压疮的预防及护理.pptx
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压疮的预防及护理.pptx
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压疮(压力性损伤)的预防及护理,目录,压疮护理新动态新版压疮的分期压疮的预防压疮的护理,一、压疮护理新动态,压疮名称的更新,更新名称、分期和定义是2016年4月8-9日在芝加哥专家会议上提出,有400名专家参会,来自弗吉尼亚大学Grey教授引导分期小组及参会者在相互讨论与投票后达成一致。
1.褥疮基础护理学教材2.压疮(压力性溃疡)2007年NPUAP把褥疮更改为压疮(压力性溃疡)3.压力性损伤2016年4月13日NPUAP将压力性溃疡更改为压力性损伤,压力性损伤概念的更新,基础护理学教材压疮是由于身体局部组织长期受压,血液循环障碍,局部组织持续缺血、缺氧、营养缺乏,致使皮肤失去正常功能,而引起的组织破损和坏死。
2016年NPUAP压力性损伤是位于骨隆突出、医疗或其他器械下的皮肤和/或软组织局部损伤,可表现为完整皮肤或开放性溃疡,可能疼痛感。
损伤是由于强烈和/或长期存在压力或联合剪切力导致,软组织对压力和剪切力耐受性可能会受微环境、营养、灌注、合并症等情况。
压疮分期的更新,二、压力性损伤的分期,1期指压不变白红斑,皮肤完整压红,特点:
1、指压时红斑不会消失。
2、局部组织表皮完整,出现非苍白性发红。
3、局部呈现的红斑或感觉,温度或硬度变化的存在可能会先于视觉的变化。
4、颜色变化不包括紫色或褐红色变色,出现这些颜色可能表明深部组织损伤。
2期部分皮层缺失伴真皮层暴露水泡,特点:
伤口床是有活力的,基底面是粉红色或红色,潮湿,可能会呈现完整或破裂的血清性水泡,但不会暴露脂肪层和更深的组织,不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。
该期应与潮湿相关的皮肤损伤如失禁性皮炎、擦伤性皮炎等相关的皮肤损伤或创伤性伤口区分。
、医,3期全层皮肤缺失浅溃疡,特点:
1、全层皮肤缺失,可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。
有腐肉和/或焦痂。
2、深度按解剖位置而异。
3、潜行和窦道也可能存在,不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和骨。
4期全层皮肤和组织缺失深溃疡,特点:
1、全层皮肤和组织的损失,溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡。
2、伤口床可见腐肉或焦痂。
上皮内卷、潜行、窦道经常可见。
深度按解剖位置而异。
不可分期全层和组织缺失损伤程度被掩盖,1、全层皮肤和组织被腐肉或焦痂掩盖。
2、一旦腐肉和坏死组织去除后,将会呈现3期或4期压力性损伤。
清创前通常渗液较少,甚至干燥,痂下感染时可出现溢脓、恶臭。
3、应当注意的是,在缺血性肢体、踝部或足跟部稳定的焦痂(干燥、黏附牢固、完整且无发红或波动),相当于机体自然的(或生物的)屏障,不应去除。
深部组织损伤:
1、皮肤呈持续的非苍白性深红色、栗色或紫色,表皮分离后出现暗红色伤口床或充血性水疱。
2、疼痛和温度变化常于颜色改变之前。
深色皮肤可能不同。
3、损伤是因强烈或长期压力、剪切力作用在骨骼和肌肉交界面导致。
4、伤口可速成暴露组织缺失,也可溶解而不出现组织缺失。
