医学临床讲义资料脊柱及骨盆骨折.docx
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医学临床讲义资料脊柱及骨盆骨折
脊柱及骨盆骨折
【大纲】
1.脊柱骨折
(1)*病因与分类
(2)*急救处理
2.脊髓损伤
(1)*临床表现
(2)*并发症
3.骨盆骨折
(1)*解剖
(2)*分型
(3)*临床表现
(4)*常见的并发症
一、脊柱骨折
(一)病因与分类
以胸腰段多见。
重要的是合并症——脊髓或马尾损伤,能严重致残甚至危及生命。
暴力——主要原因。
1.胸腰段脊柱骨折分类
损伤情况
稳定与否
1.单纯性楔形压缩性
前柱
稳定
2.稳定性爆破型
前柱+中柱
稳定,但破碎的椎体与椎间盘可以突出于椎管前方,损伤脊髓而产生症状。
3.不稳定性爆破型
前柱+中柱+后柱
不稳定
4.Chance骨折
椎体水平撕裂
不稳定
5.屈曲-牵拉型损伤
前柱因压缩力量而损伤,中、后柱因牵拉张力而损伤;
潜在性不稳定
6.脊柱骨折-脱位
(移动性损伤)
前柱+中柱+后柱
脱位程度重于骨折
不稳定,极严重,脊髓损伤难免
(1)单纯性楔形压缩性
(2)稳定性爆破型
(3)不稳定性爆破型
(4)Chance骨折——椎体水平撕裂
(5)屈曲-牵拉型损伤
(6)脊柱骨折-脱位(移动性损伤)
(1)单纯性楔型压缩性骨折
(2)稳定性爆破型骨折
(3)不稳定性爆破型骨折
(4)Chance骨折
(5)屈曲-牵拉型损伤
(6)骨折-脱位
胸腰段脊柱骨折的分类
【脊柱骨折小结TANG】
损伤情况
稳定与否
单纯性楔形压缩性
前柱
稳定
2.稳定性爆破型
前柱+中柱
稳定
3.不稳定性爆破型
前柱+中柱+后柱
不稳定
4.Chance骨折
椎体水平撕裂
不稳定
5.屈曲-牵拉型损伤
前柱(压缩伤),中、后柱(牵拉伤);
潜在不稳定
6.脊柱骨折-脱位
(移动性损伤)
前柱+中柱+后柱
脱位程度重于骨折
不稳定,极严重,脊髓损伤难免
【关节突交锁】
见于第6型,当关节突完全脱位时,下关节突移至下一节脊椎骨的上关节突的前方,互相阻挡,形成。
2.颈椎骨折的分类(总体分为3类:
屈曲——垂直——过伸)
分为
(1)屈曲型损伤
1)前方半脱位(过屈型扭伤)
2)双侧脊椎间关节脱位
3)单纯性楔形(压缩性)骨折——常见于骨质疏松者
(2)垂直压缩所致损伤
1)颈1双侧前、后弓骨折(Jefferson骨折)
2)爆破型骨折:
多见于颈5、颈6,截瘫率高
Jefferson骨折
【Jefferson骨折】
X线——很难发现骨折线;
CT——可清晰显示;
MRI——脊髓受损情况。
(3)过伸损伤
1)过伸性脱位:
最常见于高速驾车急刹车或撞车。
2)损伤性枢椎椎弓骨折(又名缢死者骨折)。
枢椎椎弓骨折(缢死者骨折)
颈椎过度仰伸,在枢椎后半部形成强大剪切力量,使枢椎的椎弓发生垂直状骨折
(4)齿状突骨折
第1型,齿状突尖端撕脱骨折——较稳定;
第2型,齿状突基部、枢椎体上方横形骨折——血供不佳,常发生骨不愈合——手术;
第3型,枢椎体上部骨折,累及枢椎的上关节突——稳定。
关于脊柱骨折的稳定性
稳定——椎体压缩不超过原高度1/3的单纯压缩骨折、和L4~5以上的单纯附件骨折。
不稳定——椎体压缩1/3以上的单纯压缩骨折、粉碎压缩型骨折、骨折脱位、C1前脱位或半脱位,以及L4~5的椎板、关节突骨折。
(二)急救处理——急救搬运方法——至关重要!
