一例哮喘患者病例讨论.docx
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一例哮喘患者病例讨论.docx
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一例哮喘患者病例讨论
例哮喘患者病例讨论
患者基本情况:
患者马某(668602),老年男性,68岁,体重70kg,身高
177cm体重指数22.34kg/m2。
病例特点:
1、该患为布地奈德吸入剂临床试验受试者,已规律使用布地奈德吸入剂2年;2、该患此次入院后静脉使用甲泼尼龙治疗效果不佳。
主诉:
咳嗽、咳痰伴胸痛4天。
现病史:
该患缘于20年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰,咳白色泡沫样痰,系统诊治后出院。
此后本病反复发作,多于冬春季感冒后发作,偶有黄痰,曾明确诊断"慢性支气管炎、支气管哮喘",应用抗感染、平喘药物可缓解。
4天前出现双侧胸痛,性质为胀痛,持续存在,无明显缓解,自述为吸入布地奈德后出现。
今为进一步系统诊治来我院,门诊以"支气管哮喘(中度)急性发作期"收入院。
入院查体:
血压120/80mmHg,肋间隙增宽,呼吸运动度减弱,语音震颤减弱,双肺叩诊呈清音,肺肝界位于右侧锁骨中线第7肋间,听诊双肺可
闻及散在干、湿罗音,未闻及胸膜摩擦音。
辅助检查:
血常规:
白细胞总数6.0X10L,中性粒细胞百分比49.4%J,单核细胞百分比12.8%T,嗜酸性粒细胞百分比4.0%,嗜酸性粒细胞计数0.2X恂―空腹血糖:
6.47mmol/LT。
离子:
磷1.94mmol/LT。
肺部CT:
两肺纹理增多、紊乱,左肺见点状钙化密度影,右肺上叶见斑片状密度增高影,气管及主支气管通畅,血管及脂肪间隙清晰,纵隔未见肿大淋巴结。
两侧胸腔未见明显积液。
右侧胸膜走行不规整,并可见条状钙化密度影。
肝实质内见多发小圆形低密度影。
诊断提示:
慢性支气管炎合并右肺上叶感染,左肺上叶钙化灶,右侧胸膜增厚、钙化。
腹部彩超:
肝上界第6肋间,肋下无,剑下4.4cm,肝区光点细密,回声增强,网络系统欠清,肝内探及多个囊性无回声,较大的直径1.8cm。
胆囊大小6.4cmX2.3cm壁尚光滑,腔内未见明显异常回声。
诊断提示:
脂肪肝、肝囊肿。
既往病史:
高血压病史2年,血压最高180/80mmHg,曾诊断过心绞痛。
既往用药史:
1规律口服厄贝沙坦(0.15gqd)、左旋氨氯地平片(2.5mgqd)降压治疗。
2、规律使用布地奈德吸入剂(1吸bid)控制哮喘。
3、入院前曾口服莫西沙星片(0.4gqd)5天。
食物、药物过敏史:
无
家族遗传病史:
无
临床诊断:
支气管哮喘(中度)急性发作期
COPD(III级)急性加重期
肺部感染
咼血压病3级(极咼危险组)
脂肪肝
肝囊肿
体温
36.8I
血常规相关指标
\^标日期
WB(数.(X109/1)
NEUT(%)
嗜酸性粒细胞
百分比(%)
嗜酸性粒细胞计数
(X109/L)
2.27
6.0
49.4;
4.0
0.2
3.14
15.6?
73.4?
