产后出血课件修改.ppt
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产后出血课件修改.ppt
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产后出血,乌苏市人民医院妇产科汪敏智,定义:
胎儿娩出后24小时内失血超过500ml,称为产后出血。
现状和重要性,是我国孕产妇死亡首要原因。
占总分娩数23%,甚至更高。
80.46%发生在产后2小时以内,尤以胎儿娩出至胎盘娩出之间出血量最多,故产后2小时是防治产后出血的黄金时间,需留产房严密观察。
短时期内快速、大量失血可导致失血性休克,危及产妇生命。
正常产后子宫止血的机制,妊娠后,为了供应胎儿的生长发育所需的营养物质,胎盘发育,同时其血流量逐渐增加,母血经过蜕膜螺旋动脉而进入胎盘绒毛间隙。
第三产程中,胎盘附着处的血流量大约为200ml/min。
当胎盘剥离时,胎盘附着处的母体血管的终末端发生断裂,直接向子宫腔开放。
正常分娩时出血量约为200400ml,这是由于机体具有正常保护性止血和凝血机制,主要起作用的是子宫肌纤维强有力的收缩和缩复功能,形成一种对抗破口处血管内压力的组织压力,导致出血停止。
其次是断裂血管壁肌层的环行收缩力,可使流血量减少或停止。
此外,胎盘剥离时,胎盘附着处能释放出凝血活酶,并在局部激活凝血系统,由血小板和纤维蛋白形成凝血块,封堵胎盘剥离面,进一步加速止血过程并使肌纤维放松时也不再出血。
子宫收缩乏力(70%90%)胎盘因素(10%)软产道损伤(20%)凝血功能障碍(1%),病因:
四大原因可以合并存在,也可以互为因果;每种原因又包括各种病因和高危因素。
所有产妇都有发生产后出血的可能,但有一种或多种高危因素者更易发生。
一、子宫收缩乏力:
是最常见病因。
产后宫缩乏力使子宫不能正常收缩和缩复,不能关闭胎盘附着面的血窦而致出血不止,出血过多。
全身因素:
产妇精神紧张、产程延长或滞产、试产失败等导致产妇体力衰竭。
临产前后过多使用麻醉或镇静剂、宫缩抑制剂等药物。
局部因素:
羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等导致子宫过度膨胀。
多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除后等等导致肌壁损伤。
双子宫、双角子宫、残角子宫等子宫先天发育异常。
产科因素:
合并产科并发症如子痫前期、宫腔感染导致子宫肌层水肿、渗血,影响子宫收缩。
二、胎盘因素:
胎盘滞留:
胎盘剥离不全,或完全剥离但滞留于宫腔中,导致剥离面血窦关闭不全出血;不规范操作导致胎盘嵌顿。
胎盘粘连或植入:
多次刮宫或手术史,子宫内膜生长不良导致部分或完全性粘连或植入。
胎盘残留:
部分胎盘小叶或副胎盘、部分胎膜残留宫腔。
三、软产道损伤,急产、手术助产、软产道弹性差、巨大儿分娩等导致产力过强而致会阴、阴道宫颈裂伤。
四、凝血功能障碍,为产后出血较少见的原因。
但一旦发生,死亡率很高。
血液病(血小板减少症、白血病、凝血因子减少、再障贫血等)多在孕前已存在,为妊娠禁忌症。
重症肝炎、宫内死胎滞留过久、胎盘早剥、重度妊高征和羊水栓塞等都可影响凝血或导致DIC,表现为产后流血不止,不易止血。
诊断:
根据产后24小时内阴道出血量超过500ml诊断即可确立。