常用木板或门板。
1.胸腰椎损伤:
(1)平托法:
三人用手同时平托将伤员移至担架或木板上。
(2)滚动法:
两至三人使伤员保持平直状态,成一整体滚动至担架或木板上。
【再次强调】
禁用:
搂抱或一人抬头、一人抬足的方法。
会增加脊柱的弯曲,加重脊柱和脊髓的损伤。
2.颈椎损伤:
专人托扶头部,沿纵轴向上略加牵引,使头、颈随躯干一同移动。
脊髓损伤
(一)临床表现
脊髓损伤(小结,TANG)
损伤节段
后果
颈段
“四瘫”
上颈椎:
四肢均为痉挛性瘫痪
下颈椎:
下肢为痉挛性瘫痪,但上肢为弛缓性瘫痪。
胸腰段
“截瘫”:
下肢感觉与运动障碍。
弛缓性瘫痪——运动、反射及括约肌功能丧失,有感觉丧失平面及大小便不能控制。
痉挛性瘫痪——肌张力增高,腱反射亢进,并出现病理性锥体束征。
脊髓圆锥
(L1以下)
会阴部皮肤鞍状感觉缺失,括约肌功能丧失致大小便不能控制和性功能障碍。
马尾神经
(L2~S1)
损伤平面以下弛缓性瘫痪。
【3个综合征】
1.脊髓半切综合征——Brown-Sequard征。
损伤平面以下同侧肢体运动及深感觉消失,对侧肢体痛觉和温觉消失。
2.脊髓前综合征:
颈脊髓前方受压严重——脊髓前中央动脉闭塞——四肢瘫痪,下肢重于上肢,但下肢和会阴部仍保持位置觉和深感觉,甚至浅感觉。
3.脊髓中央管周围综合征:
多发生于颈椎过伸性损伤。
颈椎管发生急剧容积变化,脊髓受前后挤压,使中央管周围的传导束受到损伤,表现为损伤平面以下的四肢瘫,上肢重于下肢,没有感觉分离,预后差。
(二)并发症
1.呼吸衰竭与呼吸道感染——颈脊髓损伤最严重的并发症。
为什么脊髓损伤——呼吸衰竭?
腹式呼吸来自膈神经支配的膈肌收缩。
膈神经由C3~5组成,C4是主要的成分。
颈脊髓损伤后,肋间肌完全麻痹(胸式呼吸停止),因此伤者能否生存,很大程度上取决于腹式呼吸的幸存。
只有下颈椎损伤才能保住腹式呼吸。
呼吸肌力不足,分泌物不易排出,久卧——坠积性肺炎。
气管切开指征:
①上颈椎损伤;
②出现呼吸衰竭;
③呼吸道感染,痰液不易咯出;
④已有窒息。
2.泌尿生殖道感染和结石
括约肌功能丧失——尿潴留——长期留置导尿管,容易发生。
防治:
①训练自主膀胱;
②严格无菌导尿;
③永久性耻骨上膀胱造瘘术;
④人工体神经-自主神经反射弧控制排尿。
3.褥疮——长期卧床。
最常见于:
骶部、股骨大粗隆、髂嵴和足跟。
4.体温失调——颈脊髓损伤——自主神经系统功能紊乱——受伤平面以下皮肤不能出汗,对气温的变化丧失了适应能力——高热,可达40℃以上。
【实战演习】
一建筑工人不慎坠楼,腰剧痛,双下肢感觉、运动障碍,二便功能障碍。
(1)现场搬运的正确方法是
A.平托或滚动法B.单人搂抱法
C.双人搂抱法 D.侧卧搬运法
E.背驮法
【答案】A
经X线平片检查,诊断为胸腰段屈曲型压缩骨折合并脊髓损伤,为进一步明确骨折片向椎管内移位的情况,下列哪项检查最有价值
A.MRI
B.CT
C.ECT
D.脊髓造影
E.X线断层摄影
【答案】B
男青年腰椎骨折后走路正常,大小便失禁。
应考虑
A.前列腺肥大
B.尿道狭窄
C.合并尿道损伤
D.脊髓损伤
E.盆腔内血肿
【答案】D
脊髓损伤导致四肢瘫,患者最常见的死亡原因为
A.体温失调
B.泌尿系感染
C.呼吸道感染
D.高钙血症
E.压疮
【答案】C
判断脊柱骨折脱位是否并发脊髓损伤,最重要的检查是
A.X线
B.CT
C.MRI
D.神经系统查体