5、厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快,足跟部最常见。
6、这样的伤口恶化很快,即使给予积极的处理,病变也可迅速发展。
若见皮下、坏死、肉芽组织及筋膜、肌肉或其他深层结构,说明已经是全皮层压力性损伤(3期或4期)。
附加1:
医疗器械相关性压力性损伤,特点:
1、可发生在非骨隆突部位的皮肤或粘膜。
2、由器械下方或周围持久、未缓解的压力或潮湿所致(如鼻胃管、气管造口、吸氧面罩)。
3、压疮通常与器械形状吻合。
4、多发生在头部、颈部、面部和耳部。
附加2:
粘膜压力性损伤,特点:
1、粘膜压力性损伤是医疗设备使用在粘膜局部所造成的损伤。
2、由于这些组织损伤的解剖结构无法进行分期。
80%,30%,55%,“压力性损伤”的定义并不意味着是医护人员“造成“的损伤。
A.Descriptionofthecontents,B.Descriptionofthecontents,C.Descriptionofthecontents,新版压疮分期的补充说明,即使医护人员实施了高质量的皮肤护理,有的压力性损伤仍旧是不可避免的。
数字分期系统并不意味着压疮的进展是由1期逐步进展到4期,也不意味愈合从4期逐步恢复到1期。
NPUAP根据能看到或者能直接摸到的组织损伤来分类压力性损伤,1,2,3,4,压力性损伤可能比当初看到的范围更大。
评估伤口基底和周围组织可以发现感觉、温度、坚硬度、颜色和周围组织渗液的改变。
5,即使实施最佳的照护,深部组织损伤仍可能进展成全层组织损伤的伤口。
任何压力性损伤的治疗都需要和现在的循证实践相符,密切监控伤口变化并需要重新评估治疗策略。
7,6,二、压力性损伤的预防,
(一)、风险因素评估,风险评估:
1尽早进行结构化风险评估,如Braden量表,以尽早识别存在压力性损伤风险患者(不超过入院后8小时)。
包括对移动、活动能力及皮肤状况的评估。
移动和活动受限可视作压疮发生的必要条件,如无上述条件,其他危险因素一个不会导致压疮的发生。
2考虑到以下因素对压疮发生的影响:
内源性因素:
年龄增长、总体健康情况、营养不良、灌注及氧合、体温升高、感官认知、血液学指标、皮肤潮湿度增加外源性因素:
压力、摩擦、剪切力、潮湿、外伤,
(一)、风险因素评估,3高危人群:
1、神经系统疾病病人:
自主活动受限,长期卧床局部组织长时间受压2、老年人:
70岁3、肥胖者:
加大承受部位压力。
4、身体瘦弱、营养不良者:
受压处缺乏保护5、水肿患者:
降低皮肤抵抗力。
6、疼痛患者:
处于被迫体位,活动减少。
7、石膏固定患者:
翻身活动受限。
8、大小便失禁者:
皮肤常受到潮湿刺激。
9、发热患者:
排汗过多。
10、使用镇静剂者:
自身活动减少。
11、被迫体位严格限制翻身。
(一)、风险因素评估,4皮肤及组织评估:
1、入院后8小时内尽快进行全面的皮肤评估,且作为每次风险评估的组成部分。
根据实际情况做好持续评估、出院前评估,当患者病情明显恶化时,应提高评估频次。
2、每次皮肤评估时要纳入如下要素:
皮温、水肿、受检组织相对于周围组织的硬度改变都要进行局部疼痛的评估3、对于医疗器械下方和周围受压皮肤检查至少每天二次。
4、经确认有压疮风险的患者,检查皮肤有无红斑,鉴别出红斑的原因与范围,使用指压法或透明压板法评估皮肤可否变白。
指压法将一根手指压在红斑区域共三秒,移开手指后,评估皮肤变白情况。
透明压板法使用一个透明板,向红斑区域施以均匀压力,受压期间可见透明压板之下皮肤变白情况。
