肝移植医治暴发性肝功能衰竭.docx
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肝移植医治暴发性肝功能衰竭
肝移植医治暴发性肝功能衰竭
【关键词】肝移植;暴发性;肝功能衰竭
【Abstract】fulminantliverfailure(FLF)isarapidonsetlife-threateningemergencyinwhichliverdysfunction,liverfailureandhepaticencephalopathyoccurwithin8weeksinpreviouslynormalperson.IthasbeenconfirmedbyavailableclinicalexperienceandliteraturesduringthepastdecadesthatFLFpatientsareidealrecipientsoflivertransplantation.However,theprognosisoftheFLFpatientswhoacceptedlivertransplantationdifferedgreatlyaccordingtotheavailablereportsbecauseofthedifferencesofsupportivetreatmentduringwaitingperiod,thecriterionforrecipientassessment,thedeterminationofoperationchance,theuseofcriticaltechniquesduringoperationandpostoperativemanagementbetweendifferenttransplantationcenters.WeprobethestandardizedclinicaluseoftheaspectsabovementionedinlivertransplantationforFLF,particularlydiscussthetreatmentofcomplicationsresultingfromcoagulopathy,determinationofoperationchance,significanceofstandardizedetiologicaltreatmentandtheindicationoftheuseofveno-venousbypasstechniqueduringtransplantationtoprovidebettertreatmentstrategyandimprovetheprognosisofFLFpatients.
【Keywords】Livertransplantation;Fulminant;Liverfailure
暴发性肝功能衰竭(fulminantliverfailure,FLF)又称急性肝功能衰竭,是一种预后极差、病死率极高的临床危重症。
FLF既往采纳内科医治,部份患者能取得康复,但病死率高达80%以上。
临床实践证明FLF患者较其他终末期肝病患者是更理想的肝移植受者。
因此做好FLF患者术前评估和移植术后的预后判定,关于制定最正确医治方案、实现供肝资源最优化配置有着极大的现实意义。
1FLF患者肝移植术前的预备
肝移植术前等待期的医治相当重要。
依照FLF的病理生理学特点,等待期医治的重点应放在脑水肿、出血、严峻感染(败血症、全身炎症反映综合征)的预防,维持血流动力学的稳固和预防心、肺、肾等重要脏器相关性并发症等方面[1]。
内科综合医治一方面能够使小部份患者康复,另一方面可作为受者术前的肝功能提级医治,为移植术做预备。
FLF进展迅速,一旦确诊就应当即收入ICU进行生命体征的监护和医治[2]。
基础医治包括:
(1)给予充沛的热量(约25~30kcal/kg),补给足够的液体和维生素;
(2)踊跃纠正低蛋白血症,补充白蛋白或新鲜血浆;(3)酌情补充凝血因子,改善凝血功能;(4)注意纠正水、电解质紊乱及酸碱平稳失调,专门要预防高血糖,纠正低钠、低氯、低钾血症。