E.腰穿
【答案】D
【解析】细致的神经系统查体,既可确定脊髓损伤的程度与部位,又能动态观察病情变化。
男性,24岁,从马上摔下,头后枕部着地,颈部活动受限,下颈椎压痛明显,四肢弛缓性瘫痪,胸骨柄平面以下痛、温觉消失,不能自主排尿,诊断首先考虑
A.颈椎间盘突出
B.颈椎骨折脱位并颈髓损伤
C.颈部软组织损伤
D.颈椎骨折脱位并臂丛神经及腰骶丛神经损伤
E.胸椎骨折并脊髓损伤
【答案】B
【解析】外伤史+四肢瘫。
脊柱骨折常见的并发症不包括
A.呼吸系感染
B.泌尿系感染
C.褥疮
D.应激性溃疡
E.体温失调
【答案】D
A.褥疮
B.尿道损伤
C.损伤性骨化
D.缺血性肌挛缩
E.脂肪栓塞
脊髓损伤可并发
【答案】A
骨盆骨折可并发
【答案】B
骨盆骨折
(一)解剖
闭合骨环,由两侧髋骨及骶尾骨构成。
骶股弓:
直立位时,重力线经骶髂关节、髂骨体至两侧髋关节,为骶股弓;
骶坐弓:
坐位时,重力线经骶髂关节、髂骨体、坐骨支至两侧坐骨结节,为骶坐弓。
另有2个副弓。
骨盆骨折时,先折断副弓。
(二)分型——了解。
1.按暴力的方向分类
(1)暴力来自侧方的骨折(LC骨折)
(2)暴力来自前方的骨折(APC骨折)
(3)暴力来自垂直方向的剪力(VS骨折)
(4)暴力来自混合方向的骨折(CM骨折)
2.按骨折位置与数量分类
(1)骨盆边缘撕脱骨折——肌肉猛烈收缩所致。
(2)骶尾骨折
1)骶骨骨折:
①Ⅰ区,在骶骨翼部;
②Ⅱ区,在骶孔处——骶神经损伤;
③Ⅲ区,正中骶管区——马尾神经终端损伤。
2)尾骨骨折
(3)骨盆环单处骨折——不引起骨盆环变形:
(4)骨盆环双处骨折伴骨盆变形。
(三)临床表现
除骨盆边缘撕脱骨折和骶尾骨折外,都有强大的暴力外伤史。
是一种严重的多发伤,低血压和休克常见。
体征:
1.骨盆分离试验和挤压试验阳性。
2.肢体长度不对称。
3.会阴部瘀斑——耻骨和坐骨骨折的特有体征。
辅助检查:
X线;
骶髂关节情况——CT更清晰。
(四)常见的并发症
1.腹膜后血肿
休克,并可有腹痛、腹胀及腹肌紧张等腹膜刺激表现。
如为髂内动、静脉破裂,可迅速致死。
2.尿道或膀胱损伤——尿道损伤远较膀胱损伤。
3.直肠损伤——见于伴有会阴部开放性损伤时。
4.神经损伤——骶骨骨折时发生。
S1及S2最易受伤。
S1神经损伤严重——踝反射消失。
【实战演习】
骨盆骨折后急诊导不出尿液时首先需考虑( )。
A.肾挫伤
B.前尿道损伤
C.后尿道损伤
D.出血性休克
E.肾衰无尿
【答案】C
骨盆骨折最严重的早期并发症是( )。
A.尿道损伤
B.膀胱损伤
C.直肠损伤
D.神经损伤
E.失血性休克
【答案】E
骨盆环由下列哪些结构构成( )。
A.髂骨与骶尾骨
B.耻骨与骶尾骨
C.髋骨与骶尾骨
D.髋骨与尾骨
E.耻骨、坐骨与骶骨
【答案】C
骨盆骨折最重要的体征是( )。
A.畸形
B.反常活动
C.局部压痛及间接挤压痛
D.骨擦音及骨擦感
E.肿胀及淤斑
【答案】C
男,马车翻车时砸伤下腹部。
查体:
耻骨联合处压痛,挤压试验阳性,膀胱胀满,橡皮导尿管插入一定深度未引出尿液,导尿管尖端见血迹,此时应考虑( )。
A.导尿管插入深度不足
B.导尿管插入方法不对
C.导尿管阻塞
D.骨盆骨折合并尿道断裂
E.骨盆骨折合并膀胱损伤
【答案】D
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