康复科 病历书写规范文档格式.docx
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入厕1050
梳饰50
洗澡50
更衣1050
体位转移100
行走
*步行150
*用轮椅50
上下楼梯1050
无失禁失禁1~2次/d失禁≥3次/d
小便失禁**1050
大便失禁***1050
*:
只选一项,**:
如用插管,能独自完成也记10分;
***:
如有潴留只给5分,在5分上打“√”,在其右用括号注明“潴留”。
3.社会生活能力史(在记录表相应项内打“√”)
记录表
正常有困难不能
接受教育
劳动就业
恋爱婚姻
抚养子女
赡养老人
文化娱乐
社会活动
履行公民义务
(四)既往史(疾病与残疾史)
(五)个人及婚姻家庭史
1.兴趣:
爱好:
擅长:
性格:
2.配偶:
姓名:
性别(男、女)年龄:
职业:
单位:
。
邮编:
电话:
是否近亲婚配(是、否),遗传病(无、有、性质)
3.主要赡养人:
与患者关系:
姓名:
性别(男、女)年龄:
职业:
单位:
4.家庭经济状况:
主要承担着姓名:
。
5.家庭成员:
老人人数:
经济自立者人经济不自立者人
子女人数:
经济自立者人经济不自立者人
其他:
(六)职业史
患者伤病前职业名称:
性质(体力、脑力);
工作时间(全天、半天、不定);
报酬占家庭总收入的%
(七)体格检查及康复评定
1.一般状态:
T:
P:
R:
BP:
(1)头颈:
(如正常填“正常”,异常则说明)
(2)眼:
视力:
(正常、减退、丧失)
(3)耳:
听力:
(4)齿:
(5)心脏:
心率:
次/min;
节律:
(齐、不齐);
杂音:
震颤:
;
心界:
(正常、扩大、其他)
心功能容量:
美国医学会永久病损评定指南(GEPI,见附表一)标准
(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ)
心脏功能容量(FC):
MET:
(6)肺:
望:
触:
叩:
听:
肺功能损伤程度分级:
美国医学会病损评定指南(GEPI:
见附表二)
(7)腹:
肝:
脾:
其他:
(8)排泄系统:
排便控制:
(正常、失禁、潴留);
排便频率:
次/d
排尿控制:
膀胱容积:
(大、小、正常);
排尿频率:
肛门、尿道口:
(9)生殖器官:
(10)皮肤:
2.上肢
(1)上臂周径:
L:
cmR:
cm
前臂周径:
cmR:
cm
(上肢、上臂、前臂)长度L:
(2)功能障碍和(或)畸形:
肩:
肘:
腕:
指:
(3)瘫痪:
部位:
性质:
偏瘫:
Brunnstrom级(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ)(见附表三)
MAS分;
Fual-Meyer评分分;
上肢瘫:
痉挛Ashworth分级:
(见附表四)
(4)手指功能:
美国医学会永久病损评定指南(GEPI)标准
拇指功能损伤%;
相当于手损伤的%;
相当于上肢损伤的%;
指功能损伤%;
(5)Carrol上肢功能试验:
评分分
印象,功能:
(微弱、很差、差、不完全、完全、极佳)
(6)手感觉缺失与功能丧失的关系:
美国医学会永久病损评定指南方法功能丧失%
(7)手运动功能恢复级(BMRC法)。
(8)手感觉恢复程度(BMRC法)。
(9)截肢:
肩离断、上臂、前臂、其他。
(10))矫形器、假肢的种类和合适性初评。
(11)上肢缺损与功能丧失的关系:
美国医学会永久病损评定指南(GEPI)标准:
缺损水平;
功能丧失相当于整个手指功能的%;
整个手功能的%;
整个上肢功能的%;
整个人体功能的%。
(12))截肢及安装假肢后的功能级:
工、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V
3.下肢
(1)股周径LcmRcm
小腿周径LcmRcm
(下肢、股、胫)长度LcmRcm。
髋
膝
踝
部位:
;
性质:
偏瘫:
Brunnstrom级(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ)
截瘫:
Ashworth分级:
(4)步行功能:
Holden步行功能级(FAC):
(0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ)
(5)步态:
形态特点:
步态;
步长:
;
步频:
步态周期:
站立相占%;
迈步相占%;
运动学参数:
关节角度曲线:
关节;
结果:
(正常、异常)
角度—角度图:
动力学参数:
地反应力曲线:
特点;
步行能量分析(PCI):
动态肌电图:
(6)截肢水平;
(7)功能丧失:
美国医学会永久病损评定指南(GEPI)标准(P270)
趾的%;
足的%;
下肢的%;
整个人的%;
(8)假肢种类:
(9)假肢合适性评定:
(10)截肢及安装假肢后的功能级:
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V
(11)矫形器种类:
(12))矫形器合适性评定:
4.关节、肌肉
关节:
:
GEPI标准
腕:
IF%十IE%=;
IUD%+IRD%=;
IA%=;
I总%=;
肘:
IS%+IP%=;
肩:
IABD%+IADD%=;
IIR%+IER%=;
踝:
IF%;
IINV%+IEV;
膝:
髋:
IABD%+IADD%=;
腰:
运动相当于整个人损伤百分数
屈;
伸;
左侧屈;
右侧屈;
强直;
(8)肌力(MMT)和关节活动度
MMT
ROM
注
L
R
颈
屈曲
伸展
肩
外展
上举
前屈
后伸
肘
前臂
旋前
旋后
腕
躯干
髋
内收
外旋
内旋
直腿抬高
膝
踝
背伸
曲
外翻
内翻
等速运动仪测定:
测定的肌肉;
1)力矩:
伸肌Nm;
屈肌Nm;
2)ROM:
3)最佳用力角度;
4)伸屈肌力矩比;
5)峰力矩/体重比;
6)爆发力(TAE)W;
7)肌肉做功量:
W;
8)耐力比%;
9)重力效应力矩(GET)Nm;
5.脊椎及脊髓
(1)脊柱
1)外形:
正常、前/后凸、左/右凸、其他;
2)Cobb角;
脊椎侧弯分型;
3)骨折:
部位;
性质;
内固定物:
;
外固定物:
4)稳定性:
稳定、不稳定(在下面的虚线栏内稳定填“√”,不稳定填“×
”)
上颈椎;
颈椎;
胸腰椎;
(2)脊髓
1)损伤水平(四肢瘫/截瘫)
2)骶反射:
球海绵体反射:
(+-)
肛粘膜皮肤反射:
肛指诊反射:
耻骨上轻叩反射:
3)损伤性质:
(完全性/不完全性)
4)不完全性损伤的Frankle分级:
(A,B,C,D,E)
5)不完全性损伤的类型:
(前索综合征、中央索综合征、后索综合征、Brown-Seguard型)
6)运动指数评分:
美国脊髓损伤学会(ASIA)的MIS评分(P1434)
左:
分;
右:
分;
合共:
分
7)感觉指数评分:
ASIA的SIS评分
8)疗效评定
四肢瘫:
优、中、差
截瘫:
6.躯干
Sheikh躯干控制测定:
分;
7.疼痛与痉挛
(1)疼痛:
简式MPQ(P1167):
痛分级指数(PRI):
总分感觉分;
情绪分;
目测类比定级(VAS);
相当于最大痛值的%;
现有痛强度(PPI):
0、1、2、3、4、5
(2)痉挛:
修订的Aschworth分级
Aschworth
部位
8.日常生活活动(ADL)能力
(1)一般残疾:
一般残疾:
l)PADL:
Barthel指数,评分,印象:
ADL能力:
(差、中、良、正常)
2)IADL:
FAQ(P349),评分,印象:
(正常、不正常)
(2)四肢瘫:
四肢瘫功能指数(QIF),评分,印象:
(3))老年患者:
理论达到目标(TAG),评分;
印象:
达到正常同年龄人值的%
9.神经精神状态
(1)神智:
①昏迷时间;
②GCS分:
(≤8、9-12、13-15)
③PTA(min、hr、d、w)
(轻度损伤、中度损伤、重度损伤)
(2)RLA认知功能水平分级:
(工、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ)
(3)简易精神状态检查(MMSE):
评分;
印象:
(正常、精神损伤、痴呆)
(4)认知功能筛查(CCSE):
评分;
(正常、广泛智力损伤)
(5)WAIS:
VIQ;
PIQ;
TIQ。
(6)智力重要因素单项检查:
注意力:
(正常、异常);
记忆力IQ;
观察力IQ;
想象力IQ;
思维能力IQ;
(7)HRB神经心理学检查:
脑损伤指数(DQ);
(正常、轻损伤、中度损伤、重度损伤)
(8))抑郁与焦虑联合评定(HAD):
抑郁分;
焦虑分;
抑郁:
(无、可疑、肯定);
焦虑:
(无、可疑、肯定)
(9)性格评定:
1)EPQ(N、E、P、L)(内向不稳定、外向不稳定、内向稳定、外向稳定);
2)A、B型性格:
临床结构评分;
印象(A型、B型)
(10)残疾心理反应所处阶段(Kreuger):
(震惊、否认、抑郁、反抗独立、适应)
(11)一般反射
Babinski
Oppenheim
Gordon
Hoffmann
Rossolimo
Gonda
chaddock
Schaffar
上腹壁
中腹壁
下腹壁
提睾
足
肛门
肱二头肌
肱三头肌
桡骨
尺骨
髌阵挛
踝阵挛
掌颌
吸吮
(12)原始反射
Moro反射Galant反射
交叉伸肌反射屈肌回撤反射
伸肌冲出反射伸肌冲出反射
反射性踏步手指抓握反射
足趾跖屈反射
(13)姿势性反射
TLRATNRTNR阳性支持反射
(14))翻正与防护反射
颈翻正反射迷路翻正反射
躯干对躯干翻正反射躯干对头翻正反射
上肢防护性伸展反射Landau反射
平衡反应
(15)CNS损伤:
预后预测
1)GLCS:
年龄;
