全国精神病防治康复工作统一表卡.docx
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全国精神病防治康复工作统一表卡.docx
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全国精神病防治康复工作统一表卡
附表
全国精神病防治康复工作
统一表卡之一
精神疾病线索调查问卷
指导语:
我们需要了解您身边的人(居委会的居民、村里的人、家中的人)是不是患有精神疾病,不论何时有过以下任何一点症状,现在好或没好,都请您提出来。
您提供的情况我们将会保密,请您合作。
谢谢。
现在请问您,有没有人发生过以下情况:
一、变得孤僻少语,不愿与别人接触。
二、经常无目的乱走,出现一些别人无法理解的行为,甚至不知羞耻。
三、无缘无故伤自己,或伤别人,或毁坏东西。
四、动作非常缓慢,做什么事情都很慢,甚至整天躺在床上不动不说话。
五、爱管闲事,整天忙碌不停,或乱花钱。
六、毫无原因地大发脾气,什么都不顾忌。
七、哭笑无常,或独自发笑,或出怪像做鬼脸。
八、兴奋、话多,说个不停,或吹嘘自己脑子特别聪明。
九、情绪低沉,或常独自流泪,或厌世想死,或焦虑不安。
一十、话少、冷淡、对任何事都不关心,对家中亲人也毫无感情。
一十一、胡言乱语,或自言自语,或说些别人听不懂的话。
一十二、认为自己的脑子不受自己控制。
一十三、多疑,或没有根据地认为别人害他,控制他。
一十四、极不现实地吹嘘自己才智过人,权重位高。
一十五、乱说别人追求他,或怀疑爱人有姘头。
一十六、听到别人听不到的声音,或乱说有人在谈论他。
一十七、看到或闻到不存在的东西、气味,或尝到水里或饭里有怪味、毒药味等。
一十八、生活工作能力明显下降,或变得呆滞滞、傻乎乎的。
一十九、记忆力非常差,甚至记不住子女的年龄,或常忘记东西,或出门后找不到回家的路。
二十、变得衣着不整或穿戴怪异,或不知饥饱,或不知清洁,甚至大小便也不知避人。
二十一、有“羊癫疯”(癫痫),后来出现过精神不正常,如说糊涂话,躁动不安,行为反常,呆痴、凶狠任性等。
二十二、吃药成瘾,或吸毒,或经常大量饮酒,不喝就受不了。
二十三、脾气特别古怪,变得幼稚、自私,连亲人也不相信,或认为别人偷他的东西,或胡乱说子女不给他吃穿。
二十四、自幼呆傻,不能上学,不会自理生活,或虽能勉强读书,但又出现过行为反常,胡言乱语,吵闹毁物等。
注:
(1)本问卷用于精神疾病线索调查,由精防医生或经过培训的调查员在对知情人调查提问时使用。
(2)调查提问时应逐条向知情人解释清楚,使知情人真正了解问题的含义。
(3)提问中获得的可疑线索,应立即登记在《线索调查登记表》中,以便专业人员进一步入户确诊。
(4)本问卷分两级评分:
“有”、“没有”。
当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时,应进一步问清是谁,然后作为可疑线索进行登记。
全国精神病防治康复工作
统一表卡之二
线索调查登记表
市(县)区街道(乡镇)居(村)委会
编号
姓名
性别
年龄
单位及职业
家庭详细地址
户主
姓名
与户主关系
符合表一第几条
诊断结果
备注
注:
1.经专业人员诊断,凡是精神病患者的,请在“诊断结果”一栏中打“√”,否则打“╳”。
2.摸底调查之后,此表统一装订,由市(县)精防办公室保存。
全国精神病防治康复工作
统一表卡之三
精神病人情况变动报告卡
编号:
新发现□迁入□迁出□走失□死亡□
街道(乡镇)居(村)委会
姓名性别年龄
单位
家属姓名与患者关系
家庭详细地址
主要情况说明:
(说明新发现病人符合线索调查问卷第几条、从何处迁入、迁往何处、走失及死亡时间等相关情况)
报告人:
报告日期:
年月日
全国精神病防治康复工作
统一表卡之四
精神病人防治康复登记表
编号:
市(县区)街道(乡镇)居(村)委会(社区)
姓名性别出生日期年月日出生地
民族婚姻状况(未婚、已婚、丧偶、离婚)文化程度职业
医疗费用(城镇职工医疗保险、农村合作医疗、其它医疗保险、自费、医疗救助、其它)
户口所在地居住地址
邮编电话
工作单位
看护人姓名地址
邮编电话看护人与病人的关系
初发病日期
