法国专家共识高龄患者心力衰竭的管理中文版.docx
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法国专家共识高龄患者心力衰竭的管理中文版
2021法国专家共识高龄患者心力衰竭的管理(中文版)
摘要心力衰竭的患病率随着年龄的增长而增加。
在法国,80-89岁心力衰竭患者的一年死亡率为35%,90岁以后为50%。
在八旬老人中,心力衰竭与心血管和非心血管事件的高发生率有关,是住院和残疾的主要原因之一。
老年心力衰竭患者中虚弱的患病率增加,心力衰竭和虚弱并存增加了心力衰竭患者死亡的风险。
在老年人中,必须使用全面的老年评估来评估虚弱的存在,以管理老年综合征,如认知障碍、营养不良、跌倒、抑郁症、多药联用、残疾和社会隔离。
对八旬老人进行心力衰竭治疗的目的是减少症状、死亡率和住院率,但也是为了提高生活质量。
在缺乏涉及非常老的受试者的具体研究的情况下,大多数建议都是从年轻人群的循证数据中推断出来的。
总体而言,对年龄>80岁的心力衰竭患者的流行病学研究突出了推荐药物处方不足的问题。
这种处方不足可能与合并症、对副作用的恐惧以及对射血分数保留的心力衰竭的药物处方缺乏具体建议有关,这在这个非常年长的人群中很常见。
与心力衰竭治疗和合并症相关的益处/风险比应该仔细权衡,并定期重新评估。
根据预测死亡率的因素考虑疾病预后有助于更好地确定护理计划,并在需要时促进姑息和支持性护理。
80岁以上老年人心力衰竭的流行病学研究
患病率随着年龄的增长而显著增加
心力衰竭(HF)影响全世界超过2300万人,并且80%的HF患者年龄≥65岁[1]。
在法国,2008年有75%的HF患者年龄≥75岁。
HF的患病率随年龄增长而增加[2];10-15%的病例发生在80岁以后[3]。
由于人口老龄化,2010年至2030年间,HF的患病率预计将增加25%[4]。
与多种并发疾病相关
根据法国国家医疗保健系统的数据,除了构成病因的心血管疾病(即高血压和冠状动脉疾病)外,老年人心力衰竭更常见的是合并疾病,如糖尿病(26%)、癌症(24%)、严重慢性呼吸衰竭(14%)和认知或精神障碍(16%)。
疗养院的心衰患者也有更多的合并症[6]。
在通过流行病学对老年药物使用进行系统评估(SAGE)数据库中,有86,094名年龄为85±9岁的心力衰竭患者住在疗养院,其中27%的患者有1~3个合并症,41%有4~5个合并症,32%有5个以上的合并症,其中27%的患者有1~3个合并症,41%的患者有4~5个合并症,32%的患者有5个以上的合并症。
这些并发症包括心血管疾病(高血压、冠状动脉疾病、心房颤动和中风)和非心血管疾病(痴呆症[36%]、跌倒[30%]、糖尿病[23%]、贫血[20%]、慢性阻塞性肺疾病[19%]、肿瘤[9%]、抑郁症[17%]和帕金森病[4%])[7]。
另一项涉及122630名老年心力衰竭门诊患者的研究显示,只有4%的患者没有其他相关的合并症[8]。
致残的主要原因之一
心力衰竭是老年患者日常生活中重要的功能和心理负担;56%的心力衰竭患者称他们的健康状况为“差”或“非常差”[9]。
超过85%的80岁以上的心力衰竭患者在日常生活中至少需要一项基本活动(洗澡、穿衣、厕所卫生、功能活动、大小便控制或进食)[10]。
住院的主要原因之一
无论心力衰竭的病因或类型(左心室射血分数(LVEF)保存或受损)如何,心力衰竭都与急性失代偿有关,通常需要紧急医院护理。
在法国,60岁到95岁之间与心力衰竭相关的住院率增加了三倍[11]。
80~89岁患者首次入院后1年内,全原因住院率为74%,心力衰竭住院率为49%。
90岁以后,总住院率为77%,心力衰竭住院率为61%[11]。
此外,再入院后1年内死亡的风险增加[12]。
主要的死因之一
心力衰竭是一种严重的疾病,死亡率很高,是导致死亡的主要原因之一。
2010年,法国有超过95000人的死亡直接或间接归因于心力衰竭。