(二)、预防性皮肤护理,1、观察皮肤对压力的耐受力确定翻身频率和使用支撑面。
2、干燥皮肤每天使用润肤、皮肤保湿产品。
3、失禁后立即清洗皮肤使用中性清洁剂保持皮肤酸碱平衡。
4、皮肤颜色较深的患者,注意观察肤色、皮温的差异,使皮肤湿润有助识别颜色的变化。
5、根据卧位评估受压点。
(三)、体位变换和移动,2小时翻身,1、除非受到疾病或治疗的限制,有压力性损伤风险的病人需定时翻身,变换体位。
(三)、体位变换和移动,2、侧卧位时采取30侧卧位(右侧、仰卧、左侧交替进行),并检查患者骶骨是否离开床面。
3、对于卧床患者,将床头抬高角度限制于30内,除非有治疗禁忌症,或者出于进食或消化因素考虑,如果床头必须摇高30以上,可在骶尾部贴一片聚氨脂泡沫敷料。
4、对于足跟压力性损伤高危患者,使用足跟减压装置或聚氨脂泡沫敷料,膝关节应呈轻度(5至10)屈曲,确保足跟离开床面。
5、医疗器械下可放置薄型泡沫敷料或透气敷料。
(四)、营养,1.患者因自身疾病或检查需要进食,或经口、肠内、肠外营养摄入,需考虑营养低下或营养不良的风险。
2、协助患者进餐以增加经口摄食量。
3、鼓励压疮高危人群摄入足够液体,若无禁忌,在两餐之间提供营养补充剂和口服药。
4、评估体重变化,判断有无显著的体重降低(30天内5%,180天内10%),(五)、健康教育,1、告知患者与家属压力性损伤的风险。
2、鼓励患者及家属参与减轻压力的干预措施,如:
定时翻身、每日清洁皮肤等。
三、压力性损伤的护理,1期指压不变白红斑,皮肤完整压红,处理:
1、避免身体局部继续受压,增加翻身次数。
2、保持床铺干燥整洁无碎屑,避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激。
3、加强营养的摄入。
4、避免拖、拉、拽;可使用薄膜敷料或薄的水胶体,贴于骨隆突部位以减少机械摩擦,另外透明敷料也有利于观察压疮的变化过程。
2期部分皮层缺失伴真皮层暴露水泡,直径小于5mm水泡处理:
1、未破小水泡避免摩擦,防破裂,自行吸收。
2、用0.5%碘伏消毒直接贴透气性薄膜敷料水泡吸收敷料撕除。
3、或贴水胶体敷料。
直径大于5mm水泡处理:
1、用0.5%碘伏消毒选水泡最低点注射器抽液贴透气性薄膜敷料。
2、再出水泡消毒水泡最低点薄膜注射器从薄膜穿入抽液剪小薄膜水泡吸收敷料撕除。
3、水泡大于2cm消毒注射器抽液可用纱布局部加压包扎加压注意观察局部血液循环。
2期部分皮层缺失伴真皮层暴露水泡,水泡破裂处理:
处理方法:
1、用0.9%氯化钠清洗伤口,去除残留在伤口上破损表皮组织,2、用无菌纱布蘸干。
3、根据伤口渗液情况,渗液少选择水胶体敷料,5-7天更换一次,发现水胶体发白变薄随时更换。
4、渗液较多选用藻酸盐、泡沫敷料。
3期全层皮肤缺失浅溃疡,处理方法:
1、用0.9%氯化钠清洗伤口和周围皮肤,去除伤口上的污物、余药和坏死组织。
再用无菌纱布蘸干。
2、伤口有污染,用银离子抗感染,次级敷料用纱布包敷,5-7天换药一次,若敷料被渗液浸湿75%,随时更换。
3、伤口渗液中量,用纸质水晶胶体敷料紧贴创面,无菌纱布包敷,3-4天换药4、伤口渗液多,除纸质水胶体敷料外,还可用藻酸盐。
5、伤口无感染,渗液少,除水胶体外,还可用重组人表皮生长因子凝胶,促进上皮组织生长,移行。
4期不可分期,1、此时创面有大量渗液、脓性分泌物及坏死组织,严重时可引起败血症。
在使用敷料之前应让主管医生根据坏死组织量决定是否需先进行清创。
2、伤口基底呈黑色或有黄色腐肉,渗液较少、较干燥时,可选用水凝胶类,如清创胶,溶解、软化坏死组织,达到自溶清创的作用。
