咳嗽中医临床路径.docx
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咳嗽中医临床路径
咳嗽中医临床路径
一、咳嗽中医临床路径标准流程
(一)适用对象:
第一诊断为慢性支气管炎(ICD10:
)
(二)诊断依据:
1、疾病诊断
(1)病史:
有外邪侵袭和脏腑功能失调的病史。
(2)主要症状:
咳嗽、咳痰为本症的主要症状。
风寒犯肺,早期
咽痒作咳而咳嗽声重,气急,咯痰清稀呈泡沫状,若从热化,则痰和鼻
涕由白转黄;风热犯肺,常见咳嗽痰黄而稠,气粗,或咽痛,口渴,或
流黄涕;燥邪伤肺,则干咳无痰或少痰;痰湿蕴肺,则咳声重浊,胸闷
气憋,痰多色白粘稠;痰热郁肺,则咳痰黄稠,胸闷气促;肝火犯肺,
则气逆咳嗽,咳引胁痛;肺阴亏耗,则干咳无痰。
(3)主要体征:
慢性支气管炎早期可无异常体征,急性发作期肺
部常有散在的干、湿罗音。
慢性喘息型支气管炎发作期,肺部可听到哮
鸣音和呼气延长,如伴有感染时,罗音增多。
(4)辅助检查:
胸部 X 线检查,可见肺纹理增粗,增多,以双中、下野为着。
继发
感染时,肺纹理紊乱、粗糙或有小斑片状阴影,且多位于纹理远端,形
态不规则,直径约 2-3 毫米,以两肺中、下肺野内侧多见。
血常规一
般无异常变化,只有在急性发作时,白细胞总数和中性粒细胞可以偏高。
慢性喘息型支气管炎患者,可有嗜酸性粒细胞增多,痰涂片和培养检查,
可找到肺炎球菌等致病菌。
2、证候分型
风寒袭肺
主证:
咽痒咳嗽声重,气急,咯痰稀薄色白,常伴鼻塞,流清涕,
头痛,肢体酸楚,恶寒发热,恶寒等表症,舌苔薄白,脉浮或浮紧。
治法,疏散风寒,宣通肺气。
方药:
三拗汤合止嗽散:
麻黄 6g杏仁 10g秸梗 9g荆芥 9g紫菀 9g百部 9g白前
10g陈皮 9g甘草 6g
风热犯肺
主证:
咳嗽频剧,气粗或咳声嘎哑,喉燥咽痛,咯痰不爽,痰粘稠
或稠黄,咳时汗出,常伴鼻流黄涕,口渴,头痛,肢楚,恶风,身热等
表证,舌苔薄黄,脉浮数或浮滑。
治法,疏风清热,宣肺止咳。
方药:
桑菊饮加减:
桑叶 10g菊花 10g薄荷 4.5g桔梗 9g杏仁 9g连翘 15g芦
根 10g鱼腥草 10g枇杷叶 15g生薏仁 15g甘草 6g
风燥伤肺
主证:
喉痒干咳,连声作呛,咽喉干痛,无痰或痰少粘连成丝,不
易咳出,或痰中带有血丝,口干,初起或伴鼻塞,头痛,微寒,身热等
表证,舌质红干而少津,苔薄白或薄黄,脉浮数或小数。
治法:
疏风清热,润燥止咳。
方药:
桑杏汤
桑叶 9g杏仁 9g淡豆豉 9g山栀子 10g象贝母 9g沙参 9g
麦冬 9g薄荷 4.5g连翘 10g梨皮 10g
痰湿蕴肺
主证:
咳嗽反复发作,咳声重浊,胸闷气憋,尤以晨起咳甚,痰多,
痰粘腻或稠厚成块,色白或带灰色,痰出则憋减咳缓。
舌苔白腻,脉濡
滑。
治法,健脾燥湿,理气化痰。
方药:
二陈汤加减。
半夏 9g陈皮 9g茯苓 10g苍术 9g厚朴 9g杏仁 9g甘草
6g
痰热郁肺
主证:
咳嗽气息粗促,或喉中有痰声,痰多质粘厚或稠黄,咳吐不
爽,或有热腥味,或吐血痰,面赤,或有身热,口干而粘,舌质红,舌
苔薄黄腻,脉滑数。
治法,清热肃肺,豁痰止咳。
方药:
清金化痰汤加减。
黄芩 9g山栀子 9g知母 9g桑白皮 9g陈皮 9g秸梗 9g瓜
楼仁 10g麦冬 9g川贝母 9g茯苓 9g鱼腥草 10g甘草 6g
肝火犯肺
主证:
上气咳逆阵作,咳时面赤,咽干口苦,痰滞难出,量少质粘,