这一高死亡率主要涉及65岁以上的人群,超过三分之二的心力衰竭相关死亡病例是≥85岁的患者[13]。
在法国国家医疗保健系统的数据中,80岁到89岁的一年死亡率为35%,90岁以后的死亡率为50%[11]。
诊断
在八旬老人中,心力衰竭(图1)的临床诊断可能很复杂[14],因为存在的合并症可能会延迟诊断并间接改变其预后[15,16]。
纽约心脏协会的心衰分类在这一人群中的适用性很差。
例如,劳力性呼吸困难是收缩期HF的主要体征,在久坐的老年患者中可能被低估,并可能由其他因素引起,如呼吸衰竭和贫血。
如果出现典型症状(与年轻受试者观察到的症状相同),以及出现不太特异或不典型的症状,如厌食或神志不清,尤其是痴呆症患者,则应考虑诊断心衰。
体征也可能不那么具体:
例如,裂纹可能与弥漫性支气管扩张或肺纤维化有关,外周水肿可能与静脉功能不全或营养不良有关。
对于八旬老人,一旦诊断出心力衰竭,还必须进行老年多维评估,以确定合并症及其失代偿和功能后果的风险,以便能够适当调整治疗。
图1.高龄受试者心力衰竭诊断法。
BNP:
B型利钠肽;ECG:
心电图;EF:
射血分数;HF:
心力衰竭;NT-proBNP:
B型利钠肽N端前激素。
对于八旬老人,一旦诊断出心力衰竭,还必须进行老年多维评估,以确定合并症及其失代偿和功能后果的风险,以便能够适当调整治疗。
诊断检查
常规实验室检查
进行血液检查以鉴定促发因素。
全血细胞计数(用于贫血),基本代谢指标(用于低钠血症,这表示不良预后,以及致心律失常性低钾血症或高钾血症,它们导致传导障碍)和肌酐测定(用于肾功能;估计的肾小球滤过率)由慢性肾脏病流行病学协作[CKD-EPI]公式)是必不可少的。
可能存在肝功能不全(如果心排血量下降,急性细胞溶解可指示缺氧肝)。
利钠肽
在80岁以后,对利钠肽(B型利钠肽[BNP]或BNP的N端激素[NT-proBNP])的测试对于建立典型的HF来说不是非常有用。
相反,如果不确定HF的诊断,则BNP浓度<100ng/L或NT-proBNP浓度<300ng/L会排除HF诊断,因为其阴性预测值较高。
许多因素,如老年或肾功能衰竭[17],都与血清钠尿肽浓度升高有关。
因此,老年患者诊断心衰的阈值较高。
80岁以后,BNP浓度>800ng/L或NT-proBNP浓度>1800ng/L提示可能发生心衰[18]。
在八旬老人中,不推荐对老年人进行治疗(特别是药物滴定)重复测定利钠肽,因为它不会改变疾病的预后[19],这与年轻人群不同。
铁检查
对于射血分数降低的心衰患者,建议测量血浆铁蛋白(铁储备的标志)和转铁蛋白饱和度(TS)[20]。
据估计,心力衰竭患者中(绝对或功能性)缺铁的患病率为50%,并不总是与贫血相关[21]。
因此,当血铁蛋白浓度<100g/L或在100-299g/L且TS<20%时,对于射血分数降低的HF患者应补充铁[20]。
然而,补铁的益处是建立在一项荟萃分析的基础上的,该分析针对的人群并不完全是这些指南的目标(平均年龄68岁)[22]。
此外,口服补充剂通常与耐受性问题有关,可能没有临床益处[23]。
心电图
心电图提供了心脏病(特别是心房颤动、缺血和心肌肥厚)的病因信息,定期的心电图仍然是患者随访和治疗所必需的。
胸部X线
胸片对HF的诊断不是必需的,但对急性肺水肿、胸腔积液或合并肺实质受累有帮助。
超声心动图
超声心动图(表1)是识别心力衰竭类型(射血分数降低[左心室射血分数<40%]、中间型射血分数[左心室射血分数40-49%]、保留射血分数[左心室射血分数≥50%])、结构性心脏病(左心室肥厚和左心房增大)、舒张功能障碍、腔静脉扩张和肺动脉高压的基础,并有助于明确疾病病因(室壁运动异常是心肌梗死的间接征兆)。
一些体征提示心脏淀粉样变性(参见下面关于心脏淀粉样变性的章节)。
