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处方点评典型案例
【中图分类号】R969.3【文献标识码】A【文
章编号】1672-5085(2011)5-0065-03
【摘要】目的通过对门诊处方书写常见问题的分析,促进临床合理用药水平的提高。
方
法对2010年2月份的门诊3000张普通处方和药师日常处方审核工作中所记录的疑义处方
进行点评、统计和分析。
结果有345张处方存在不合理现象,占11.5%,其中,处方书写不规范共计315张、处方用药不适宜49张、超常处方23张,分别占全部抽查处方的比率为
10.5%、1.63%、0.77%。
结论门诊处方问题
很多,处方合格率有待提高,抗菌药物滥用严重,
需加强《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用
指导原则》的学习
【关键词】门诊处方处方点评处方分析
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TheCommentsandAnalysisof
OutpatientPrescriptions
【Abstract】Objective:
Topromote
rational
clinicaldrug
levelsbytheanalysis
ofcommon
problems
of
outpatient
prescription
writing.
Methods:
analyse,
statisics
and
comment
the
3000daily
general
out-patient
prescriptions
and
pharmacists
prescriptions
which
are
producedinFebrary,2010.Results:
thereare
345prescription
of
irrational
behavior,
accounting
for
11.5%,
among
of
which
irregulate
prescription
writings
are
315,
inappropriate
prescriptions
are
49
and
extraordinaryprescriptionsare23。
They
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separatelyrank10.5%,1.63%0.77%among
sample
prescriptions.
Conclusion:
prescriptions
havea
lot
of
problems.
The
passrate
of
prescriptions
needs
to
be
improved.
Antimicrobial
drugsare
abused
seriously.Weneedtoenhancethelearning
"Prescription
Management"
and
"clinical
application
of
antibacterial
drugs
guiding
principles".
【Key
words
】
Outpatient
prescription
Prescription
comment
Analsisof
typical
prescription
处方是医生为预防和治疗疾病而给患者开写
的取药凭证,是药师为患者调配和发药的依据和
患者进行药物治疗和药品流向的原始记录,也是
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医疗活动中处方是具有法律效力重要的医疗文书,其书写质量直接关系到患者的健康与生命安
全[1]。
处方点评是发现临床不合理用药的重要手段之一,通过对不合理处方的剖析,及时发现问题,合理干预,将有利于提高临床医师合理用药水平。
《处方管理办法》(2007)明确提出医疗机构应当建立处方点评制度,开展处方点评工作。
2010年2月10日卫生部印发《医院处方点评管理规范(试行)》的通知[2],对医疗机构处方点评形式、内容、标准作了详尽的规定。
为贯彻落实《医院处方点评管理规范(试行)》的规定,我们对我院2010年2月份门诊3000张
普通处方根据《医院处方点评管理规范(试行)》进行点评和不合理处方分析。
结果如下:
1资料与方法
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1.1资料来源
回顾性随机抽取2010年2月份处方3000张
(不包含麻醉、精神药品处方)和门诊疑义处方
登记表。
1.2点评方法
根据《药物咨询及用药安全监测系统(大
通)》、《药品说明书》《抗菌药物临床应用指导原则》、《临床用药须知》,检索《中国医院数字图书馆》近年治疗指南或专家共识等,注重循证医药学证据,结合医院处方点评标准和细则,重点从处方书写形式审核内容、用药适宜性审核内容及超常处方三个方面逐一点评,其中任一项不规范即判定为不合格处方。
填写医院《处方点评工作表》,用Excel2003软件进行数据分类汇总,根据点评结果统计处方合格率并对其中的不合
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格处方进行分析。
2点评结果
2.1处方基本指标年龄:
2-67a,平均
32a;药品品种种数:
1-5种,平均3.2种;抗
菌药物:
抗菌药物处方1050张,抗菌药物使用
率35%;注射剂:
注射剂处方463张,注射剂使用率15.43%;处方金额:
0.2-358元,平均
87元。