0.7
0.1
用药记录
病程记录
日期
病程记录
2012-2-
27(第1天)
主诉:
慢性咳嗽、咳痰20年,加重伴胸痛4天。
现病史:
4天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰伴双侧胸痛,性质为胀痛,持续存在,口服莫西沙星后无明显缓解,今为进一步系统诊治来我院。
查体:
血压120/80mmHg,肋间隙增宽,呼吸运动度减弱,语音震颤减弱,双肺叩诊呈清音,肺肝界位于右侧锁骨中线第7肋间,听诊双肺可闻及散在干、湿罗音,未闻及胸膜摩擦音。
辅助检查:
暂缺如
处置:
1、盐酸氨溴索注射液
60mg
静点
bid
0.9%氯化钠注射液
50ml
静点
bid
2、
厄贝沙坦片
0.15g
口服
qd
3、
左旋氨氯地平片
2.5mg
口服
qd
4、
大株红景天注射液
10ml
静点
qd
5%葡萄糖注射液
100ml
静点
qd
5、
二羟丙茶碱注射液
0.25g
静推
bid
0.9%氯化钠注射液
20ml
静推
bid
6、
注射用哌拉西林舒巴坦
5.0g
静点
bid
0.9%氯化钠注射液
100ml
静点
bid
7、
盐酸罂粟碱注射液
60mg
肌注
once
2012-2-
28(第2天)
主诉:
一般状态尚可,喘息、气短,咳嗽、咳痰,痰为白色粘痰,偶
为黄色,量较少,易咳出,肌注罂粟碱后胸痛较前减轻,饮食睡眠尚可,大小便如常。
余无异常。
查体:
血压125/80mmHg,胸痛对称,肋间隙增宽,呼吸运动度减弱,语音震颤减弱,双肺叩诊呈清音,肺肝界位于右侧锁骨中线第7肋间,
听诊双肺可闻及散在干、湿罗音,未闻及胸膜摩擦音。
9
辅助检查:
血常规:
白细胞总数6.0X10L,中性粒细胞百分比
49.4%J,单核细胞百分比12.8%T,嗜酸性粒细胞百分比4.0%,嗜酸性粒细胞计数0.2X10L。
空腹血糖:
6.47mmol/LT。
离子:
磷1.94mmol/LT。
肺部CT:
两肺纹理增多、紊乱,左肺见点状钙化密度影,右肺上叶见斑片状密度增高影,气管及主支气管通畅,血管及脂肪间隙清晰,纵隔未见肿大淋巴结。
两侧胸腔未见明显积液。
右侧胸膜走行不规整,并可见条状钙化密度影。
肝实质内见多发小圆形低
密度影。
诊断提示:
慢性支气管炎合并右肺上叶感染,左肺上叶钙化灶,右侧胸膜增厚、钙化。
腹部彩超:
肝上界第6肋间,肋下无,剑下4.4cm,肝区光点细密,回声增强,网络系统欠清,肝内探及多个囊性无回声,较大的直径1.8cm。
胆囊大小6.4cmx2.3cm壁尚光滑,腔内未见明显异常回声。
诊断提示:
脂肪肝、肝囊肿。
临床诊断:
支气管哮喘(中度)急性发作期、COPD(III级)急性加
重期、肺部感染、高血压病3级(极高危险组)、脂肪肝、肝囊肿。
处置:
甲泼尼龙注射液40mg静推qd
0.9%氯化钠注射液20ml静推qd
2012-2-29
(第3天)
主诉:
一般状态尚可,仍有呼吸困难、气短。
咳嗽、咳痰,痰为白色
粘痰,偶为黄色,量较少,易咳出,胸痛较前减轻,饮食睡眠尚可,大小便如常。
余无异常。
查体:
血压125/80mmHg,胸痛对称,肋间隙增宽,呼吸运动度减弱,语音震颤减弱,双肺叩诊呈清音,肺肝界位于右侧锁骨中线第7肋间,