大量黑痂覆盖处理方法:
1、用0.9%氯化钠清洗伤口和周围皮肤,去除伤口上的污物和多余的坏死组织。
2、用无菌纱布蘸干,伤口有感染的征象时,取分泌物培养。
3、按此伤口方法,井字划痕,间隙填入清创胶,透明膜封闭。
4、棉垫包敷保护,预防薄膜脱落。
4期不可分期,大量黄褐色组织处理方法:
1、用0.9%氯化钠清洗伤口和周围皮肤,利多卡因表面麻醉,机械分次清创坏死组织。
2、用无菌纱布止血,蘸干。
3、清创胶+银离子+藻酸盐,渗液多可用亲水纤维。
4、曼多夫包敷,膨体胶布固定。
敷料的种类,透明膜敷料:
1.用来保护某些有摩擦伤或者胶布粘贴伤危险的身体部位2.当患者无免疫力低下时,考虑使用透明膜敷料用于自溶性清创。
3.当使用藻酸盐敷料或其他填充伤口填充物,并需要在伤口中保留一段时间时,可考虑把透明膜敷料作为二层敷料使用。
4.在皮肤脆弱部位要小心去除透明膜敷料,以减少皮肤损伤。
5.对于中度或重度渗出的溃疡,不要使用透明膜敷料作为组织接触层。
6.不要把透明膜敷料作为覆盖敷料,覆盖在清创酶剂,凝胶或油性药膏上。
敷料的种类,纱布敷料:
1.对于清洁、开放的压疮,避免使用纱布敷料。
因为更换的工作量大,干燥时去除会引起疼痛,并引起组织脱水干燥。
2.当其他类型的保湿敷料不能使用时,选择持续保持湿润的纱布优于干燥的纱布。
3.当伤口接触层保持湿润时,可使用纱布敷料作为覆盖敷料,以减少水分蒸发。
4.重度渗出的溃疡使用疏松有网眼的无纺纱布敷料;轻度渗出溃疡使用致密的无纺纱布敷料。
5.当其他类型的保湿敷料不能使用时,大量组织缺损和死腔的溃疡应使用盐水浸湿的纱布敷料宽松地填满,而不是紧紧地包裹,以避免对伤口床造成压力。
6.应频繁更换纱布敷料,以促进渗出物的吸收。
7.考虑使用含药液的纱布敷料来预防水分蒸发,保持纱布敷料潮湿。
敷料的种类,水胶体敷料:
1.对于清洁的II期压疮患者,可在不会导致敷料卷边和融化的某些身体部位使用水胶体敷料。
2.未感染、浅表的III期压疮患者,可考虑使用水胶体敷料。
3.如果粪便渗到敷料下,应更换水胶体敷料。
4.对于深度溃疡,可在水胶体敷料下面使用填充敷料,用于填补伤口内的死腔。
5.考虑使用水胶体敷料来保护某些有摩擦伤或者胶布粘贴伤危险的身体部位。
6.在皮肤脆弱部位小心去除水胶体敷料,以减少对皮肤的损伤。
敷料的种类,藻酸盐敷料:
1.对于中度和重度渗出的压疮,可使用藻酸盐敷料。
2.对于感染的压疮,当有同时进行的抗感染治疗时,可使用藻酸盐敷料。
3.轻轻去除藻酸盐敷料,如有必要,可先冲洗使更换敷料更容易。
4.如果藻酸盐敷料在规定更换时仍干燥,应考虑延长更换敷料的间隔,或者更换其他类型的敷料。
敷料的种类,含银敷料:
1.对于感染和严重定植的压疮可使用含银敷料。
2.对于高危感染的溃疡可使用含银敷料。
3.避免持久使用含银敷料;当感染得到控制时,停止使用含银敷料。
4.感染的压疮可使用磺胺嘧啶银,直到彻底清创。
敷料的种类,水凝胶敷料:
1.对于浅表轻度渗出的压疮可使用水凝胶敷料。
2.在干燥的伤口床治疗中可使用水凝胶敷料,使伤口床保持湿润。
3.对于疼痛的压疮可使用水凝胶敷料。
4.对于没有深度、边界不清晰和/或敷料容易脱落的身体部位的压疮,可使用水凝胶片状敷料。
5.对于有深度、边界清晰和/或敷料容易脱落的身体部位的压疮,可使用无定形水凝胶状敷料。
6.对于没有感染的肉芽生长期压疮,考虑使用无定形水凝胶敷料。
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