根据WHO制定的发展中国家医疗机构
门诊药品合理利用标准[3](平均用药数1.6~2.8
种、抗菌药使用率20.0%~26.8%、注射剂的
使用率13.4%~24.1%),我院平均用药数和抗
菌药物使用率均超过WHO标准,注射剂使用率
在WHO标准之内。
2.2在抽取的3000张门诊普通处方中,有
345张处方存在不合理现象,占11.5%,其中,
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处方书写不规范共计315张、处方用药不适宜
49张、超常处方23张,且部分处方同时存在多
处不规范或错误,具体情况依次见下列表1、表
2、表3、表4所述。
表1处方书写不规范分布情况
(Table1prescriptionsdistribution
inirregulateway)
表2处方用药不适宜分布情况
(Table2prescriptiondistributionof
unsuitablemedicalusage)
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表3超常处方分布情况
(Table3supernormalprescriptions
distribution)
表4处方错误数分布情况
(Table4thewrongprescriptions
distribution)
3典型处方分析
3.1处方书写不规范分析
3.1.1处方前记、正文、后记缺项。
处方前
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记是记录门诊患者个人信息的重要部分,如果此
部分内容书写不完整,在建立患者用药历史档案
时带来困难,并无法有效追踪患者的用药情况。
从表1可知,处方缺项占不合格处方绝大部分,
达25%左右,突出表现在:
部分处方未填写费别、年龄、临床诊断;幼婴儿未写明日、月龄;医师忘记签名或用带教学生代替医师签名;处方完毕后未划斜线。
3.1.2处方涂改无医师签名或未注明修改日
期。
如果没有签名就难以保证处方的真实性和时
效性,甚至可能发生不必要的医患纠纷。
部分处
方字迹潦草,难以辨认。
3.1.3药品名称应以《中华人民共和国药典》
收载或药典委员会公布的《中国药品通用名称》
或经国家批准的专利药品名为准。
如无收载,可
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采用说明书通用名,在卫生部未正式公布“习惯用名目录”之前,各省、各医院均不得自行编制、
使用“习惯名”。
[4]药名简写或缩写必须为国内通用写法。
部分处方未用规范的通用名称。
如“兰索拉唑片”写成“兰悉多”、“辛伐他汀滴丸”写成“剑之亭”、“复方磺胺甲基异恶唑片”写成“SMZ”。
3.1.4调查显示有38张处方药物超剂量使用未注明原因。
为了便于药师审核处方,单次剂量和总剂量超剂量使用医师必须注明理由。
如例1:
患者,男,65岁,临床诊断:
支气管哮喘,处方:
0.9%氯化钠注射液250ml+氨茶碱注射液
0.375,ivgtt,bid。
老年人因血浆清除率降低,
潜在毒性增加,55岁以上患者酌情减量。
例2:
患者,女,58岁,临床诊断:
高血压,处方:
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非洛地平缓释片5mg×30片,口服,每日一次,
一次1片。
此处方超过7日用量,医师可批注“慢
性病需长期用药”。
3.1.5部分处方剂型、剂量、规格、单位不
规范。
如例1:
患者,女,24岁,临床诊断:
腹
痛待诊,处方:
654-2(应书写为消旋山莨菪碱)
10mg×10,未写明剂型是片剂或注射液,无单
位。
例2:
患者,女,38岁,临床诊断:
急性尿
路感染,处方:
尿感灵颗粒5.0g×2盒,应为
5g×12袋;例3:
患者,男,28岁,临床诊断:
上呼吸道感染,处方:
头孢克肟分散
片0.1
×6s,应写为“
0.1片×6”,单位不能
用“﹟”或“s”代替。
3.1.6
单张处方超过
5种药品。
为了提高药
物治疗水平,提高临床用药适应症的针对性,限
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制大处方,每张处方不超过5种药品,每种药品
不仅指处方内的各种口服剂和注射剂,也包括大
输液。
如0.9%氯化钠注射液和5%葡萄糖注射
液应算作2种药品。
3.2处方用药不适宜情况分析
3.2.1临床诊断与用药不符。
如处方:
患者,
男,40岁,临床诊断:
高血压。
处方:
吗丁啉
(多潘立酮)10mg×30片,口服,每次10mg,
3次/日;胃复安5mg×10片,口服,每次10mg,
3次/日。
吗丁啉是胃动力药,胃复安止呕,明显不具有降低血压的作用。
3.2.2遴选药物不适宜。
如处方:
患者,男,
60岁,临床诊断:
颈椎病。
处方:
碳酸钙咀嚼片0.5g×30片,口服,每次1g,2次/日;谷维素片10mg×50片,口服,每次40mg,3次/
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日;维生素B1片10mg×40片,口服,每次
20mg,3次/日;复方氨基酸胶囊0.35×12粒,
口服,每次1粒,3次/日;硫糖铝片0.25×100
片,口服,每次0.75g,3次/日。
根据《中国国
家处方集》,颈椎病药物治疗可服用复方丹参片
和硫酸软骨素等。
3.2.3药品剂型或给药途径不适宜。
如处方:
患者,女,55岁,临床诊断:
阴道炎。
处方:
奥硝唑氯化钠注射液100ml:
0.5g,2次/日,静