超声心动图在诊断心力衰竭的可治疗原因方面似乎也很重要,如主动脉瓣狭窄或二尖瓣返流,在选定的病例中,可通过经导管主动脉瓣植入(TAVI)或MitraClipTM程序(美国伊利诺伊州雅培公园)改善。
肺超声是在这一特定人群中诊断急性或慢性心力衰竭的一种新兴的无创性工具(急性肺水肿的B线分析)[24]。
病因诊断
必须确定潜在的心脏病,可能是缺血性、高血压性、瓣膜性或节律性(房扑或纤颤),以优化治疗。
超声心动图检查对于识别潜在的心脏疾病,并根据LVEF值(射血分数降低和保留)对患者进行分类至关重要。
在八旬老人中,保留射血分数的HF发病率增加,在50-70%[25]。
在急性代偿失调的心力衰竭中,研究集中在心脏原因(高血压,心肌缺血或心房颤动)和诱发因素(急性并发疾病,例如肺部感染,贫血,肾衰竭,治疗依从性差,钠摄入量过高或服用了阿司匹林、负性肌力药)。
在老年人中,冠状动脉疾病可能很难评估,因为在这些人群中,冠状动脉造影在虚弱和肾功能不全的情况下不能常规进行的。
心脏淀粉样变性
心脏淀粉样变性是一种由转甲状腺素产生的异常纤维引起的浸润性疾病,可以归因于单克隆免疫球蛋白轻链(AL型),也可以与野生型转甲状腺素的聚集有关(ATTR型),还可以由转甲状腺素的各种基因变异遗传(遗传性ATTR型)。
在老年人中,心脏淀粉样变性通常与野生型转甲状腺素的聚集有关(老年性淀粉样变性)。
老年型转甲状腺素心脏淀粉样变性在男性中的发病率增加,80岁以后约为10-25%[26,27]。
临床诊断
一些心脏症状提示心脏淀粉样变性,如射血分数保留的HF、正位性低血压、房颤和主动脉瓣狭窄等。
心外症状也是提示性的,如自主神经失调、腕管综合征、周围神经病变、交替性腹泻和便秘、早期饱腹感、声音嘶哑和手/脚过度疲劳。
也可观察到巨结症和眶周瘀斑,主要见于AL型淀粉样变性。
诊断检查
心电图检查可发现低心电图电压、类似心肌梗死改变、房室阻滞和左心室肥大。
超声心动图可发现左心室壁向心性增厚,心肌有闪光和颗粒状纹理,右心室肥厚和房间隔增厚。
左心室直径常正常(或小),射血分数多保留。
常有中-重度舒张功能障碍,出现限制性充盈模式和双房扩张。
最后,还可能出现胸腔和心包积液。
超声心动图心肌应变成像可能是有用的,显示纵向功能严重减弱(组织多普勒成像e'<5cm/s,绝对纵向应变<15%),而径向和心尖功能保留。
心脏生物标志物可能升高,且高NT-proBNP和肌钙蛋白浓度与不良预后相关。
骨99mTc-DPD和99mTc-焦磷酸闪烁显像术简单易行,对诊断非常有帮助,显示出心脏摄取,对ATTR淀粉样变性病具有很高的敏感性和特异性。
建议通过与骨骼摄取量比较来量化心肌摄取量(等级0至3)。
心脏磁共振成像可以量化淀粉样蛋白沉积,提供体积质量和壁厚的测量,并可显示整体的心内膜下晚期钆增强。
最后,单克隆免疫球蛋白免疫固定、血清游离轻链测定和Bence-Jones蛋白尿的筛查,均可排除AL型淀粉样变性。
当超声心动图、骨扫描、心脏磁共振成像或非心脏活检(唾液腺、直肠、腕管和腹部脂肪)与心脏淀粉样变性诊断一致时,老年患者很少进行心内膜活检。
图2.虚弱对患有心力衰竭的老年人的影响。
CRT:
心脏再同步化治疗;ICD:
植入式心律转复除颤器;TAVI:
经导管主动脉瓣植入术。
虚弱和心衰:
老年人的新诊断和治疗方法
虚弱的频率随着年龄的增长而增加。
虚弱是一种老年综合症,其定义为功能储备下降,增加了死亡、住院、跌倒和残疾的风险[28,29],导致护理负担增加,从而增加社会成本。
并发疾病可能会加重虚弱,但虚弱本身也会改变慢性老龄化相关疾病--尤其是HF的进展和预后。
最近的一项荟萃分析显示,在老年HF患者中,虚弱的患病率为45%,虚弱与HF受试者死亡风险显著增加相关(危险比1.70,95%置信区间1.41-204)[30]。
因此,评估老年HF患者的虚弱和合并症是管理和随访策略的主要部分,可以通过简单的工具实现,如Fried标准[29](图2)。
需要强调的是,HF的症状与虚弱的症状有明显的重叠:
哮喘、呼吸困难、肌肉质量和力量的丧失(肌力减退)和认知能力下降是这两种病理过程的主要症状[31]。
因此,HF患者比没有HF的同龄人有虚弱标准的可能性高4-6倍[31,32]。
由于这些“体质”标准可能会因为HF的存在而改变,因此有人建议使用量表和问卷调查,这些量表和问卷调查涵盖了单纯的体质表现以外的虚弱领域,如认知、情绪、社会环境、营养和残疾等[33-35]。
这样的方法可以更好地解释HF的临床表现,并提供一个整体的、个性化的患者管理策略(治疗策略的优先级,以及效益/风险比的评估)(表2)。
然而,重要的是要注意到,虽然这两种情况经常并存,但必须对HF患者的体弱程度和HF的严重性进行调查,以确定这些过程中每个过程在患者症状中的各自作用。
HF完美地反映了一方面与年龄相关的慢性疾病与另一方面虚弱之间的相互作用。
因此,对于老年人来说,与HF相关的心血管和非心血管合并症对患者的功能能力和虚弱程度有很大影响(表3)。
老年HF患者的临床病程和症状取决于所有这些情况的总和[32,36]。
此外,HF、合并症和虚弱等综合因素增加了对不同类型应激的脆弱性,促使生理储备降低,并常导致多药性和外源性并发症,往往给患者带来重大后果。
在老年人中,心衰多为射血分数保留型,目前尚无治疗方法。
不管心衰的类型是什么,一些专家将目前在心衰患者中进行的临床试验的阴性结果归因于心功能、共病和虚弱之间的相互作用。
事实上,研究表明,在射血分数保持不变的心衰患者中,高达30%的死亡源于非心血管疾病[37]。
老年心衰患者的护理路径
急性期
根据发作的严重程度及其临床影响,急诊科和当地医院单位(心脏科、老年科或内科)之间的合作通常是必要的。
在法国,急性心衰是急性老年病房住院的主要原因之一。
老年医师可以在老年病房或心脏科(例如通过老年移动团队)管理高龄患者的心衰。
老年病科医师根据患者的功能能力、预期生活质量、与年龄和共病相关的预期寿命,权衡心脏病专家提出的策略和治疗方案。
最后,需要一种基于共同决策战略的全球性方法,不仅涉及患者,而且还涉及其家人,特别是对于复杂的治疗项目(如瓣膜置换、心室再同步等)。
事实上,对于TAVI,已经证明老年评估比特定评分(如欧洲评分)更能预测死亡率。
长期护理
全科医生在管理对症治疗(包括利尿剂的使用)和协调护理(包括转介给心脏病专家)方面发挥着关键作用。
建议使用多维老年评估(图2和表2)监测虚弱的老年心力衰竭患者的疾病及其后果(总体功能、生活质量和存活率、残疾预期寿命)。
这一老年评估很重要,因为它能够管理80岁后常见的合并症和非心血管疾病(认知障碍、营养不良、抑郁、残疾、社交孤立等)。
(表2),并防止或延迟住院或残疾;它可以有效地依靠老年诊所(老年日间医院)。
这一多层面方案的合作伙伴包括药剂师、家庭支持机构、专家(心脏病专家)、物理治疗师和老年医生,但这份名单并不详尽。
对病人及其亲属进行治疗教育也很重要(从药物管理和饮食方面到康复和体育锻炼方案)。
有组织的患者教育计划与心力衰竭患者的低死亡率有关。
然而,这些方案很难在老年人中实施,而且在这一人群中往往得不到充分利用[38]。
使用远程医疗(通过远程专家评估或远程会诊)进行适当的随访可能是有用和有效的。
实际上,远程医疗(特别是远程监护)在减少HF住院方面显示出了有益的效果[39],可以建议用于促进门诊管理。
最后,在难治性心衰的情况下,有时会提出护理目的的问题。
然后应该考虑姑息治疗团队的支持,特别是在严重呼吸困难的情况下。
HF的治疗
一般治疗目标
治疗的总体目标是减少症状,降低死亡率,减少住院频率和住院时间,改善生活质量并减缓疾病进展。
低钠饮食的作用
除失代偿期外,应避免无钠饮食(<3g/天),因为与年龄相关的肾钠重吸收缺陷会增加低钠血症的风险[40]。
此外,无钠饮食会增加特别是营养不良患者的厌食风险。
因此,钠摄入量必须个性化(3-6g/天)[41,42],同时确保其他饮食建议的平衡,保持足够的卡路里摄入并将其纳入更广泛的治疗方法中[43]。