GLCS分;
6个月后预计:
死亡(D)%;
植物状态(PTVS)十严重残疾(SD)%;
中度残疾(MD)+恢复良好(GR)%;
2)综合评定分:
7-19,20-24,>
25;
预后:
(佳、差、不定)
(16)CNS损伤结局
1)GOS(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V)
2)残疾评定(RappaportDRS):
[无(o);
轻微
(1);
轻(2-3);
中(4-6);
中重(7–11);
重(12-16);
极重(17–21);
植物状态(22-24);
极度植物状态(25-29);
死亡(30)];
[()内为评分]
10.言语功能
筛选试验:
正确项数/总项数:
(缺陷型:
听理解、说、阅理解、书写)
11.社会功能
(1)社会生活能力概貌评定:
(2)就业能力:
功能评估调查表(FAI):
评分;
(正常、轻度损伤、中度损伤、重度损伤)
(3)生活质量:
生活满意指数A(LSIA):
评分;
(正常、差、高)
12.辅助用具
(1)手杖:
(单足、三足、四足);
合适性(合适、尚可、不合适)
(2)拐杖:
(单、双、前臂型,平台型);
(3)轮椅:
(电动、普通型、偏瘫型、下肢截肢型、气控、颔控、颏控、舌控、其他);
(4)助行器(交互型、前轮型、固定型、老人型);
(5)矫形器(膝踝足型(KAFO)、踝足型(AFO)、前臂平衡型(BFO)、颈托、围腰、其他);
(6)假肢(上臂、前臂、膝上、膝下、假手、假足),合适性(合适、尚可、不合适)
(7)自助具:
(8)其他:
13.总功能独立性评定
功能独立性测定(FIM):
独立等级:
Ⅶ、Ⅵ、V、Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ、Ⅰ
14.残疾分类
国际残疾分类(ICIDH)标准(P9),在相应项上打“√”,但按最重的一类确定等级。
病损I失能D残障H
智力性行为性定向性
其他心理(意识睡眠等)交流性身体自主性
言语性自理性行动性
听觉性运动性职业性
视觉性身体支配性社会性
内脏性操作技巧性经济自给性
骨骼性环境适应性(耐力、易感性)
身体局部毁形性特殊技能性
身体局部感觉障碍其他活动受限
全身疲劳衰弱
多发性
15.残疾严重程度分级
性质;
级别(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ)
16.特殊的评定项目
肿瘤:
(1)病理分级:
(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ);
(2)临床分期:
(T、N、M)
(3)Karnofsky活动状态分级:
(4)营养状态:
1)上臂肌围(AMC)mm;
2)上臂肌区(AMA)mm;
3)尿肌酸酐/身高指数(CHI);
4)全身营养状态:
5)Raven残疾分类:
(A、B、C、D)
其他:
17.检验、影象和其他功能检查摘要
(八)总印象
1..疾病诊断
2.合并症
3.残疾评定
性质与部位:
原因:
分类:
严重程度:
注:
(九)目前主要问题
医师签名
年月日
六、电子病历
随着医院计算机管理网络化,信息存储介质的应用及Intenet的全球化,用计算机管理病历(电子病历)已成为病历管理的必然趋势。
(一)、电子病历
1.电子病历的概念所谓电子病历是将传统的纸病历完全电子化,并超越纸病历的管理模式,提供电子贮存、查询、统计、数据交换等。
电子病历不仅包括了纸病历的所有内容,而且包括声像图文等信息。
其完整资料、数据处理、网络传输、诊疗支援及统计分析等均是纸病历无法比拟的。
电子病历是一个目标,不是一个产品,只有建立起相关的电子病历系统,才是一个完整的电子病历概念。
电子病历系统应包括医院管理信息系统、卫生经济信息系统、远程会诊系统、知识库系统、公共医疗信息系统等。
2.电子病历的应用现状电子病历已经在发达国家和地区有了相当程度的研究和应用。
在康复医学方面已开发应用了许多数据库系统。
如1983年,美国纽约州立大学康复医学系开发的医学康复统一数据厍系统对残疾评估、疗效分析、工作量确定等发挥了重要作用。
日本东北大学康复医学研究所利用“功能恢复预测系统”预测患者上肢功能、认知功能、社会成熟度及运动年龄等。
康复工作运行监测与结果分析系统可追踪、分析、评价康复目标及康复结果,提高了社区康复的工作效率。
国内开发的脑卒中康复数据库系统为脑卒中康复临床与研究工作打下了良好酌基础。
(二)康复病历电子化的必要性
1.复病历的特殊性康复病历与其他临床专科病历比较有如下特点:
(1)评估项目多:
除普通病历的病史和体格检查外,还要从残损、残疾和残障三个水平上进行详细评估,从医学、教育、职业、社会等
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