肝支持疗法在FLF的内科医治领域里是一个里程碑式的进步。
许多早、中期患者由此而取得生存的机遇,在部份晚期患者供肝等待进程中也发挥着庞大的作用。
我院收治的32例FLF患者中20例采纳分子吸附循环系统进行肝支持替代医治,均顺利度过等待期。
肝支持疗法能清除体内各类有害物质,补充必需物质,改善内环境,临时替代衰竭肝脏的部份功能,为肝细胞再生及肝功能恢复制造条件[3]。
病因医治很重要,以HBV致使的FLF为例,对HBV-DNA阳性的肝衰竭患者,及早利用核苷类似物进行抗病毒和乙肝免疫球蛋白综合医治1年以上。
但该类药物的利用尚缺乏靠得住的随机对照研究,且后续医治中有病毒变异、诱发免疫受损患者重型肝炎的发生和停药后病情加重的可能。
关于肾上腺皮质激素在肝衰竭医治中的应用有不合,假设病情进展迅速且无严峻感染、出血等并发症者,可酌情利用。
目前推崇采纳中等剂量、短疗程激素疗法或短时间大剂量甘草酸二胺冲击疗法,被以为能够迅速抑制重型肝炎强烈的免疫反映,阻断肝细胞继续坏死,而且无肾上腺皮质激素引发继发感染和出血的危险。
促肝细胞生长素和前列腺素E1脂质体理论上能够减少肝细胞坏死,增进肝细胞再生,但疗效尚待确信。
FLF患者死亡缘故一样为脑水肿、脓毒症、败血症、出血和MODS。
大多数FLF患者都不同程度伴有上述问题,所幸的是随着现代重症监护医学的进展,上述问题在初期均有较好的医治方式[4]。
脑水肿有颅内压增高者,给予高渗性脱水剂,如甘露醇。
利尿剂和白蛋白也可有效降低颅内压,目前主张上述药物交替利用。
人工肝支持系统对脑水肿也有专门好的疗效。
1/3的患者常并发真菌感染,80%的FLF患者有菌血症且易发生败血症[5]。
感染一旦发生,第一选用强效广谱抗生素,尽可能在应用抗生素前行细菌培育及药敏实验,并依照结果调整用药。
关于发生DIC的患者,可给予新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等补充凝血因子;血小板显著减少者可输注血小板,酌情给予小剂量低分子肝素或一般肝素;对有纤溶亢进者可应用氨甲环酸或氨甲苯酸等抗纤溶药物。
上消化道大出血也是FLF患者较常显现的并发症,可给予生长抑素类似物和垂体后叶素联合降低门静脉压力,以减少出血。
内科医治无效者,可行急诊手术止血或内镜套扎。
人体各个器官之间的功能彼此关联、阻碍,任何一个环节出问题都有可能阻碍全身。
维持内环境的稳固,维持血流动力学的稳固,踊跃医治原发病,阻断恶性循环,是预防和医治MODS的大体原那么。
2FLF患者肝移植的机会
FLF进展迅速,早一天乃至数小时的医治都能够拯救患者的生命。
但肝移植医生的过早介入,使本能够通过内科保守医治取得康复的患者陷入终身服用抗排斥药物和因此带来的庞大经济压力当中。
因此把握好肝移植机会,关于患者的预后相当重要。
FLF患者同意肝移植的机会大体上采纳预后评定。
目前较经常使用的是Clichy标准和英国皇家医学院标准。
我国的FLF患者一般是病毒性肝炎致使,采纳Clichy标准更符合国内现实。
但该模型仅适用于单个病因,且要求做V因子的水平测定,这在必然程度上限制了其应用。
依照咱们的体会,若是患者在肝功能衰竭同时伴有严峻酸中毒,Ⅲ级以上的进行性脑病,血流动力学不稳,那么恢复的可能性极小,应尽快行肝移植。
FLF发病到显现严峻脑水肿、MODS和严峻感染并发症的窗口期很短,应尽可能争取在严峻并发症显现之前完成移植。
一旦发生严峻并发症,如难以操纵的脑水肿、败血症、严峻肺部感染、明显门静脉骨干血栓或血管变异、归并有肝脏恶性肿瘤或心肺功能的严峻损害,肝移植那么应慎重。
3术中相关技术问题
做好术前受者评估,有了适合的供肝,就应及早手术。
手术方式以经典原位肝移植术式最多。
关于FLF患者,由于其坏死肝脏也存在自行恢复的机遇,除全肝移植外辅助肝移植和劈离式肝移植也能够有条件地谨慎选择进行。
但术前要做好受者肝脏坏死程度和再生能力的判定。
AFP和Ki-67抗原水平是目前公认较靠得住的指标。
