监理用表修改版.docx
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监理用表修改版
河南天冠燃料乙醇工程监理工作用表
A类表(承包单位用表)
A1工程开工/复工报审表
A2施工组织设计(方案)报审表
A3分包单位资格报审表
A4.0报验申请表
A4.1施工测量放线报验单
A4.2施工进度计划报审表
A5.0工程款支付申请表(工程量表;土建表;安装表。
)
A5.0.1工程款支付申请表(工程量表;)
A5.0.2工程款支付申请表(土建表;)
A5.0.3工程款支付申请表(安装表。
)
A5.1进场设备付款申请表(续表)
A5.1.1进场设备付款申请表(续表)
A5.2工程/设备预付款申请表
A6监理工程师通知回复单
A7工程临时延期申请表
A8费用索赔申请表
A9工程材料/构配件/设备报审表
A10工程竣工报验单
A11工程中间交接报验单
A11.1工程中间交接报验单附表
A12工程中间交接证书
B类表(监理单位用表)
B1监理工程师通知单
B2工程暂停令
B3.0工程进度款支付证书
B3.1进场设备款支付证书
B4工程临时延期审批表
B5工程最终延期审批表
B6费用索赔审批表
C类表(各方通用表)
C1监理工作联系单
C2工程变更单
A1
工程开工/复工报审表
工程名称
河南天冠燃料乙醇工程
编号
单项工程名称
单位工程名称
致:
中咨河南天冠燃料乙醇项目监理部(监理单位)
我方承担的工程,已完成了以下各项工作,具备了开工/复工条件,特此申请施工,请核查并签发开工/复工指令。
附:
1.开工报告
2.(证明文件)
项目经理承包单位(章)日期
专业监理工程师审查意见:
专业监理工程师日期
总监理工程师审核意见:
审定结论:
□同意□修改后报□重新编制
总监理工程师项目监理机构(章)中咨监理公司天冠项目监理部日期
本表一式三份,经监理单位审批后,建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
A2
施工组织设计(方案)报审表
工程名称
河南天冠燃料乙醇工程
编号
单项工程名称
单位工程名称
致:
中咨河南天冠燃料乙醇项目监理部(监理单位))
我方已根据施工合同的有关规定完成了工程施工组织设计(方案)的编制,并经我单位上级技术负责人审核批准,请予以审查。
附:
施工组织设计(方案)
项目经理承包单位(章)日期
专业监理工程师审查意见:
专业监理工程师日期
总监理工程师审核意见:
审定结论:
□同意□修改后报□重新编制
总监理工程师项目监理机构中咨监理公司天冠项目监理部日期
建设单位意见:
负责人:
建设单位:
河南天冠燃料乙醇有限公司日期
本表一式三份,经监理单位审批后,建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
A3
分包单位资格报审表
工程名称
河南天冠燃料乙醇工程
编号
单项工程名称
单位工程名称
致:
中咨河南天冠燃料乙醇项目监理部(监理单位)
经考察,我方认为拟选择的(分包单位)具有承担下列工程的施工资质和施工能力,可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。
分包后,我方仍承担总包单位的全部责任。
请予以审查和批准。
附:
1.分包单位资质材料;
2.分包单位业绩材料。
分包工程名称(部位)
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程
合计
项目经理承包单位(章)日期
专业监理工程师审查意见:
专业监理工程师日期
总监理工程师审核意见:
审核结论:
□同意□另行选择
总监理工程师项目监理机构(章)中咨监理公司天冠项目监理部日期
建设单位意见:
负责人:
建设单位:
河南天冠燃料乙醇有限公司日期
本表一式三份,经监理单位审批后,建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
A4
基础报验申请表
工程名称
河南天工企业集团有限公司-72万吨/年浓缩饲料生产车间
编号
单项工程名称
单位工程名称
致:
河南省万安工程建设监理有限公司(监理单位)
我单位已完成了1~7轴基础垫层模板、砼工作,现报上该工程报验申请表,请予以审查和验收。
附:
1.□质量保证资料汇总表
2.□预检工程检查记录表
3.□施工测量放线批准单
4.□分项工程质量检查评定表
5.□分部工程质量检查评定表
6.□其他()
项目经理承包单位(章)河南天工建设集团有限公司日期
审查意见:
专业监理工程师项目监理机构(章)河南省万安工程建设监理有限公司日期
本表一式二份,经监理单位审批后,监理单位、承包单位各存一份。
基础报验申请表
工程名称
河南天工企业集团有限公司-72万吨/年浓缩饲料生产车间
编号
单项工程名称
单位工程名称