急性失代偿性HF的治疗
急性期的治疗基于:
循环利尿剂,通常静脉注射,根据临床反应调整剂量(在充血症状缓解后减少剂量);硝酸盐,通常静脉注射(注射泵),仅在充血相关的高血压情况下使用(与低灌注相反),即。
“温湿型”,仅用于对症治疗(因此,在射血分数保留的急性HF的情况下,它们常与利尿剂一起使用);氧气,根据氧气的情况,可能是必要的饱和度(如果有可能进行监测,可以在严重的情况下进行无创通气);对诱发因素的治疗,这是最重要的(心脏事件[急性冠状动脉综合征、心房颤动、高血压危机]以及心外疾病[感染、贫血、肾功能衰竭等]的处理);预防静脉血栓栓塞性疾病(通常使用低分子量的肝素),这适用于在没有其他病因的情况下使用抗凝药物;地高辛治疗,适应症不多(可以在快速心房颤动的情况下使用,剂量根据肾功能调整)。
正性肌力药,在血流动力学耐受性差的情况下保留给重症监护室使用(可征求老年病医生的意见,以评估预期寿命和这种疗法的益处)。
慢性HF的治疗
由于缺乏专门针对老年人群的研究,大多数建议都是根据从年轻人群获得的循证数据推断出来的。
总的来说,流行病学数据突出了年龄≥80岁的HF患者的推荐药物处方不足。
这种处方不足与相关的合并症、对副作用(低血压、肾功能衰竭、高钾血症、心动过缓等)的担心以及缺乏对射血分数保留的HF的药物处方的具体建议有关,这在这一年龄很大的人群中很常见。
与心衰治疗相关的联合治疗和相关的共病因素的利益/风险比应在个体基础上仔细权衡,并定期重新评估。
射血分数降低的HF
射血分数降低的心力衰竭的疾病改善治疗是基于血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂的组合(图3)[20],在充血消退和利尿剂剂量减少后几天开始,并上调至最大耐受量。
如果患者仍有症状,则可以组合三种选择:
-添加醛固酮拮抗剂,尽管它们与ACE抑制剂联合使用会增加老年受试者发生高钾血症和肾功能衰竭的风险,在为老年患者开具这种药物时应谨慎。
-用脑啡肽酶抑制剂替代ACE抑制剂(与单独使用ACE抑制剂相比,无论年龄大小,沙库巴曲/缬沙坦联合用药可降低心血管死亡率和HF相关住院率;ACE抑制剂必须在引入沙库巴曲/缬沙坦前36小时停用,滴定取决于血压耐受性,醛固酮拮抗剂和沙库巴曲/缬沙坦都必须密切监测肾功能和血清钾)。
-如果心率大于70次/分,且患者处于窦性心律,则加用伊伐布雷定。
如果患者仍有症状,在听取心脏科医生(评估适应症)和老年科医生(评估预期寿命[至少1年])的建议后,讨论再同步化以达到对症目的,或植入式心律转复除颤器(在发生室性心律失常时,以防止猝死)。
在这两种情况下,应首先达到最佳的医学治疗。
在所有的病例中,如果有铁缺乏(铁蛋白<100μg/L或100-300μg/L,TS<20%),建议通过注射铁剂来纠正缺乏。
最近的研究表明,无论年龄和糖尿病状态如何,钠-葡萄糖共转运体-2抑制剂(SGLT2is)均可减少恶化的HF事件和心血管死亡,并改善症状和生活质量。
在老年亚组中,达格列净和安慰剂之间的安全事件[44]。
使用这些新药的老年人群应密切关注生殖器感染、容量消耗和糖尿病酮症酸中毒的发生。
几项观察性研究报告了高龄人群推荐的治疗心力衰竭的药物大量处方不足[45,46]。
法国老年医学学会最近在老年环境中进行的一项调查显示,即使在左心室射血分数降低的患者中,推荐的HF药物也使用不足,这表明高龄人群的HF管理仍然可以改善[25]。
几种原因可能解释了这种对高龄HF患者推荐疗法处方不足的情况。
一些因素可能与患者本身有关(合并症、耐受性差和不依从)或与处方者有关(害怕副作用、不了解指南、诊断的不确定性、关注症状改善而不是结果,以及不愿意修改老年患者的现有疗法)。
此外,缺乏专门在高龄人群中进行的随机试验,也可能是推荐的HF药物使用率低的原因。