或胸胁胀痛,症状可随情绪波动而增减。
舌红或舌边红,舌苔薄黄少津,
脉弦数。
治法,清肝泻肺。
方药:
黛蛤散合泻白散加味。
青黛 3g海蛤壳 13g(包煎) 桑白皮 9g地骨皮 9g丹皮 9g川
贝母 9g枇杷叶 15g甘草 6g
肺阴亏耗
主证:
干咳,咳声短促,或痰中带血丝,低热,午后颧红,盗汗,
口干,舌质红,少苔,脉细数。
治法:
养阴润肺,宁嗽止咳。
方药:
沙参麦冬汤。
沙参 9g麦冬 9g玉竹 9g天花粉 10g生扁豆 9g生甘草 6g
冬桑叶 9g
(三)治疗方案的选择及依据
参照《国家中医药管理局“十一五”重点专科咳嗽诊疗方案》(见
附件)。
诊断明确,第一诊断为咳嗽;
(四)标准治疗日
1、标准门诊日:
。
。
。
。
。
。
。
。
。
。
2、标准住院日:
小于 13 天,平均不超过 15 天。
(五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合慢性支气管炎 ICD10:
疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断时,但在住院期间不需要特殊
处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
3.性别年龄不限。
进入住院路径标准:
(1)符合中医咳嗽辨证标准。
(2)年龄:
不限。
(3)性别:
不限。
退出临床路径标准:
(1)治疗 1-2 周病情稳定。
(2)临床症状减轻或消失,肺功能基本恢复正常。
(3)若病情持续进展,或有呼吸衰竭趋势,则继续治疗,但退
出该临床路径。
(六)必须的检查项目
1、门诊就诊当天必须检查项目:
(1)血常规、尿常规、大便常规;
(2)常规心电图
(3)胸片
(4)其他检查根据患者具体情况而定。
2、入院 1-2 天必须检查项目:
(1)血常规、尿常规、大便常规;
(2)肝肾功能、电解质、血流变、凝血功能、血气分析、肺功能
(3)肺支原体;痰培养加药敏
(4)胸片、常规心电图、
(5)其他检查根据患者具体情况而定。
(七)中医治疗方案(见附件诊疗方案):
参照国家中医药管理局“十一五”重点专科咳嗽诊疗方案。
1、辨证内服中药
(1)汤剂治疗原则及代表方:
(2)膏方
3、中医特色外治法
(1)中药贴敷+超短波;
(2)膏方;
(3)理疗治疗;
(4)足底反射治疗;
(5)针灸、拔罐。
(八)必须复查项目及伴随症状的处理
1、必须复查项目:
血常规、电解质、胸片、血气分析、凝血功能、
肺功能。
2、伴随症状的选择与使用时机:
高热时降温处理及静脉给液。
(九)治愈标准及依据:
(十)出院标准
1.治疗 1-2 周病情稳定。
2.临床症状减轻或消失,肺功能基本恢复正常。
3.若病情持续进展,或有呼吸衰竭趋势,则继续治疗,但
退出该临床路径。
(十一)有无变异及其原因分析
1、因实验室检查结果异常需要复查,导致住院时间延长。
2、治疗其间出现其他意外情况需进一步明确诊断,退出路径,调
整治疗方案。
3、因患者及家属的个人意愿影响出院时间甚或退出路径。
日期
二、咳嗽(门诊)中医临床路径表单
适用对象:
第一诊断为符合慢性支气管炎 ICD10:
疾病编码。
患者姓名:
性别:
年龄:
第一诊断:
门诊病例号:
发病日期:
年 月 日 就诊日期:
年 月 日
进入路径时间:
年 月 日 结束路径时间:
年 月 日
标准治疗日 5±1 天 实际治疗日:
天