致:
河南省万安工程建设监理有限公司(监理单位)
我单位已完成了1~7轴基础垫层模板拆除工作,现报上该工程报验申请表,请予以审查和验收。
附:
7.□质量保证资料汇总表
8.□预检工程检查记录表
9.□施工测量放线批准单
10.□分项工程质量检查评定表
11.□分部工程质量检查评定表
12.□其他()
项目经理承包单位(章)河南天工建设集团有限公司日期
审查意见:
专业监理工程师项目监理机构(章)河南省万安工程建设监理有限公司日期
本表一式二份,经监理单位审批后,监理单位、承包单位各存一份。
A4.1
施工测量放线报验单
工程名称
河南天冠燃料乙醇工程
编号
单项工程名称
单位工程名称
致:
中咨河南天冠燃料乙醇项目监理部(监理单位)
根据合同约定,我方已完成(部位)
(内容)的测量放线,经自检合格,请予查验。
附件:
□放线的依据材料页
□放线成果表页
测量员(签字):
岗位证书号:
放线人(签字):
岗位证书号:
项目经理承包单位(章)日期
查验结果:
查验结论:
□合格。
□纠正后重报。
专业监理工程师项目监理机构(章)中咨监理公司天冠项目监理部日期
本表一式二份,经监理单位审批后,监理单位、承包单位各存一份。
A4.2
施工进度计划报审表
工程名称
河南天冠燃料乙醇工程
编号
单项工程名称
单位工程名称
致:
中咨河南天冠燃料乙醇项目监理部(监理单位)
现报上年季月工程施工进度计划,请予审查和批准。
附件:
施工进度计划(说明、图表、工程量、工作量、资源配备)。
项目经理承包单位(章)日期
审查意见:
审查结论:
□同意□修改后报□重新编制
专业监理工程师项目监理机构(章)中咨监理公司天冠项目监理部日期
本表一式三份,经监理单位审批后,建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
A5.0
工程款支付申请表
工程名称
河南天冠燃料乙醇工程
编号
单项工程名称
单位工程名称
致:
中咨河南天冠燃料乙醇项目监理部(监理单位)
我方已完成了工作,现报上工程付款申请表,请予以审查并开具工程款支付证书。
本期申报工程进度款
元。
附件:
1A5.0.1、A5.0.2、A5.0.3
2月完成工程量预算书。
项目经理承包单位(章)日期
监理单位意见:
按表(A5.0.2)中监理工程师核定的工程量计算,本月应支付工程进度款为:
承包单位申报数()±监理单位核定差别数()=本月应付进度款数(),大写:
()。
详见承包单位预算书中我部审核部分。
费控监理工程师
总监理工程师项目监理机构(章):
中咨监理公司天冠项目监理部日期
建设单位意见
建设单位项目部(签字):
工程处(签字)
建设单位:
河南天冠燃料乙醇有限公司日期
本表一式五份,经监理单位审批后,建设单位三份,监理单位、承包单位各存一份。
本表对应工程款支付证书B3.0
A5.0.1
()月完成工程量报审表
工程名称
河南天冠燃料乙醇工程
编号
单项工程名称
单位工程名称
致中咨河南天冠燃料乙醇项目监理部(监理单位)
兹申报年月份完成的工程量,请予核验审定,核定的结果将作为我单位申请月付款的依据。
本月完成形象进度
。
附件:
月完成工程量统计报表(A5.0.2)
项目经理承包单位(章)日期
监理工程师意见:
1.核定本月完成形象进度
。
2.表(10.1)中核定数量已经确认,并完成各种资料报验手续,请据此作为本月拨款计量依据。
监理工程师日期
建设单位意见:
建设单位工程师建设单位河南天冠燃料乙醇有限公司日期
本表一式五份,经监理单位审批后,建设单位三份,监理单位、承包单位各存一份。
A5.0.2共页第页
()月完成土建工程量统计报表
工程名称
河南天冠燃料乙醇工程
编号
单项工程名称
单位工程名称
序号
项目
部位
单位
申报工程量
核定工程量
备注
施工单位负责人签字:
年月日
现场监理工程师签字:
年月日
建设单位工程师签字:
年月日
A5.0.3共页第页
()月完成安装工程量统计报表
工程名称
河南天冠燃料乙醇工程
编号
单项工程名称
单位工程名称
序号
名称
(型号规格、设备单重)
部位
单位
申报工程量
核定工程量
备注
施工单位负责人签字:
年月日
现场监理工程师签字:
年月日
建设单位工程师签字:
年月日
A5.1
进场设备付款申请表
工程名称
河南天冠燃料乙醇工程
合同编号
设备使用部位
供货单位申请意见:
由我单位供应的等设备共计台(套),已运抵施工现场,并经建设单位初步验收,现申请支付我单位设备款(大写)(小写:
)。
我单位承诺在以后的安装和使用过程中,如未达到合同规定要求,我单位负完全责任。
经办人供货单位(公章)日期
合同数量价款
到场情况
序号
设备名称
规格型号
数量(台)
单价元/
合价(元)
数量(台)
合价(元)
1
2
3
4
序号6以下设备详见续表。
(续表共页)到场设备总价
现场验收意见:
验收人员:
现场监理工程师验收意见:
年月日
业主代表意见:
年月日
费控监理工程师意见:
年月日
业主项目经理意见:
年月日
总监理工程师意见:
年月日
业主领导意见:
年月日
本表对应支付证书B3.1。
本表一式五份,建设单位三份,承包单位、监理单位各存一份。
A5.1.1
进场设备付款申请表(续表)
合同数量价款
到场情况
序号
设备名称
规格型号
数量(台)
单价元/
合价(元)
数量(台)
合价(元)
A5.2
工程/设备预付款申请表
工程名称
河南天冠燃料乙醇工程
编号
单项工程名称
单位工程名称
致中咨河南天冠燃料乙醇项目监理部(监理单位)
根据合同约定,建设单位应于年月日前支付我单位□工程□设备预付款(大写)(元)。
项目经理承包单位(章)日期
工程/设备预付款支付证书
经审核,承包单位的申请符合合同条件,按
规定,本期应支付□工程□设备预付款为(大写)元。
请建设单位按时支付。
说明:
费控监理工程师
总监理工程师项目监理机构(章)中咨监理公司天冠项目监理部日期
建设单位意见
业主项目部:
业主工程处:
建设单位(章)河南天冠燃料乙醇有限公司日期
本表一式五份,建设单位三份,监理单位、承包单位各存一份。
本表同时为预付款支付证书
A6
监理工程师通知回复单
工程名称
河南天冠燃料乙醇工程
编号
单项工程名称
单位工程名称
致:
中咨河南天冠燃料乙醇项目监理部(监理单位)
我方接到编号为的监理工程师通知后,已按要求完成了
工作,现报上,请予以复查。
详细内容:
项目经理承包单位(章)日期
复查意见:
总/专业监理工程师项目监理机构中咨监理公司天冠项目监理部日期
本表一式三份,经监理单位审批后,建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
A7
工程临时延期申请表
工程名称
河南天冠燃料乙醇工程
编号
单项工程名称
单位工程名称
致:
中咨河南天冠燃料乙醇项目监理部(监理单位)
根据施工合同条款条的规定,由于原因,我方申请工程延期,请予以批准。
附件:
1.工程延期的依据及工期计算
合同竣工日期:
申请延长竣工日期:
2.证明材料
项目经理承包单位(章)日期
本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
A8
费用索赔申请表
工程名称
河南天冠燃料乙醇工程
编号
单项工程名称
单位工程名称
致:
中咨河南天冠燃料乙醇项目监理部(监理单位)
根据施工合同条款条的规定,由于的原因,我方要求索赔金额(大写),请予以批准。
索赔的详细理由及经过:
索赔金额的计算:
附:
证明材料
项目经理承包单位(章)日期
本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
A9
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称
河南天冠燃料乙醇工程
编号
单项工程名称
单位工程名称
致:
中咨河南天冠燃料乙醇项目监理部(监理单位)
我方于年月日进场的□工程材料□构配件□设备
数量如下(详见附件)。
现将质量证明文件及自检结果报上,拟用于下述部位:
请予以审核。
附件:
1.数量清单
2.质量证明文件
3.自检结果
4.其他资料
项目经理承包单位(章)日期
审查意见:
经检查上述□工程材料□构配件□设备,□符合□不符合设计文件和规范的要求,□准许□不准许进场,□同意□不同意使用于拟订部位。
专业监理工程师项目监理机构中咨监理公司天冠项目监理部期
本表一式二份,监理单位、承包单位各存一份。
A10
工程竣工报验单
工程名称
河南天冠燃料乙醇工程
编号
单项工程名称
单位工程名称
致:
中咨河南天冠燃料乙醇项目监理部(监理单位)
我方已按合同要求完成了工程,经自检合格,请予以检查和验收。
附件:
项目经理承包单位(章)日期
专业监理工程师审查意见:
经初步验收,该工程
1.□符合□不符合我国现行法律、法规要求;
2.□符合□不符合我国现行工程建设标准;
3.□符合□不符合设计文件要求;
4.□符合□不符合施工合同要求。
综上所述,该工程初步验收□合格□不合格,□可以□不可以组织正式验收。
专业监理工程师日期
总监理工程师审核意见:
总监理工程师项目监理机构(章)中咨监理公司天冠项目监理部日期
本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
A11
工程中间交接报验单
工程名称
河南天冠燃料乙醇工程
合同号
单项工程名称
单位工程名称
致:
监理单位、建设单位:
我方已按合同要求完成了工作,经自检合格,现已具备工程中间交接条件,请予以检查和验收。
详见附表A11.1
承包单位项目经理承包单位(章)日期
监理单位审查意见:
1.□符合□不符合设计文件要求;
2.□符合□不符合施工合同要求。
3.