然而,所有在射血分数降低的HF患者中进行的随机试验都显示出这些药物的有益效果,无论年龄大小。
此外,观察性研究也显示ACE抑制剂和β-受体阻滞剂对老年人群有效[47]。
最后,在疗养院获得心脏病咨询的困难也可能解释了推荐的HF药物处方较少的原因,这表明了远程医疗在这一人群中的价值。
射血分数保留的心衰
到目前为止,由于缺乏确凿的随机临床试验,很难推荐治疗这类心力衰竭的药物。
治疗目标是纠正急性失代偿期(使用利尿剂)和管理诱发因素,以及心血管和非心血管合并症(图4)。
图4.保留射血分数的心衰治疗。
保留射血分数的心衰治疗。
ACE抑制剂:
血管紧张素转换酶抑制剂;ARB:
血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂;CV:
心血管;COPD:
慢性阻塞性肺病;SBP:
收缩压。
年龄相关性心脏淀粉样变性的治疗
在治疗转甲状腺素心脏淀粉样变性时,应避免使用β-受体阻滞剂和减心率药物,因为它们在这种限制性心肌病中是有害的。
此外,肾素-血管紧张素系统抑制剂往往耐受性差。
由于心房颤动的风险,通常需要使用抗凝剂。
最近,与安慰剂相比,他法米迪(一种转甲状腺素稳定剂)与安慰剂相比,与转甲状腺素淀粉样心肌病患者相比,可以降低死亡率和心血管住院率,提高生活质量[48]。
其他非药物治疗
体力活动和训练
当患者病情稳定时,应进行不会引发症状的日常体力活动和娱乐活动,以防止肌肉去条件反射。
体育锻炼必须适应病人的身体状况。
理疗可能是有益的。
植入式心律转复除颤器/心脏再同步治疗
心脏起搏的传统适应症适用于高龄受试者。
然而,在老年患者安装心律转复除颤器之前,老年评估是基本的;只有当预期寿命>6个月时,才会考虑这一点。
在没有具体研究的情况下,对一名老年患者进行心脏再同步治疗的决定是在对左心室射血分数(LVEF)受损、窦性心律和QRS延长(>130ms)的患者进行老年评估后做出的,该患者尽管接受了最佳的药物治疗,但仍存在收缩期左心室功能障碍所致的症状性心衰。
心衰和临终/姑息治疗
与心衰相关的死亡可能是突然的,也可能是多种心力衰竭失代偿的结果。
更好地了解死亡率预测因素可以帮助临床医生调整护理计划,并根据情况和预后,促进姑息性和支持性护理。
姑息治疗的目标是提供一种整体的方法,主要集中在症状缓解和患者的身体、心理社会和精神需求,包括共同决策的基本原则。
来自文献的证据表明,姑息治疗策略在心力衰竭患者中明显使用不足[49-51]。
其中一个原因可能是临床医生和病人缺乏知识,他们错误地认为这是“临终”护理。
应该注意的是,理想情况下,这种类型的护理应该纳入心力衰竭治疗策略的早期阶段。
“护理路径”的补偿和改变应该提供一个重新评估普通护理规划的机会,并重新考虑每一种策略的作用[52]。
针对心力衰竭治疗的各种建议强调了在疾病进展过程中明确护理目标的重要性,因此包括对姑息治疗作用的反思[53-55]。
这种反思可以促进在药物处方、侵入性治疗和住院方面的合理决策(由心脏病医生,包括一名老年医生做出的决定)。
然而,经验表明,与癌症患者相比,晚期心力衰竭患者从从业者那里得到的关于姑息治疗的讨论和信息要少得多,例如[56]。
其中一个解释可能是难以估计预后。
然而,文献中有许多预后评分可以帮助澄清医学决定[57]。
例如,这些评分可用于决定是否进行外科/侵入性治疗(TAVI和外科置换)或仅给予内科治疗。
监测
HF的药理学治疗需要临床和实验室监测。
临床监测包括心力衰竭的体征或症状、体重(一周内体重增加>2公斤应引发关于引入或增加利尿剂治疗的讨论)、心率(目标>50次/分钟和<70次/分钟)和血压(目标<140/90mmHg,无直立性低血压)。
实验室监测包括评估血液电解质和肾功能。
评估应根据以下情况进行:
根据肾功能(两次会诊的间隔应等于估计的肾小球滤过率除以10[
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