年 月 日 年 月 日 年 月 日
(第 1 天) (第 2-3 天) (第 4-5 天)
□ 询问病史、体格检查、舌
主
要□ 开出各项检查单
诊
疗
工□ 开据治疗处方
作
项
食饮 □ 清淡饮食
□ 血常规、尿常规、大便常
规;
□ 完成复诊记录 □说明疾病治疗效果。
□ 据检查结果予相应处 □做好宣教
理 □制定随访计划
□ 注意病情变化
□ 清淡饮食 □ 清淡饮食
复查异常项目:
检
验
与
检
查
□肝肾功能、电解质、血流变、
凝血功能、血气分析、肺功能
□肺支原体;痰培养加药敏
□胸片、常规心电图
□ 其他检查根据患者具体情
况而定
医
患
沟
通
□ 与患者交谈,分析检查结
果及意义
□ 疾病的诊断明确
□ 说明疾病的病情程度,发
生发展过程及可能出现的预
后。
□ 与患者交谈
□ 治疗反应,病情变化
□ 对患者进行饮食指导,
疾病相关知识
□ 所需治疗的主要内容
及目的。
□ 与患者交谈
□ 说明疾病治疗效果。
□ 向患者讲解家庭饮
食、护理调摄原则
□ 向患者交代随访计划
□ 介绍所给与治疗的主要内
容及目的,及可能出现中止该
临床路径的情况。
1.中药内服:
汤剂治疗原则及代表方:
1.中药内服:
1.中药内服:
汤剂治疗原则及代表方:
汤剂治疗原则及代表方:
中
医
治
疗
项
目
对
症
治
疗
□ 汤剂 □ 汤剂 □ 汤剂
□ 中成药 □ 中成药 □ 中成药
□ 膏方 □ 膏方 □ 膏方
3. 中医药特色外治法 3. 中医药特色外治法 3. 中医药特色外治法
□中药贴敷+超短波; □中药贴敷+超短波; □中药贴敷+超短波;
□理疗治疗; □理疗治疗; □理疗治疗;
□足底反射治疗; □足底反射治疗; □足底反射治疗;
□ 针灸 □ 针灸 □ 针灸
□ 高热时降温处理 □ 高热时降温处理
□ 口服补液盐:
按需供给 □ 口服补液盐:
按需供给
□ 口服抗生素药物 □ 口服抗生素药物
□ 口服其他药物:
□ 口服其他药:
证
候
改
善
情
况
(
改
善
时
间
追
问
补
充
)
咳嗽症状
□ 恢复正常 □ 明显好转
□ 无好转甚至恶化
咳痰性状:
□ 恢复正常 □ 明显好转
□ 无好转甚至恶化
全身症状恢复情况
□ 恢复正常 □ 明显好转
□ 均无好转甚至恶化
咳嗽症状:
咳嗽症状:
□ 恢复正常 □ 明显好 □ 恢复正常 □ 明显好
转 转
□ 无好转甚至恶化 □ 无好转甚至恶化
咳痰性状:
咳痰性状:
□ 恢复正常 □ 明显好 □ 恢复正常 □ 明显好
转 转
□ 无好转甚至恶化
□ 无好转甚至恶化
全身症状恢复情况
全身症状恢复情况
□ 恢复正常 □ 明显好 □ 恢复正常 □ 明显好
转
转
□ 均无好转甚至恶化
□ 均无好转甚至恶化
变异无□无□无
记录有
□有 □有
原因:
原因:
原因:
医师
签名
护士
签名
三、慢性支气管炎(住院)中医临床路径表单
适用对象:
第一诊断为符合慢性支气管炎 ICD10:
疾病编码。
患者姓名:
性别:
年龄:
第一诊断:
病例号:
发病日期:
年月日就诊日期:
年月日实际住院日:
天
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
13±1 天
日期
年 月 日 年 月 日 年 月 日
(住院第 1 天) (住院第 2-9 天) (住院第 10-13 天)
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史、体格检查、舌