以往主要症状(请在符合的项目上打“√”):
耳闻人语、猜疑、思维混乱、言语文字难以理解、情绪不稳定、欣快、忧愁、烦躁、兴奋、悲伤、紧张、恐怖、平淡、呆滞、健忘、冲动、睡眠障碍、饮食紊乱、性欲异常、闭门不出、不修边幅、行为退缩、孤独不群、不能有效工作学习、生活不能自理、人际关系紧张、不承认自己有病、拒绝看病和治疗,其它
以往治疗情况:
1.无;2.有,(①门诊;②住院;③家庭病床;④社区)
用过何种药物
治疗效果
目前病情:
1.症状明显;2.好转;3.稳定
发病对家庭、社会的影响:
1.无;2.有(妨害或攻击他人、毁坏物品、追逐异
性、扰乱正常秩序、纵火、杀人、自残、自伤、自杀、
其它)
有无其它疾病:
1.无;2.有(曾患;
现患)
有无精神病家族史:
1.无;2.有,疾病名称;与患者关系
诊断确诊医院确诊日期
更改诊断更改诊断医院更改诊断日期
患者社会功能状况:
1.个人生活料理(①良好②一般③较差)
2.家务劳动(①良好②一般③较差)
3.生产劳动及工作(①良好②一般③较差)
4.学习能力(①良好②一般③较差)
5.社会人际交往(①良好②一般③较差)
治疗康复意见:
1.治疗形式①门诊②住院③家庭病床④社区家庭
2.药物治疗药物名称:
剂量:
3.康复措施(①生活自理能力②体能训练③劳动技能或职业技能训练④社会适应能力)
填表人:
填表日期:
年月日
全国精神病防治康复工作
统一表卡之五
精神病防治康复记录手册
(20年-20年)
姓名:
性别:
年龄:
家庭住址:
全国残疾人康复工作办公室
二〇〇六年
姓名:
诊断:
发病时间:
看护人姓名:
与患者关系:
联系电话:
随访记录(治疗情况)年度:
随访日期
月/日
目前病情
治疗情况
服药情况
药物及剂量
(包括用法)
发病
稳定
门诊
住院
家庭病床
社区家庭
服药
医嘱停药
自动停药
未服药
注:
在相应栏目中划“√”,如有特殊情况,请在“记录纸”中说明。
随访记录(康复及其它情况)年度:
随访日期
月/日
康复措施
参与社会
变动情况
关锁
解锁
肇事
次数
随访人员签名
生活自理训练
工农疗
体能训练
社会交往训练
其它
能够参与社会生活(包括参加正常工作生产劳动、工农疗站及临时性工作、参与公共娱乐活动或从事简单家务劳动等)
否
走失
住它处
迁出
死亡
注:
在相应栏目中划“√”,如有特殊情况,请在“记录纸”中说明。
记录纸
年度评估表
治疗情况
服药治疗
情况
未服□偶尔□
间断□按时□
病情稳定
情况
复发加重□
偶有波动□稳定□
患者康复情况
生活自理
能力
丧失□差□
一般□正常□
与人相处
能力
丧失□差□
一般□正常□
参与家庭
生活能力
丧失□差□
一般□正常□
体能
丧失□差□
一般□正常□
社会交往
能力
丧失□差□
一般□正常□
职业劳动
能力
丧失□差□
一般□正常□
肇事肇祸
情况
无□有□
家庭影响
家庭经济
负担
加重□无变化□
减轻□
家属满意度
不满意□比较满意□
非常满意□
年度评估
建议
说明:
1.在“□”中划“√”;
2.本表由社区精防医生填写,每年对精神病患者评估一次。
评估单位:
评估人:
评估时间:
年月日
随访记录(治疗情况)年度:
随访日期
月/日
目前病情
治疗情况
服药情况
药物及剂量
(包括用法)
发病
稳定
门诊
住院
家庭病床
社区家庭
服药
医嘱停药
自动停药
未服药
注:
在相应栏目中划“√”,如有特殊情况,请在“记录纸”中说明。
随访记录(康复及其它情况)年度:
随访日期
月/日
康复措施
参与社会
变动情况
关锁
解锁
肇事
次数
随访人员签名
生活自理训练
工农疗
体能训练
社会交往训练
其它
能够参与社会生活(包括参加正常工作生产劳动、工农疗站及临时性工作、参与公共娱乐活动或从事简单家务劳动等)
否
走失
住它处
迁出
死亡
注:
在相应栏目中划“√”,如有特殊情况,请在“记录纸”中说明。
记录纸
年度评估表
治疗情况
服药治疗
情况
未服□偶尔□
间断□按时□
病情稳定
情况
复发加重□
偶有波动□稳定□
患者康复情况
生活自理
能力
丧失□差□
一般□正常□
与人相处
能力
丧失□差□
一般□正常□
参与家庭
生活能力
丧失□差□
一般□正常□
体能