脉滴注;葡萄糖氯化钠注射液250ml+注射用头
孢曲松钠2g,1次/日,静脉滴注;甲硝唑片0.4g,
1次/日,外用。
将普通片剂作阴道栓使用,药物
崩解所需的条件不足,药物释放出需要较长时间
而不能迅速在局部形成有效药物浓度,且片剂有
一定的硬度和棱角,会损伤粘膜,增加刺激性。
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建议选用相应栓剂更为理想。
3.2.4联合用药不适宜。
如处方:
患者,男,
46岁,临床诊断:
急性中耳炎。
处方:
螺旋霉素片150万U,3次/日;维生素C片0.1g,3
次/日;奥硝唑胶囊0.5g,2次/日,均连用4天;氧氟沙星滴耳液5ml:
15mg×1支,用法:
0.1ml,
3次/日,滴右耳,连用3天。
抗菌药物3联不
符合《抗菌药物临床应用指导原则》规定。
此外,
大环内酯类的共同特点为,均为无色有机碱性化
合物,难溶于水,易被酸破坏,在碱性中抗菌活
性较强[5]。
建议需要联用时嘱病人分开服用。
3.2.5有配伍禁忌或者不良相互作用。
如处
方:
患者,女,59岁,临床诊断:
慢性支气管
炎。
处方:
左氧氟沙星胶囊0.2g,3次/日;氨
茶碱片0.1g,3次/日;沙丁胺醇片4.8mg,3
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次/日;铝碳酸镁片1g,3次/日。
慢性支气管炎非急性加重期不建议常规使用抗菌药物。
左氧氟沙星对茶碱的代谢影响较小,但说明书仍要求合用时应测定茶碱类血药浓度和调整剂量。
配伍使用建议慎重。
含铝、镁的制酸药、铁剂均可减少左氧氟沙星的口服吸收,不宜合用。
3.3超常处方分析
3.3.1超说明书用药。
超说明书用药主要表
现在药物静脉滴注时未按规定配制溶媒,例1:
患者,女,57岁,临床诊断:
冠心病,处方:
0.9%氯化钠注射液250ml+舒血宁20ml,
ivgtt,qd。
舒血宁注射液为银杏叶经提取制成
的灭菌水溶液,属于中药注射液,其物理变化主
要是由酸碱度的改变所致。
当变化后的pH值超
出一定范围,有效成分就会变质或溶解度降低而
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沉淀,甚至产生不良反应。
在静脉滴注稀释时需按说明书“每日20ml,用5%葡萄糖注射液稀
释250ml或500ml后使用”进行配制。
例2:
患者,男,40岁,临床诊断:
胃溃疡,处方:
0.9%氯化钠注射液500ml+奥美拉唑40mg,ivgtt,qd。
奥美拉唑(冻干粉)说明书中配制要求是“溶于100ml0.9%氯化钠注射液或
100ml5%葡萄糖注射液中”,由于奥美拉唑偏
碱性,最好用生理盐水稀释,绻?
50ml或
500ml,溶液则易变色或产生沉淀。
3.3.2调查发现有12张处方同时开具2种相
同药理作用药物,主要以感冒类和抗菌药物类药
物常见。
如处方:
患者,男,26岁,临床诊断:
上呼吸道感染,处方:
0.9%氯化钠注射液250ml
﹢青霉素640万U,ivgtt,qd;双扑口服液6
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支,口服每次10ml,一日3次;快克(复方氨
酚烷胺)胶囊24粒,口服每次1粒,一日2次。
双扑口服液和快克胶囊主要成分均含有乙酰氨
基酚、氯苯那敏,用于缓解普通感冒及流行性感
冒引起的发热、头痛、四肢酸痛、打喷嚏、流鼻
涕、鼻塞、咽痛等症状,二者作用相似,只用一
种即可。
3.3.3无适应症用药。
如处方:
患者,女,
30岁,临床诊断:
头痛待诊,处方:
0.9%氯化
钠注射液250ml+盐酸克林霉素磷酸酯0.9,
ivgtt,qd;0.9%氯化钠注射液250ml+头孢曲
松钠3g,ivgtt,qd。
此处方用药目的不明确,
缺乏循证医学证据,且无临床二联应用抗菌药物
指征,不符合《抗菌药物临床应用指导原则》相
关规定。
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4讨论
处方点评是了解临床用药水平的重要手段,
通过定期进行处方点评,剖析临床用药存在的问题,及时发现,合理干预,将有利于提高临床医生合理用药水平。
通过本次处方点评发现,我院处方合格率为88.5%,处方书写形式不合理占不合理处方绝大部分,达91.3%。
造成这种原因不是技术水平问题而是认真书写的问题,只要处方时多加重视,处方合格率将有明显的提升。
点评发现,滥用抗菌药物现象普遍,高起点用药和无指征二联用药严重。
因此,应切实加强医师对《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》的培训,提高临床合理用药水平。
参考文献
[1]吴蓬.药事管理学[M].北京:
人民卫生出版
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社,2005:
275.
[2]卫生部.医院处方点评管理规范(试行).卫医管发〔2010〕28号.
[3]李洋,颜红.处方信息的分析和利用[J]
(1):
79-81.
[4]卫生部医院管理研究所药事管理研究部,中国医院协会药事管理专业委员会.处方管理办法答疑.2007,6.
[5]徐叔云.临床用药指南(修订版)[M].合肥:
安
徽科学技术出版社.1994.141.
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获,努力就一定可以获得应有的回报)
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