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“凡大医者,必当安神定志,无欲无求,先发大慈恻隐之心,誓愿普救含灵之苦”
-----孙思邈
以下为本文具体内容:
银屑病关节炎
一概述银屑病关节炎(PsA)是一种与银屑病相关的炎性关节病,有银屑病皮疹并伴有关节和周围软组织疼痛、肿胀、压痛、僵硬和运动障碍。
部分患者可有骶髂关节炎和(或)脊柱炎,病程迁延,易复发。
晚期可有关节强直。
约75%的患者皮疹出现在关节炎之前,同时出现者约15%,皮疹出现在关节炎后的患者约10%。
该病可发生于任何年龄,高峰年龄为30~50岁,无性别差异,但脊柱受累以男性较多。
二病因1.遗传因素本病常有家庭聚集倾向,一级家属患病率高达30%,单卵双生子患病危险性为72%。
国内报告有家族史者为10%~23.8%,国外报道为10%~80%。
本病是常染色体显性遗传,伴有不完全外显率,但也有人认为是常染色体隐性遗传或性联遗传。
2.感染因素
(1)病毒感染 有人曾对银屑病伴有病毒感染的病人进行抗病毒治疗,银屑病关节炎病情也随之缓解。
(2)链球菌感染 据报道,约6%的病人有咽部感染史及上呼吸道症状,而且其抗“O”滴定度亦增高。
(3)内分泌功能障碍 银屑病与内分泌腺机能状态的相关作用早已引起人们的重视。
(4)神经精神障碍 以往文献经常报告精神因素与本病有关,如精神创伤可引起本病发作或使病情加重,并认为这是由于精神受刺激后血管运动神经张力升高所致。
(5)其他多数患者冬季复发、加重,夏季缓解或自然消退,但久病者季节规律性消失。
也有的妇女患者经期前后加重,妊娠期皮疹消退,分娩后复发。
三临床表现多数缓慢发病,约1/3患者可以起病较急,伴发热等全身症状。
起病前通常无明显诱因,少数可以先有关节外伤史,然后局部出现银屑病关节炎。
1.关节除四肢外周关节病变外,部分可累及脊柱。
有时也可转成慢性关节炎及严重的残废。
依据临床特点,关节炎分为五种类型,60%类型间可相互转化,合并存在。
(1)单关节炎或少关节炎型占70%,以手、足远端或近端指(趾)间关节为主,膝、踝、髋、腕关节亦可受累,分布不对称,因伴发远端和近端指(趾)间关节滑膜炎和腱鞘炎,受损指(趾)可呈现典型的腊肠指(趾),常伴有指(趾)甲病变。
约1/3甚至1/2此型病患者可演变为多关节炎类型。
(2)对称性多关节炎型占15%,病变以近端指(趾)间关节为主,可累及远端指(趾)间关节及大关节,如腕、肘、膝和踝关节等。
(3)残毁性关节型约占5%,是银屑病关节炎的严重类型。
好发于20~30岁,受累指、掌、跖骨可有骨溶解,指节常有望远镜式的“套叠”现象,关节可强直、畸形,常伴发热和骶髂关节炎。
此型的皮肤银屑病常广泛而严重,为脓疱型或红皮病型。
(4)远端指间关节型占5%~10%,病变累及远端指间关节,为典型的银屑病关节炎,通常与银屑病指甲病变相关。
(5)脊柱病型约5%为年龄大的男性,以脊柱和骶髂关节病变为主(常为单侧或节段性),下背痛或胸壁痛等症状可缺如或很轻,脊柱炎表现为韧带骨赘形成,严重时可引起脊柱融合,骶髂关节模糊,关节间隙狭窄甚至融合,可影响颈椎导致寰椎和轴下不全脱位。
近来也有学者将银屑病关节炎分为三种类型:
①类似反应性关节炎伴肌腱端炎的单关节和少关节炎型;②类似类风湿关节炎的对称性多关节炎型;③类似强直性脊柱炎的以中轴关节病变为主(脊柱炎、骶髂关节炎和髋关节炎),伴有或不伴有周围关节病变的脊柱病型。
2.皮肤皮肤银屑病变好发于头皮及四肢伸侧,尤其肘、膝部位,呈散在或泛发分布。
要特别注意隐藏部位的皮损,如头发、会阴、臀、脐等。
表现为丘疹或斑块、圆形或不规则形。
表面有丰富的银白色鳞屑,去除鳞屑后为发亮的薄膜,除去薄膜可见点状出血。
该特征对银屑病具有诊断意义。
存在银屑病是与其他炎性关节病的重要区别,35%的患者皮肤病变的严重性和关节炎症程度有相关性。
3.指(趾)甲表现约80%银屑病关节炎患者有指(趾)甲病变,而无关节炎的银屑病患者指甲病变仅占20%。
