养老评估表精品文档.docx
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养老服务需求评估表
申请人姓名:
评估表编号:
评估类别:
1.首次评估
2.复检评估
3.持续评估
评估次数:
第次
上次评估日期:
年月日
本次评估日期:
年月日
评估员姓名:
《服务申请表资料》
一、个人资料
姓名
身份证号码
性别
社保卡号
民族
文化程度
□文盲□小学□初中
□高中□大专□本科及以上
出生年月
曾从事职业
籍贯
婚姻状况
□未婚□已婚□丧偶□离婚
户籍所在地
区(县)街(镇)路居(村)委弄号室
居住地址
区(县)街(镇)路居(村)委弄号室
邮编
住宅电话
移动电话
代理人姓名
与申请人关系
代理人地址
区(县)街(镇)路居(村)委弄号室
邮编
住宅电话
移动电话
二、目前生活状况
经济状况
□退休金□子女补贴□亲友资助□其它补贴
居住状况
□与子女或亲戚朋友同住□与配偶同住□独居□入住养老机构
住房性质
□产权房□租赁房□廉租房□私房
帮助照料
●您有需要帮助时(包括患病时)是否得到照料:
□是□否
●如是,谁帮助照料:
□子女□配偶□亲友□其他:
就医方式
□家庭病房□社区医院
□外出就诊□习惯就诊的医院:
页
评估表参数项目
一、生活自理能力(主要参数)
1
二、认知能力(主要参数)
3
三、情绪行为(主要参数)
4
四、视觉能力(主要参数)
5
五、社会生活环境(背景参数)
6
六、重大疾病(背景参数)
7
评估报告
一、评估总分计算
8
二、评估员总结
1.生活自理能力
2.认知能力
3.情绪行为
4.视觉能力
5.社会生活环境
6.重大疾病
9
三、养老服务建议
11
四、现有服务情况(持续评估时填写)
12
五、确认评估报告
13
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 养老 评估 精品 文档
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