产后出血的诊断不难,难的是对失血量的测量和估计,大出血时易诊断,少量缓慢出血易误诊。
失血量的绝对值对不同体重者意义不同。
因此,最好能计算出失血量占总血容量的百分数。
失血量的计算:
称重法:
利用分娩前后所用辅料的重量差计算。
(1.05g=1ml)容积法:
利用专用产后结血容器测量。
面积法:
血液浸湿面积按10x10cm为10ml。
即1cm为1ml。
监测生命体征等估计失血量,占血容量脉搏呼吸收缩压脉压差毛细血管尿量中枢神经系统(%)(次)(次)再充盈(ml/h)30)正常20-3010020-30稍下降偏低延迟减少(20-30)不安30-4012030-40下降低延迟少尿(4014040显著下降低缺少无尿嗜睡或昏迷注:
妊娠末期血容量(L)=孕期体重(kg)7%或非孕期体重(kg)10%,休克指数估计失血量,休克指数估计失血量(ml)占血容量(%)0.60.9500750201.01.51000150020301.52.01500250030502.0250035005070休克指数=心率/收缩压(mmHg)(正常值0.540.02),血红蛋白估计失血量,血红蛋白每下降10g/L,失血约400500ml。
但是在产后出血早期,由于血液浓缩,血红蛋白值不能准确反映实际出血量。
某孕妇体重70kg,足月分娩后阴道出血多,产妇稍烦躁,测脉搏126/min,呼吸24/min,血压90/65mmHg,估计此时出血量约为:
A.500mlB.1000mlC.1500mlD.2000ml,治疗:
一、子宫收缩乏力:
加强宫缩是治疗宫缩乏力最迅速有效的止血方法原则:
先简单、后复杂;先无创,后有创。
1.按摩子宫及应用子宫收缩剂:
经腹壁按摩子宫:
一手放在子宫底部,拇指在前壁,另4指在后壁做均匀有节律的按摩。
腹部-阴道两手按摩子宫:
在外阴消毒后,一手握拳伸入阴道置于前穹窿,另一手在腹壁按压子宫体背部。
2.宫腔纱布填塞(或宫腔水囊压迫),“Z”字形填塞,不留空隙,以免照成假象。
2436小时取出,不超过48小时。
取时速度要慢,取出前先肌注宫缩剂,作好输血、手术准备,加强抗感染。
宫腔水囊压迫,3.子宫动脉结扎,按摩失败或按摩半小时仍不能使子宫收缩恢复时,可实行阴道双侧子宫动脉上行支结扎。
若无效则应迅速开腹,结扎子宫动脉。
4.髂内动脉结扎,髂内动脉结扎术手术操作困难,需要对盆底手术熟练的妇产科医师操作。
适用于宫颈或盆底渗血、宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿、保守无效的产后出血,结扎前后准确辨认髂外动脉和股动脉,必须小心勿损伤髂内静脉,否则可导致严重的盆底出血。
5.子宫切除,适用于各种保守性治疗方法无效者。
一般为次全子宫切除,如前置胎盘或部分胎盘植入宫颈时行全子宫切除。
操作注意:
由于子宫切除时仍有活动性出血,故需以最快的速度“钳夹、切断、下移”,直至钳夹至子宫动脉水平以下,然后缝合打结,注意避免损伤输尿管。
子宫切除后如盆腔广泛渗血,用纱条填塞止血并积极纠正凝血功能。
二、胎盘因素:
胎盘未娩出之前出血应先考虑是否为胎盘因素所致。
1.胎盘滞留:
胎儿娩出后30分钟,胎盘尚未娩出者称为胎盘滞留。
处理:
立即行人工剥离胎盘术。
术前可用镇静剂,手法要正确轻柔,勿强行撕拉,防胎盘残留、子宫损伤或子宫内翻。
2.胎盘粘连:
因多次人工流产、子宫内膜炎或蜕膜发育不良引起胎盘全部或部分粘连于子宫壁上,不能自行剥离,称胎盘粘连。