丧失□差□
一般□正常□
社会交往
能力
丧失□差□
一般□正常□
职业劳动
能力
丧失□差□
一般□正常□
肇事肇祸
情况
无□有□
家庭影响
家庭经济
负担
加重□无变化□
减轻□
家属满意度
不满意□比较满意□
非常满意□
年度评估
建议
说明:
1.在“□”中划“√”;
2.本表由社区精防医生填写,每年对精神病患者评估一次。
评估单位:
评估人:
评估时间:
年月日
随访记录(治疗情况)年度:
随访日期
月/日
目前病情
治疗情况
服药情况
药物及剂量
(包括用法)
发病
稳定
门诊
住院
家庭病床
社区家庭
服药
医嘱停药
自动停药
未服药
注:
在相应栏目中划“√”,如有特殊情况,请在“记录纸”中说明。
随访记录(康复及其它情况)年度:
随访日期
月/日
康复措施
参与社会
变动情况
关锁
解锁
肇事
次数
随访人员签名
生活自理训练
工农疗
体能训练
社会交往训练
其它
能够参与社会生活(包括参加正常工作生产劳动、工农疗站及临时性工作、参与公共娱乐活动或从事简单家务劳动等)
否
走失
住它处
迁出
死亡
注:
在相应栏目中划“√”,如有特殊情况,请在“记录纸”中说明。
记录纸
年度评估表
治疗情况
服药治疗
情况
未服□偶尔□
间断□按时□
病情稳定
情况
复发加重□
偶有波动□稳定□
患者康复情况
生活自理
能力
丧失□差□
一般□正常□
与人相处
能力
丧失□差□
一般□正常□
参与家庭
生活能力
丧失□差□
一般□正常□
体能
丧失□差□
一般□正常□
社会交往
能力
丧失□差□
一般□正常□
职业劳动
能力
丧失□差□
一般□正常□
肇事肇祸
情况
无□有□
家庭影响
家庭经济
负担
加重□无变化□
减轻□
家属满意度
不满意□比较满意□
非常满意□
年度评估
建议
说明:
1.在“□”中划“√”;
2.本表由社区精防医生填写,每年对精神病患者评估一次。
评估单位:
评估人:
评估时间:
年月日
随访记录(治疗情况)年度:
随访日期
月/日
目前病情
治疗情况
服药情况
药物及剂量
(包括用法)
发病
稳定
门诊
住院
家庭病床
社区家庭
服药
医嘱停药
自动停药
未服药
注:
在相应栏目中划“√”,如有特殊情况,请在“记录纸”中说明。
随访记录(康复及其它情况)年度:
随访日期
月/日
康复措施
参与社会
变动情况
关锁
解锁
肇事
次数
随访人员签名
生活自理训练
工农疗
体能训练
社会交往训练
其它
能够参与社会生活(包括参加正常工作生产劳动、工农疗站及临时性工作、参与公共娱乐活动或从事简单家务劳动等)
否
走失
住它处
迁出
死亡
注:
在相应栏目中划“√”,如有特殊情况,请在“记录纸”中说明。
记录纸
年度评估表
治疗情况
服药治疗
情况
未服□偶尔□
间断□按时□
病情稳定
情况
复发加重□
偶有波动□稳定□
患者康复情况
生活自理
能力
丧失□差□
一般□正常□
与人相处
能力
丧失□差□
一般□正常□
参与家庭
生活能力
丧失□差□
一般□正常□
体能
丧失□差□
一般□正常□
社会交往
能力
丧失□差□
一般□正常□
职业劳动
能力
丧失□差□
一般□正常□
肇事肇祸
情况
无□有□
家庭影响
家庭经济
负担
加重□无变化□
减轻□
家属满意度
不满意□比较满意□
非常满意□
年度评估
建议
说明:
1.在“□”中划“√”;
2.本表由社区精防医生填写,每年对精神病患者评估一次。
评估单位:
评估人:
评估时间:
年月日
随访记录(治疗情况)年度:
随访日期
月/日
目前病情
治疗情况
服药情况
药物及剂量
(包括用法)
发病
稳定
门诊
住院
家庭病床
社区家庭
服药
医嘱停药
自动停药
未服药
注:
在相应栏目中划“√”,如有特殊情况,请在“记录纸”中说明。
随访记录(康复及其它情况)年度:
随访日期
月/日
康复措施
参与社会
变动情况
关锁
解锁
肇事
次数
随访人员签名
生活自理训练
工农疗
体能训练
社会交往训练
其它
能够参与社会生活(包括参加正常工作生产劳动、工农疗站及临时性工作、参与公共娱乐活动或从事简单家务劳动等)
否
走失
住它处
迁出
死亡
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