在供肝日趋紧缺的现状下,活体肝移植一样为FLF患者提供了生存的希望,尤其是儿童患者(Wilson病)。
肝脏是“免疫特惠器官”,加上最近几年来抗排斥医治研究的进展,因此FLF患者在等不到血型相同或相容供肝时,行血型不相容的急诊肝移植也何尝不可,专门是O型血FLF患者。
但血型不相容的急诊肝移植存在高的超急性排斥反映、高的肝内胆管并发症发生率和肝动脉栓塞肝坏死的危险。
因此最好待患者病情平稳后移植血型相容或相同的肝脏。
FLF患者同意肝移植进程中是不是需要门-颈静脉转流(veno-venousbypass,VVBP)要紧取决于受者血流动力学稳固与否,专门是腔静脉试夹闭以后。
不提倡采纳大量输液来维持术中血流动力学的稳固。
结合我院收治的FLF患者肝移植体会,咱们以为以下情形需要行VVBP:
(1)严峻后腹膜侧支循环(门静脉血流阻断后,由于门静脉系统压力的剧增常致使肝脏游离进程中显现难以操纵的渗血);
(2)充分的容量负荷,阻断门静脉,血压下降程度超过30%、阻断下腔静脉血压下降超过50%;(3)手术体会不足,估量无肝期超过2h的经典原位肝移植;(4)术前已并发肝肾综合征;(5)肠内或肠系膜水肿;(6)急性肝功能衰竭(发病前无慢性肝病)。
背驮式肝移植不阻断下腔静脉,对血流动力学干扰很小,术中不进行VVBP的指征能够适当放宽。
由于凝血功能的紊乱,FLF患者肝移植由始至终存在出血问题。
咱们通过以下方法来改善:
(1)术前踊跃纠正凝血功能紊乱,输注大量血浆、纤维蛋白原和凝血因子,尽可能使患者凝血功能接近正常;
(2)切皮前半小时再快速交替输注各类凝血因子和血小板,做到创面无非血管创伤性出血和渗血,重组活化人凝血因子Ⅶ用于先本性血友病和继发性血友病患者的自发性或手术性出血,但咱们术前半小时利用的结果证明它能有效减少出血;(3)关于慢性肝硬化伴有门静脉高压症的患者,可采取切开一层缝扎一层的逐层进腹法,以减少出血;(4)术中注意侧支循环的爱惜,无肝期VVBP的利用,均有助于降低静脉压力,减少出血。
4FLF患者肝移植术后的处置
FLF患者同意肝移植后,若是供肝功能良好,除外技术性并发症如出血,全身状况将较快进入好转期。
最显著的转变是凝血功能慢慢纠正,但脑水肿、肝性脑病即便在肝功能完全正常的情形下还会持续一段时刻。
因此FLF患者肝移植的术后处置除抗排斥、抗感染的常规医治外,术前的各类并发症仍旧是医治的重点。
术前肾功能受损的患者一样不用他克莫司而改用西罗莫司以减小肾毒性。
术前已有肝性脑病的患者,术后仍可能存在较长时刻(1~2个月)。
患者要紧表现为交流和认知障碍,丧失读写和语言能力,但1~2个月后多能够慢慢恢复而不留后遗症。
有文献报导,HBV引发的FLF患者移植后未进行抗病毒医治的新肝再感染率高达83%[5-6]。
美国肝病学会推荐的HBV再感染的预防方案是术后利用拉米夫定等核苷类抗病毒药物和乙肝免疫球蛋白6个月以上[2]。
我院的体会是术后抗病毒医治未超过3个月者,HBV的再感染几乎不可幸免,因此咱们推荐利用1年以上。
目前关于HCV感染患者肝移植术后肝炎复发,尚无有效的预防方法,移植后酌情给予干扰素-α和利巴韦林联合抗病毒医治可能有必然成效。
FLF伴发的肾功能不全多为功能性病变。
因此在供肝发挥作用,维持好血流动力学和内环境稳固后,可望在短时间内恢复。
专门要注意围手术期液体的治理,及早达到负液平稳,能够降低肺部感染的概率。
增进肠道功能恢复和改善肾功能,是患者顺利恢复的关键。
FLF进展迅速,病情凶险。
最近几年来现代重症监护医学和人工肝支持系统取得了较大进展,但FLF内科综合医治生存率仍未超过20%。
自从肝移植介入FLF的医治后,FLF患者的生存率有了极大的提高。
但目前尚存在手术机会选择标准不统一,手术方式选择人为因素较多等问题。
尽管存在许多不合,但目前比较统一的熟悉是:
FLF患者在显现严峻并发症之前,在踊跃内科综合医治的前提下,选择适当的机会同意肝移植,能提高FLF的医治成效。
【参考文献】
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