老年人夜尿症的危害及其治疗和管理策略完整版.docx
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老年人夜尿症的危害及其治疗和管理策略完整版
老年人夜尿症的危害及其治疗和管理策略(完整版)
夜尿症是常见的老年综合征之一,老年人夜尿症是指老年人夜间迫于尿意而需起床排尿≥2次,并且每次均中断睡眠[1],其他原因(如失眠、焦虑、遗尿症等)所引起的夜间排尿次数增加则不属于夜尿症。
老年人是夜尿症的高发人群,国内外流行病学调查均表明夜尿症的发病率随增龄逐渐升高。
一项韩国社区老年人(≥65岁)夜尿症调查显示,社区老年人群中夜尿症的发病率高达56.0%[2];我国一项对中老年人夜尿增多的流行病学调查结果显示,70岁以上老年人夜尿症的患病率高达48.9%,并且发病率随着年龄增加而增高[3]。
夜尿症会严重危害老年人的身体健康、降低老年患者的生活质量[4]、增加老年人跌倒风险及心血管事件的发生率[5-6]。
本文现对老年人夜尿症的病因、分类、危害及其相应的管理策略进行重点阐述,旨在提高临床医务人员尤其是老年病科医护人员对老年夜尿症及其危害的认识,从而提升临床诊疗水平。
一、夜尿症的病因及分类
(一)夜间膀胱有效容量减少:
是指夜间排尿时膀胱容量小于功能性膀胱容量(功能性膀胱容量为24h排尿日记中最多的单次排尿量),当夜间尿量大于膀胱容量时,患者即会产生尿意而必须起床排尿,导致排尿次数增加,也称夜间膀胱功能容量减少型夜尿(夜间排尿次数=夜间尿量/功能性膀胱容量-1,但夜间尿量/24h总尿量<33%),这是最常见的夜尿症类型。
夜间膀胱有效容量减少的常见病因包括膀胱出口梗阻、膀胱过度活动症、夜间逼尿肌过度活动、神经源性膀胱、泌尿系肿瘤、膀胱炎、膀胱结石等。
其中膀胱出口梗阻通常是指膀胱颈和(或)近端尿道的梗阻性疾病,最常见的为老年男性良性前列腺增生症(benign-prostatichyperplasia,BPH);膀胱过度活动症在老年人群中发病率高,且随增龄明显增加[7]。
(二)夜间多尿:
是指夜间尿量增多超过膀胱容量,进而引起的夜间排尿次数增多。
它是老年人夜尿症的常见类型,90%~93%的老年患者存在夜间多尿症状[8]。
夜间多尿可通过夜间多尿指数(nocturnalpolyuriaindex,NPi)来确定,NPi=夜间尿量/24h尿量;老年人NPi>0.33即为夜间多尿。
常见原因包括充血性心力衰竭(患者夜间平卧后回心血量及心搏出量增加,肾灌注改善,夜尿量增多[9],因此认为夜间多尿可能是心衰的早期信号)、老年人抗利尿激素分泌节律异常(夜间分泌减少)[10]、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、肾功能不全、使用利尿剂、睡前液体摄入过多等。
(三)混合型夜尿症:
是指病因非单一因素,包含了夜间膀胱有效容量减少和夜间多尿两方面的原因,但年龄是老年人夜尿症重要的独立危险因素[3]。
二、夜尿症对老年人的危害
(一)影响睡眠、降低生活质量:
夜尿症严重影响老年人的睡眠质量,但临床上常被忽视。
美国睡眠基金会年度睡眠调查显示,在接受调查的1424例老年人中,53%的被调查者认为其睡眠受夜尿影响,仅12%的被调查者认为其睡眠受疼痛影响[11]。
石海林等[12]报道,夜尿症会明显降低老年人的生活质量。
卜晓佳等[13]的调查研究显示,夜尿症会影响老年人的生活质量,而且夜尿次数越多对生活质量的影响越大。
另有研究表明,患者受困扰程度随夜尿次数的增加而加重,超过50%的受试者主诉夜尿次数为1次时不会因夜尿感到困扰,夜尿次数≥3次/晚的患者中,40%以上的受访者主诉因夜尿受到中等程度的困扰,而且随着夜尿次数的增多受困扰程度明显增加,健康相关生命质量评分也显著降低[14]。
(二)增加抑郁症的发病率:
日本一项关于夜尿症增加抑郁症发病率的HEIJO-KYO纵向队列研究发现,夜尿症患者抑郁症的发病率相对较高,而且随着夜尿次数的增加其发病率随之增加:
夜尿次数<3次/晚的患者抑郁症的发生率约为6.8%,而夜尿次数≥3次/晚的患者抑郁症的发生率高达13.4%[15]。
日本另一项对伴有糖尿病的夜尿症患者的调查数据显示,抑郁症的发病率与夜尿症的严重程度呈正相关,在无夜尿症、轻型夜尿症、中至重型夜尿症患者中的发病率依次为11.3%、17.3%及18.8%[16]。
(三)增加跌倒、骨折的发生风险:
老年夜尿症患者因起夜次数的增加,加之其骨骼系统的退化及起夜排尿时并未完全清醒,跌倒及其导致骨折的风险明显增加。
一项关于社区老年人夜尿症与跌倒发生率相关性的队列研究显示,夜尿次数≥3次/晚者的跌倒风险增加28%,在评估跌倒风险相关因素中除去年龄、性别、种族及随访时间等因素后,夜尿仍是跌倒的独立危险因素[5]。
(四)增加心脑血管事件的发生风险:
由于心脑血管事件多发生于晨间觉醒和起床时血压升高和心率增加后,夜间觉醒和起床后也会出现相似的血流动力学改变,因此夜尿频繁且需起夜排尿的老年冠心病患者易发生心脑血管事件。
一项以社区为基础的有关夜尿症、睡眠呼吸障碍及心血管疾病发病率的队列研究显示,夜尿会显著增加23%的心血管疾病、26%的高血压以及高达62%的卒中发生风险[17]。
另一项针对出生于1920-1921年的456例老年人的随访调查发现,伴有夜尿症的冠心病患者,其死亡风险较无夜尿症冠心病患者增加约22%,因此认为夜尿症是冠心病患者死亡的独立危险因素[18]。
此外,还有研究提出夜尿症也是中青年人冠心病风险增加的标志[6]。
夜尿症患者为减少夜尿限制饮水,会导致血液黏稠度升高,也可能增加心脑血管事件的发生风险。
(五)增加死亡发生风险:
一项纳入2447例年龄40~79岁男性人群、中位随访时间长达17.1年的随访研究表明,夜尿症会增加老年人的死亡风险,但与中青年人的死亡风险无关[6]。
Liu等[19]报道,伴有严重夜尿症的糖尿病患者,其死亡率比无夜尿症的糖尿病患者高3倍。
还有研究发现,夜尿症会增加跌倒相关远期死亡风险[20]。
夜尿症导致老年人死亡风险增加不仅与上述多重危害有关,同时也与这些危害的并发症(如肺部感染、吞咽障碍、下肢静脉血栓等)有关。
(六)其他:
夜尿症还可影响睡眠,间接影响机体的内分泌代谢系统,如使患者糖耐量下降、甲状腺激素浓度降低、皮质醇浓度升高等[21]。
三、夜尿症的治疗及管理策略
(一)早期识别,明确分类和病因:
根据夜尿症的定义不难识别,但问题在于患者甚至是基层医务人员都认为这是老年人的正常生理现象,对其危害认识不足,易导致误诊及延误治疗。
对于夜尿≥2次的老年患者,应做排尿日记(频率/尿量表),记录排尿的频次及排尿量,包括24h排尿次数、夜尿量、晨尿量、总尿量、睡眠时间以及24h饮水量等。
据此确定老年患者的夜尿症类型,然后对各型的病因进行分析,必要时转有关专科(如泌尿外科)进一步诊治。
(二)分类治疗
1.以夜间膀胱有效容量减少为主的夜尿症:
其病因主要是膀胱出口梗阻(如BPH等)、膀胱过度活动症、夜间逼尿肌过度活动、神经源性膀胱、泌尿系肿瘤、膀胱炎、膀胱结石等,均为泌尿系统专科疾病,应首先由泌尿科处理,部分需手术治疗(如部分BPH、泌尿系肿瘤、膀胱结石等),部分(绝大多数)则以药物治疗为主(包括大部分BPH)。
此类型夜尿症常常是其下尿路症状(LUTS)的一部分,其治疗方案国内外指南或共识均有推荐[22-23]。
关于下尿路症状/BPH相关夜尿的男性患者的药物治疗,国内外最新指南或共识均将α1受体阻滞剂列为一线或首选药物,可单用或与5α-还原酶抑制剂联用,但其常见不良反应(体位性低血压)易致老年人跌倒,甚至诱发心脑血管事件,而高选择性的α1受体阻滞剂(如坦索罗辛)对于α1B受体的亲和性很弱,相比其他α1受体阻断剂,低血压相关不良反应发生率较低,安全性相对较高[22]。
