病历质控3.ppt
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- 上传时间:2023-06-02
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病历质控3.ppt
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病历书写与质控,病历的作用,2,3,病历的作用,4,病历书写质量管理的目的,1.医疗安全目的:
以患者安全为出发点,对诊疗过程中涉及落实医疗安全核心制度的内容进行重点监控,包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病案书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度,都是医疗质量管理的关键环节,都能在病历中真实体现其实施过程,5,2.法律证据目的:
以法律法规为原则,依法规范医务人员的诊疗行为。
如医师行医资质;新技术准入制度;各种特殊检查、治疗、手术知情同意书签署情况及其他需与患者或家属沟通履行告知义务的文件;输血及血制品使用的指征;植入人工器官的管理;毒、麻、精神等药品使用及管理制度等,病历书写质量管理的目的,6,3.医学伦理学目的:
重视在病历书写中贯穿的医学伦理特点,科学、严谨、规范的书写各项记录有利于规范医疗行为,保护患者安全。
医疗中的许多判定往往是医疗技术判断和伦理判断的结合。
从具体的病历书写中可以体现医师伦理道德,也是医学伦理对临床医师的基本要求。
是病历质量监控不可忽视的内容,病历书写质量管理的目的,7,4.医师培养目的:
病历真实地记录了医师的临床思维过程。
通过病历书写对疾病现象进行综合分析、判断推理,由此认识疾病、判断鉴别,作出决策。
如在书写现病史的过程中培养了整理归纳能力和综合分析能力;诊断和鉴别诊断的书写过程,能够培养医师逻辑思维方法,以及对疾病规律的认识,将有助于更客观、更科学的临床决策,提高医疗水平。
病历书写质量管理的目的,8,确保病历的书写内容质量及格式能够满足医疗、科研、教学、医疗付费、医院管理及法律法规等各方面所提出的质量要求,符合病历书写基本规范,病历书写质量管理的目标,9,病历书写质量,病历书写格式规范:
外在质量病历书写内涵质量:
内在质量(反映医疗技术水平),2010版病历书写规范,第一章基本要求(10条)第二章门(急)诊病历书写内容及要求(5条)第三章住院病历书写内容及要求(15条)第四章打印病历内容及要求(3条)第五章其他(5条),10,11,病历书写基本要求与质控,12,病历书写基本要求与质控,13,病历书写基本要求与质控,14,入院记录书写要求与质控,15,入院记录书写要求与质控(一般项目),16,入院记录书写要求与质控(主诉),17,入院记录书写要求与质控(现病史),18,入院记录书写要求与质控(现病史),19,入院记录书写要求与质控(现病史),20,入院记录书写要求与质控(现病史),21,入院记录书写要求与质控(现病史),22,入院记录书写要求与质控(现病史),23,入院记录书写要求与质控(辅助检查),24,入院记录书写要求与质控(初步诊断),25,首次病程记录书写要求与质控(时限要求),26,首次病程记录书写要求与质控(病历特点),27,首次病程记录书写要求与质控(拟诊讨论),28,首次病程记录书写要求与质控(诊疗计划),日常病程记录,指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟对病重患者,至少2天记录一次病程记录对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录,29,30,出院记录书写要求与质控,辅助检查申请单及报告单,指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。
内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等,31,病历中常见问题,病历书写医生基础知识不扎实,临床思维不清晰,表达不清楚,术语不准2.病例特点照抄入院记录,未归纳提炼,拟诊讨论过于简单,诊疗计划缺乏个性化3.病程记录似流水帐;缺乏对症状、体征的观察,缺乏对病情和重要辅助检查结果分析,缺乏对重要诊治措施的依据和记录4.三级查房记录未体现三级查房水平5.法律意识缺乏,病历内容前后矛盾,未签署知情同意书,或知情同意书无患者签名等6.在抽查病历中存在大量的“空话、套话”的现象,32,两诊三查三级分,术难死亡要讨论;值班抢救报危急,用血技术传信息;核心制度需牢记,检查主要看病历。
33,注:
两诊:
首诊、会诊三查:
查房、查对、手术安全核查三级:
护理、手术、抗菌药物,核心制度之歌,34,35,36,书写规范病历是医生必备的基本功,它既可以锻炼医生认真负责、严谨求精的工作作风,又可以培养医师临床思维能力,提高业务水平一份好的病历必须是脉络清晰、层次分明、逻辑性强的“故事”,37,
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