象、指纹
□ 下达医嘱、开出各项检查
单
□ 完成首次病程记录
□ 完成入院记录
□ 完成初步诊断和病情评
估
□ 治疗前讨论,确定治疗方
□ 上级医师查房,完成
当日病程和查房记录
□ 据检查结果进行讨
论,有异常者应及时向
上级医师汇报,并予相
应处理
□ 完善必要检查
□ 注意防治并发症
□上级医师查房,同意其
出院
□ 完成出院记录
□ 出院宣教:
向患者交代
出院注意事项及随诊方案
□ 填写出院卡,通知住院
处
□ 开具出院带药
案
□ 向患者及其家属交待病
情和注意事项
长期医嘱:
长期医嘱:
□ 内科护理常规□根据症状、血气分析、
□ 饮食:
清淡饮食胸片。
评估病情的严重
□ 抗感染治疗:
常用的抗生程度⑵氧疗
素有β-内酰胺类:
包括(青 □加用活血化瘀药物。
霉素类、头孢菌素类、头霉临时医嘱:
素类、β - 内酰胺酶抑制剂
等,氨基糖甙类:
如链霉素、 目
庆大霉素、卡那霉素等,大
环内酯类抗生素:
如红霉素、
阿奇霉素等,以及林可霉素试验、血沉、结核抗体、
肺功能、CT 或 MRI、D
长期医嘱:
□ 停止所有长嘱
临时医嘱:
□ 开具出院医嘱
□ 出院带药
□ 门诊随诊
重
点
医
嘱
中药内服:
(主方)
□ 汤剂
中医药特色外治法
□中药贴敷+超短波;
□膏方;
□理疗治疗;
□足底反射治疗;
□针灸。
临时医嘱:
□ 血常规、尿常规、大便常
规;
□肝肾功能、电解质、血流
变、凝血功能、血气分析
□肺支原体;痰培养加药敏
□胸片、常规心电图
□ 其他检查根据患者具体
情况而定
二聚体、肿瘤相关因子
检查
□如有必要,查肺 CT、
肺功能。
□介绍病房环境、设施、设
备以及主管医生、责任护
□ 按照医嘱执行诊疗
指导患者病后康复
士、护士长
□告知患者的权利、义务与
医院制度
护理措施
□ 饮食指导。
□ 交待出院后注意事项,
进行卫生宣教
主
要
护
理
工
作
建立护患关系,宣讲慢性支
气管炎相关知识,减轻患者
焦虑,健康教育
□进行入院护理评估,并记
录
□ 安抚疏导、健康教
指导出院带药的煎法
育。
服法
□ 讲解有关慢性支气
协助办理出院手续
管炎的生活起居,饮食
宜忌及其预后。
□ 送病人出院。
□ 加强心理护理,了解
□ 饮食、日常护理指导。
慢性支气管炎病的病
□ 按照医嘱执行诊疗护理程,积极配合治疗。
病
情
改
善
情
况
变异
记录
措施
咳嗽症状:
□ 恢复正常
□ 明显好转
□ 无好转甚至恶化
咳痰性状:
□ 恢复正常
□ 明显好转
□ 无好转甚至恶化
全身症状恢复情况
□ 恢复正常
□ 明显好转
□ 均无好转甚至恶化
□ 无
□ 有,具体原因:
1.
□ 注意安全护理。
咳嗽症状:
□ 恢复正常
□ 明显好转
□ 无好转甚至恶化
咳痰性状:
□ 恢复正常
□ 明显好转
□ 无好转甚至恶化
全身症状恢复情况
□ 恢复正常
□ 明显好转
□ 均无好转甚至恶化
□ 无
□ 有,具体原因:
1.
咳嗽症状:
□ 恢复正常
□ 明显好转
□ 无好转甚至恶化
咳痰性状:
□ 恢复正常
□ 明显好转
□ 无好转甚至恶化
全身症状恢复情况
□ 恢复正常
□ 明显好转
□ 均无好转甚至恶化
□ 无
□ 有,具体原因:
1.
2.
2.
2.
护士
白班
夜班
白班
夜班
白班
夜班
签名
医师
白班
夜班
白班 夜班
白班 夜班
签名
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