完全粘连一般不出血。
处理:
人工剥离胎盘,刮匙清宫。
3.胎盘植入:
因子宫蜕膜发育不良致胎盘绒毛植入子宫肌层称胎盘植入。
临床上很少见。
根据植入程度不同可分为:
(1)仅与子宫肌层接触。
(2)深入子宫肌层。
(3)深达浆膜层。
根据植入面积不同又可分为:
(1)完全性植入胎盘不剥离不出血
(2)不完全性植入胎盘部分剥离剥离面大出血处理:
多需手术切除子宫。
4.胎盘胎膜残留:
部分胎盘小叶或副胎盘残留于子宫壁上,影响子宫收缩及缩复,引起出血。
处理:
钳刮术,三、软产道裂伤:
处理原则:
一方面彻底止血,另一方面按解剖层次缝合。
1.宫颈裂伤,初产妇常见3点、9点处轻微裂伤,但因此处宫颈组织血管少,以结缔组织为主,出血不多,不需特殊处理。
严重的裂伤波及子宫下段,亦会大出血。
甚至发生阔韧带血肿。
怀疑有裂伤,应在严格消毒下充分暴露宫颈,卵圆钳夹住宫颈前唇稍牵拉,沿顺时针移动检查。
若出血多裂伤深需要缝合:
在撕裂两侧下段用卵圆钳夹住,从裂口顶端稍上方开始缝合,最后一针距宫颈外口端0.5cm处,以避免以后宫颈口挛缩。
宫颈裂伤修补,2.会阴、阴道裂伤,会阴、阴道粘膜下血管丰富,特别是深层组织受损,可引起严重出血。
根据损伤的程度不同,可分为3度:
度:
会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂,未达肌层,出血不多。
度:
裂伤达会阴体肌层,累及阴道后壁,裂伤处不规则,失去原解剖结构,出血多。
度:
指肛门外括约肌撕裂。
可累及阴道直肠隔及部分直肠前壁,病情严重。
会阴II度裂伤修补,缝合时注意:
(1)缝合时要超过顶端0.5cm,防止血管回缩。
(2)有活动性出血处要单独缝扎。
(3)不能穿过直肠壁。
(4)分层缝合,缝合不好可致阴道血肿,出血较多,故术后注意有无血肿的形成。
3.软产道血肿,软产道血肿应切开血肿,清除积血,彻底止血,缝合,必要时可放置橡皮引流。
外阴血肿,四、凝血功能障碍:
治疗原则:
迅速止血,纠正失血性休克,控制感染。
在治疗病因同时,使用药物以改善凝血机制,输新鲜血,积极准备好抗休克及纠正酸中毒等抢救工作。
若发现DIC,按照DIC处理。
五、子宫破裂:
子宫破裂产后出血的处理:
子宫破裂会发生在前一次剖宫产的子宫切口部位,或涉及到子宫壁的外科操作部位,如有宫腔内操作,外伤,先天性畸形或自发的破裂患者,一旦发生破裂,需要外科修补,如果条件允许,使用特殊的方法缝合重建子宫。
子宫破裂修补主要取决于破裂的范围及部位、患者当前的临床状况以及有无生育等因素。
在危及患者生命的情况下,为了挽救生命子宫切除术是必须的。
六、子宫内翻:
子宫内翻通常是子宫体内翻,有时子宫体通过子宫颈,可造成明显大量的出血。
采用双合诊检查发现子宫颈下方或子宫颈附近团块,并且腹部检查未发现子宫,提示子宫内翻。
如果子宫内翻发生在胎盘剥离前,不应剥离或去除胎盘,否则将会导致额外的出血。
使子宫体复位的方法是用手掌顶起子宫底部,形如握球怕,指尖向上周围十佳力量,为了恢复正常的解剖,用硫酸镁,特布他林及硝酸甘油舒张子宫会有较好疗效。
预防:
重视产前保健;正确处理产程;加强产后观察,产后2小时是产后出血发生的高峰时段,应在产房中观察2小时,监测产妇生命体征,宫缩及阴道流血情况。
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