查、评论、监察。
2.科室实行全程质量管理,重视基础质量,增强环节质量,保证终末质量。
建立全员质量和安全意识,增强医疗质量的要点环节管理和监察。
要点环节包含疑难危重急救病人的管理,严重药物不良反响的管理,病历书写中的实时性和完好性的管理,治疗知情赞同记录的规性的管理,医院感染的管理,治疗的合理性等‘
3.仔细执行医疗质量和医疗安全的核心制度,成立病历环节质量的监控、评论、反应,每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控,每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次,每个月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量状况进行一次全面的剖析、评估,半年总结一次,检查办理状况实时进行通告。
4.科室每个月组织医务人员进行“三基”培训,每季度组织技术操作查核。
5.增强《病历书写规》和《医疗事故办理方法》的学习和领悟,严格按规定实时、正确、完好书写医疗文书。
科主任为科室医疗质量第一责任人,并确立住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档行进行三级质量检查,查出缺点实时反应及更正。
6.提升科室业务学习的质量,保证业务学习的数目。
每个月进行业务学习一次,疑难病例议论两次。
每个月医疗质量控制要点
一月份:
医务人员职责落实
二月份:
病房管理
三月份:
急救药品、器材的管理制度
四月份:
洁净、消毒、灭菌执行状况
五月份:
手卫生与自己防备落实
六月份:
医疗废物的管理
七月份:
无菌操作
八月份:
值班制度的落实
九月份:
老年人十大安全目标的落实
十月份:
老年人十大安全目标的落实
十一月份:
危大病人急救制度执行状况
十二月份:
传得病报告制度的执行状况
科室平时医疗质量管理与连续改良记录
检查日期2010、1、检查人员国光、马志远、简爱华
30
主要检查容医务人员职责落实
医疗质量存在问题(包含患者、住院号、存在问题、有关责任人等)
各级医务人员能仔细执行各自的岗位职责,做得不
够的主假如学习新业务、新知识的主动性不够,科
研能力不强。
责任人:
主任、各级医生
1、提升认识
改良举措
2、增强学习
3、采纳鼓舞、扶助的举措,如奖金的倾斜,落实
科研经费等。
有所改良
成效评论
质控员署名
国光
2010
年1月30
日
科主任署名
国光
2010
年1月30
日
科室平时医疗质量管理与连续改良记录
检查日期2010、2、检查人员国光、马志远、简爱华
30
主要检查容
病房管理
医疗质量存
1
、陪人许多,存在管理问题。
在问题(包
2
、长明灯、长流水问题。
括患者、住
3
、洁净工不称职,病房不够洁净。
院号、存在
责任人:
主任、护长
问题、有关
责任人等)
1
、增强管理
改良
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- 中医院 医疗 质量 持续 改进 记录