听诊双肺可闻及散在干、湿罗音,未闻及胸膜摩擦音。
辅助检查:
痰抗酸杆菌:
未找到抗酸杆菌。
处置:
1、孟鲁司特钠片10mg口服
qd
2、注射用奥美拉唑钠40mg静点
qd
0.9%氯化钠注射液100ml静点qd
2012-3-1
(第4天)
主诉:
一般状态尚可,咳嗽、咳痰,痰为白色粘痰,偶为黄色,量较
少,易咳出,胸痛较前减轻,饮食睡眠尚可,大小便如常。
余无异常。
辅助检查:
痰培养:
未找到念珠菌,未找到致病菌。
处置:
停哌拉西林舒巴坦。
1、注射用美罗培南0.5g静点tid
0.9%氯化钠注射液100ml静点tid
2、阿奇霉素片0.5g口服qd
2012-3-2
(第5天)
主诉:
一般状态尚可,仍有呼吸困难、夜间喘息,咳嗽、咳痰较前减轻,痰为白色粘痰,量较少,易咳出,咽部伴痒感,胸痛较前减轻,饮食睡眠尚可,大小便如常。
余无异常。
查体:
血压120/75mmHg,胸痛对称,肋间隙增宽,呼吸运动度减弱,语音震颤减弱,双肺叩诊呈清音,肺肝界位于右侧锁骨中线第7肋间,
听诊双肺可闻及散在干、湿罗音,较前减少,未闻及胸膜摩擦音。
辅助检杳:
G-试验:
<5pg/ml。
处置:
停甲泼尼龙。
1、地塞米松磷酸钠注射液10mg静推qd
0.9%氯化钠注射液10ml静推qd
2、复方甲氧那明胶囊25mg口服tid
3、咽喉宁喷雾剂1喷外用tid
4、钙尔奇D片1片口服qd
2012-3-4
(第7天)
主诉:
一般状态尚可,咳嗽、咳痰较前减轻,痰为白色粘痰,量较少,易咳出,胸痛较前减轻,饮食睡眠尚可,大小便如常。
自述双下肢毛囊炎复发。
查体:
胸廓对称,肋间隙增宽,呼吸运动度减弱,语音震颤减弱,双肺叩诊呈清音,肺肝界位于右侧锁骨中线第7肋间,听诊双肺可闻及散在干、湿罗音,未闻及胸膜摩擦音。
辅助检查:
痰培养:
未找到念珠菌,未找到致病菌。
处置:
使用曲咪新乳膏治疗毛囊炎。
2012-3-5
(第8天)
主诉:
一般状态尚可,咳嗽、咳痰较前减轻,痰为白色粘痰,量较少,易咳出,无明显胸痛,饮食睡眠尚可,大小便如常。
查体:
胸廓对称,肋间隙增宽,呼吸运动度减弱,语音震颤减弱,双肺叩诊呈清音,肺肝界位于右侧锁骨中线第7肋间,听诊双肺可闻及散在干、湿罗音,未闻及胸膜摩擦音。
处置:
调整地塞米松为5mgqd静推。
2012-3-6
(第9天)
主诉:
一般状态尚可,咳嗽、咳痰较前减轻,痰为白色粘痰,量较少,
易咳出,无明显胸痛,饮食睡眠尚可,大小便如常。
地塞米松减量后
出现气短、偶有呼吸困难。
余无异常。
查体:
胸廓对称,肋间隙增宽,呼吸运动度减弱,语音震颤减弱,双肺叩诊呈清音,肺肝界位于右侧锁骨中线第7肋间,听诊双肺可闻及散在干、湿罗音,较前减少,未闻及胸膜摩擦音。
处置:
胸腺肽注射液240mg静点qd
0.9%氯化钠注射液250ml静点qd
2012-3-8(第11天)
主诉:
一般状态尚可,仍有夜间憋醒,但未使用沙丁胺醇吸入剂,可自行缓解。
咳嗽、咳痰较前减轻,痰为白色粘痰,量较少,易咳出,饮食睡眠尚可,大小便如常。
自行吸入布地奈德福莫特罗粉后喘息症状好转,但出现胸痛症状。
余无异常。
查体:
胸廓对称,肋间隙增宽,呼吸运动度减弱,语音震颤减弱,双肺叩诊呈清音,肺肝界位于右侧锁骨中线第7肋间,听诊双肺可闻及散在干、湿罗音,未闻及胸膜摩擦音。
辅助检查:
痰培养:
未找到念珠菌,未找到致病菌。
促肾上腺皮质激素:
正常。
处置:
停美罗培南。
1、注射用头抱米诺钠2g静点bid
0.9%氯化钠注射液100ml静点bid
2012-3-9(第12天)
主诉:
一般状态尚可,咳嗽、咳痰较前减轻,痰为白色粘痰,量较少,易咳出,无明显胸痛,饮食睡眠尚可,大小便如常。
余无异常。
查体:
胸廓对称,肋间隙增宽,呼吸运动度减弱,语音震颤减弱,双肺叩诊呈清音,肺肝界位于右侧锁骨中线第7肋间,听诊双肺可闻及少许干、湿罗音,未闻及胸膜摩擦音。
辅助检查:
痰培养:
白假丝酵母菌。
处置:
噻托溴铵粉吸入剂1吸吸入qd
2012-3-12
(第15天)
主诉:
一般状态尚可,夜间偶有呼吸困难,活动后喘息,可自行缓解。
咳嗽、咳痰较前减轻,痰为白色粘痰,量较少,易咳出,无明显胸痛,饮食睡眠尚可,大小便如常,自行吸入布地奈德吸入剂后未出现胸痛症状。
查体:
胸廓对称,肋间隙增宽,呼吸运动度减弱,语音震颤减弱,双肺叩诊呈清音,肺肝界位于右侧锁骨中线第7肋间,听诊双肺可闻及少许干、湿罗音,未闻及胸膜摩擦音。
辅助检查:
头部CT:
未见异常。
处置:
地塞米松调整为3mgqd静推。
2012-3-14
(第17天)
主诉:
一般状态尚可,喘息症状减轻。
咳嗽、咳痰较前减轻,痰为白
色粘痰,量较少,易咳出,无明显胸痛,饮食睡眠尚可,大小便如常。
查体:
胸廓对称,肋间隙增宽,呼吸运动度减弱,语音震颤减弱,双肺叩诊呈清音,肺肝界位于右侧锁骨中线第7肋间,听诊双肺可闻及少许干、湿罗音,未闻及胸膜摩擦音。
辅助检查:
血常规:
白细胞总数15.6X109/IL,中性粒细胞百分比
73.4%T,淋巴细胞百分比16.5%J,中性粒细胞计数
11.5x109/L,平均红细胞血红蛋白32.9pgT,嗜酸性粒细胞百分比
0.7%,嗜酸性粒细胞计数0.1x。
肝功能:
总蛋白59.3g/L白
蛋白34.0g/Lj。
离子:
钠135.0mmol/LJ,钙1.97mmol/LJ。
2012-3-15
(第18天)
主诉:
一般状态尚可,咳嗽、咳痰较前减轻,痰为白色粘痰,量较少,易咳出,无明显胸痛,饮食睡眠尚可,大小便如常。
查体:
胸廓对称,肋间隙增宽,呼吸运动度减弱,语音震颤减弱,双肺叩诊呈清音,肺肝界位于右侧锁骨中线第7肋间,听诊双肺可闻及少许干、湿罗音,未闻及胸膜摩擦音。
处置:
停大株红景天注射液、地塞米松。
2012-3-16
(第19天)
主诉:
一般状态尚可,咳嗽、咳痰较前减轻,痰为白色粘痰,量较少,易咳出,无明显胸痛,饮食睡眠尚可,大小便如常。
查体:
听诊双肺可闻及少许湿罗音,未闻及胸膜摩擦音。
处置:
患者停用激素1天后哮喘症状无加重,嘱其出院后继续口服阿奇霉素片、吸入布地奈德。
予以今日办理出院。
1该患抗感染治疗选用药物是否合理?
讨论问题:
2.该患甲泼尼龙治疗效果不佳,是否可以延长甲泼尼龙使用时间或选用其他中效糖皮质激素?
3.地塞米松疗程是否合理?
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