药品零售企业经营许可和认证申请表.docx
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药品零售企业经营许可和认证申请表.docx
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药品零售企业经营许可和认证申请表
药品零售企业经营许可和认证申请表
企业名称:
单位地址:
联系人:
联系电话:
填报日期:
年月日
重庆市大足区市场监督管理局制
填报说明
1、内容填写应准确、完整,不得涂改和复印。
2、报送申请表时,应附有关材料:
(1)市场监督管理部门出具的拟办企业核准证明材料。
(2)法定代表人身份证;企业负责人、质量负责人、其他从业人员的身份证、学历证、执业药师注册证书、专业技术职称证书的复印件;劳动聘用合同。
(3)所有人员应有二级以上医疗机构的健康体检证明。
(4)营业场所、仓库平面布置图及房屋产权证、房屋租赁合同等复印件。
(5)药品经营场所及设施设备发票等购置证明材料。
3、凡申请企业申报材料时,申请人不是法定代表人或负责人本人,企业应当提交《授权委托书》。
4、申请书以及其他申报资料,应统一使用A4型纸张,标明目录及页码并装订成册。
药品零售企业经营许可和认证审批表
(本表适合药品零售企业经营许可和认证的新办□变更□换证□)
企业名称
法定代表人
企业负责人
质量负责人
详细地址
仓库地址
无
邮政编码
402360
联系电话
经营方式
零售
经济性质
经营范围
许可证编号
有效期
GSP证编号
有效期
受理意见
资料齐全,符合法定形式,予以受理。
受理人员签字:
年月日
审核意见
审核人员签字:
年月日
审批意见
分管领导签字:
年月日
申请企业基本情况
企业名称
经营地址
法定代表人
学历
执业药师
或技术职称
企业负责人
学历
执业药师
或技术职称
质量负责人
学历
执业药师
或技术职称
经营范围
药品经营面积(㎡)
仓库地址
仓
贮
情
况
药品仓库面积(㎡)
总面积
常温库
阴凉库
冷库
从业人员基本情况表
岗位
姓名
性别
身份证号
学历
职称
执业资格
法定代表人
企业负责人
质量负责人
营业员
设施设备情况表
药品经营场所设施设备
仓库设施设备
质量管理制度目录
声明
XX药店法定代表人XXX(或企业负责人XXX)、质量管理负责人XXX,均无《药品管理法》第75条、第82条规定的情形。
法定代表人(或企业负责人)(签字):
XXX
质量负责人(签字):
XXX
二○XX年X月X日
申报资料真实性
自我保证声明
本单位(人)根据《中华人民共和国药品管理法》和《药品经营许可证管理办法》等有关法律的规定,特申请药品经营许可证,并保证提供的所有申报资料和复印件真实、有效,若提供虚假材料,愿承担相应的法律责任。
特此声明
连锁公司法定代表(委托人)签字:
(公章)
药店(单体)负责人(签字):
年月日
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 药品 零售 企业 经营 许可 认证 申请表