该工程初步检查□合格□不合格,□可以□不可以组织工程中间交接验收。
监理工程师总监理工程师监理单位(章)日期
建设单位审查意见:
1.
2.
3.
建设单位代表:
建设单位:
(章)日期
本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
A11.1
工程中间交接报验单附表
经我单位自检合格,并达到以下中间交接条件:
(对建筑安装工程施工项目)
1.□工程项目按照工程合同规定和设计图纸(含设计变更)要求,已基本全部施工完毕。
已施工完工作达到国家规定的质量标准,尾工(甩项)工作施工不影响生产(投料)正常运行。
2.□交工内容达到窗明、地净、水通、灯亮及采暖通风设备正常运行。
3.□质量监督部门已对各分部工程进行验收,并达到合同规定的质量等级。
4.□施工记录资料齐全、准确,并已经监理确认。
5.□尾工(甩项)工作一览表及计划完成日期。
(对设备安装工程施工项目)
安装工程项目按照工程合同规定和设计图纸(含设计变更)要求已基本全部施工完毕,已施工完毕工作达到验收规范规定的质量标准及设计要求,尾工(甩项)工作不影响联动试车及生产(投料)正常运行。
其中:
1.静、动类设备安装。
□各类传动设备已进行单机试车合格,已提交试车记录并经监理确认。
□电机单试合格并已提交试验记录并经监理确认。
□静止设备已进行各类试验合格、清扫、封闭检查完成,已提交试验检查记录,并经监理确认。
□需保温设备的保温已完成,施工记录已经监理确认。
□带安全阀的静止设备,其安全阀整定已通过国家质量监督部门确认。
□此次中交设备清单。
2.工艺管道类安装
□工艺管道配管工作全部安装完毕(含各类支吊架),并经水压试验合格、吹扫(水冲洗)完毕,已提交试验检验报告,并经监理确认。
□各类安全阀调试完毕,调试记录经国家质量监督部门确认。
□工艺管道保温、油漆工作大部分完成(达到80%以上)。
3.电气类设备安装
□设备、构配件、材料报验已齐全并经监理确认。
□电气设备、构件、线路安装完毕且安装记录(含隐蔽记录)试验(含调试)记录、运行记录已齐备并经监理确认。
□电气设备单体试车合格,符合设计、规范、产品性能要求,并经监理确认。
□特殊工种资质证、上岗证及使用试验仪器、仪表检定证书已经监理确认。
□此次中交设备清单(含线路)。
4.仪表类安装
□按照设计及设计变更均已施工完毕,并经无负荷试运行合格,其安装记录(含隐蔽记录)、试验(含调试)记录、试运行记录(含原化工部HG20237中H501—H524表格中所需填报内容)已齐备并经监理确认。
□所有设备、材料、构配件报验已齐全,并经监理确认。
□调试人员资格证书及标准仪器的检定证书已经监理确认。
□此次中交设备清单(含线路)。
5.其他
□尾工(甩项)工作一览表及计划完成时间。
□
本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
A12工程中间交接证书
年月日
工程名称
河南天冠燃料乙醇工程
合同号
单项工程名称
单位工程名称
中间交接简要内容:
交接情况(符合合同程度、存在问题及处理意见)
施工单位
意见
设计单位
意见
监理单位
意见
建设单位
意见
接收部门:
负责人:
使用部门:
负责人:
分管领导:
本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
B1
监理工程师通知单
工程名称
河南天冠72万吨浓缩饲料工程
编号
005
单项工程名称
二车间三层
单位工程名称
致:
河南天工建设集团天冠72万
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