老年慢性便秘(尤其是出口梗阻型便秘)患者,由于直肠壶腹部粪块压迫膀胱颈部,导致下尿路症状/BPH相关夜尿症加重,因此同时治疗便秘将有助于缓解其下尿路症状(包括夜尿)[24]。
对于下尿路症状/膀胱过度活动症相关的多尿症患者,可使用M受体拮抗剂(如索利那新)单药治疗。
相关文献报道,索利那新治疗下尿路症状/膀胱过度活动症相关多尿症效果显著,可明显减少夜间排尿次数,能有效提高患者的睡眠和生活质量[25-26]。
此外,通过加强盆底功能锻炼、增强盆底肌收缩力,膀胱储尿功能生物反馈锻炼及经皮电刺激等疗法,也对下尿路症状/膀胱过度活动症相关夜尿症有一定疗效[27]。
2.以夜间多尿为主的夜尿症:
确定病因并积极治疗,如白天尿少、夜间尿多,短时间内体重增加,但没有尿频、排尿困难症状,应警惕充血性心力衰竭;有长期高血压病史,夜尿增多合并低比重尿、尿渗透压降低,应注意排除良性小动脉性肾硬化症等;有效控制糖尿病患者的血糖水平;合理使用利尿剂;控制睡前液体摄入等。
国内共识推荐夜间多尿可使用去氨加压素治疗[22],能减轻夜尿症状,提高睡眠和生活质量[28],但老年人有低钠血症发生风险,应注意监测[29],心功能不全患者禁用。
利尿剂(如氢氯噻嗪、呋塞米等)可作为不能耐受去氨加压素的夜间多尿患者的二线药物,尤其是对伴有下肢静脉功能不全及心衰的患者可能效果更佳。
患者应在睡前8h服用利尿剂,减少睡前液体潴留[30],禁止睡前服用利尿剂,避免加重夜尿症状。
对伴有睡眠呼吸暂停的夜尿症患者,给予持续正压通气治疗可能会减轻夜尿症状[31]。
3.混合型夜尿症:
由于导致老年人多尿症的BPH、膀胱过度活动症、慢性心衰、肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病以及其他原因所致的下肢水肿等,都是老年人的常见、多发病,而且常同时并存,因此对于混合型夜尿症,应寻找主要病因,综合考虑、个体化施治。
(三)综合管理:
夜尿症病因复杂、危害多样且严重、疗程长,加之老年人的特殊性,因此需综合管理。
1.正确认识老年人夜尿症:
临床上既不能忽视老年人夜尿症,认为老年人夜尿增多是正常现象,也不能言过其实使患者产生焦虑情绪,应告知患者夜尿症是可防可治的。
对已伴有焦虑抑郁症状的患者,应给心理干预,必要时可给予抗抑郁药物。
使患者正确认识夜尿症是做好后续治疗和管理的关键。
2.生活方式调整与行为干预:
①加强锻炼,增强体质,尤其是加强盆底功能锻炼,增强盆底肌收缩力。
Soda等[32]的研究发现,锻炼身体与夜尿症负相关,男性活动≥1h/周,夜尿症的发生率减少13%,重度夜尿症的发生率减少34%。
②控制钠盐的摄入。
WHO推荐,钠盐摄入量以≤5g/d为宜,如存在水钠潴留(如全身或下肢浮肿)则以≤3g/d为宜。
③控制总液体量的摄入。
尽管限制液体摄入可明显缓解夜尿症状[33],但对老年人合并的多种慢性疾病(如心脑血管疾病、便秘等)不利,因此除非患者存在水钠潴留(膳食之外液体摄入量应限制在700ml以内),应以限制睡前液体摄入为主,一般睡前2h不再摄入液体。
④规范利尿剂的应用。
如需应用利尿剂应在晚间睡前2h之前服用。
⑤睡前采用多次排尿法尽力排空膀胱或减少残余尿。
有研究表明,调整生活方式或行为干预可使50%以上患者的夜尿症状得到改善[34]。
3.防范夜间跌倒:
跌倒是老年人夜尿症最常见、最直接的次生伤害,需积极防范。
重点是优化卧室、卫生间以及两者间的通道环境,注意地面防滑,确保通道无障碍化、光线充足,安装扶手和呼救设备。
对身体移动困难、生活不能自理的患者,必须安排陪护,必要时采用尿壶排尿。
4.个体化管理:
由于夜尿症病因难以根除,甚至终生存在,因此既要个体化的治疗,也要长期管理。
首先可根据治疗方案为患者制订以时间轴为纵坐标的治疗及行为干预日程表,并予以落实,然后再制订随访管理计划,动态调整治疗及行为干预内容,以达到最佳疗效,并予以维持。
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