最常见的指甲病变是顶针样凹陷。
其他表现有指甲脱离,甲下角化过度、增厚、横嵴及变色。
4.其他
(1)全身症状 少数有发热、体重减轻和贫血等。
(2)系统性损害 7%~33%患者有眼部病变,如结膜炎、葡萄膜炎、虹膜炎和干燥性角膜炎等;<4%患者出现主动脉瓣关闭不全,常见于疾病晚期。
另有心脏肥大和传导阻滞等,肺部可见上肺纤维化;胃肠道可有炎性肠病,罕见淀粉样变。
(3)肌腱端病 足跟痛是肌腱端炎的表现,特别是在跟腱和跖腱膜附着部位的肌腱端病。
本病起病隐袭,约1/3呈急性发作,起病前常无诱因。
四检查1.实验室检查本病无特异性实验室检查,病情活动时血沉加快,C反应蛋白增加,IgA、IgE增高,补体水平增高等。
滑液呈非特异性反应,白细胞轻度增加,以中性粒细胞为主。
类风湿因子阴性,5%~16%患者出现低滴度的类风湿因子。
2%~16%患者抗核抗体低滴度阳性。
约半数患者HLAB-27阳性,且与骶髂关节和脊柱受累显著相关。
2.影像学检查
(1)周围关节炎 骨质有破坏和增生表现。
手和足的小关节呈骨性强直,指间关节破坏伴关节间隙增宽,末节指骨茎突的骨性增生及末节指骨吸收,近端指骨破坏变尖和远端指骨骨性增生的兼有改变,造成“带帽铅笔”样畸形。
受累指间关节间隙变窄,融合,强直和畸形。
长骨骨干绒毛状骨膜炎。
(2)中轴关节炎 多表现为单侧骶髂关节炎,关节间隙模糊、变窄、融合。
椎间隙变窄、强直,不对称性韧带骨赘形成,椎旁骨化,特点是相邻椎体的中部之间的韧带骨化形成骨桥,呈不对称分布。
五诊断1.皮肤表现皮肤银屑病是PsA的重要诊断依据,皮损出现在关节炎后者诊断困难,细致的病史,银屑病家族史,儿童时代的滴状银屑病,检查隐蔽部位的银屑病(如头皮,脐或肛周)和特征性放射学表现(尤其是手关节的“笔帽状”骨改变)可提供重要线索,但应除外其他疾病和定期随访。
(1)指(趾)甲表现顶针样凹陷(>20个),指甲脱离、变色、增厚、粗糙、横嵴和甲下过度角化等。
指(趾)甲病变是惟一的银屑病可能发展为PsA的临床表现。
(2)关节表现累及一个或多个关节,以指关节、跖趾关节等手足小关节为主,远端指间关节最易受累,常呈不对称、关节僵硬、肿胀、压痛的功能障碍。
(3)脊柱表现脊柱病变可有腰背痛和脊柱强直等症状。
2.诊断依据银屑病患者有炎性关节炎表现即可诊断银屑病关节炎。
因部分患者银屑病变出现在关节炎后,此类患者的诊断较困难,应注意临床和放射学检查,如银屑病家族史,寻找隐蔽部位的银屑病变,注意受累关节部位,有无脊柱关节病等。
但在作出诊断前应并排除其他疾病。
六鉴别诊断1.类风湿关节炎二者均有小关节炎,但银屑病关节炎有银屑病皮损和特殊指甲病变、指(趾)炎、起止点炎,侵犯远端指间关节,类风湿因子常为阴性。
特殊的X表现,如笔帽样改变,部分患者有脊柱和骶髂关节病变,而类风湿关节炎多为对称性小关节炎,以近端指间关节和掌指关节、腕关节受累常见。
可有皮下结节、类风湿因子阳性,X线以关节侵袭性改变为主。
2.强直性脊柱炎侵犯脊柱的银屑病关节炎,脊柱和骶髂关节病变不对称,可为“跳跃”式病变,发病常在年龄大的男性,症状较轻,有银屑病皮损和指甲改变。
而强直性脊柱炎发病年龄较轻,无皮肤及指甲病变,脊柱、骶髂关节病变常为对称性。
3.骨性关节炎对于仅有远端指间关节受累的银屑病关节炎需与骨性关节炎相鉴别。
骨性关节炎无银屑病皮损和指甲病变,可有赫伯登(Heberden)结节、布夏尔(Bouchard)结节,无PsA的典型X线改变,发病年龄多为50岁以上老年人。
七并发症本病可并发肌肉失用性消耗和特发性消耗、伸侧肌腱积液、胃肠道淀粉样变性、主动脉瓣关闭不全、肌病、舍格伦综合征和眼部炎症性改变。
还可与其他血清阴性的多关节炎相重叠。
据报道,本病可与其他血清反应阴性的多关节炎疾病构成下列重叠综合征:
①银屑病性关节炎-贝赫切特综合征;②银屑病性关节炎-瑞特综合征;③银屑病性关节炎-克罗恩病;④银屑病性关节炎-溃疡性结肠炎。
也可引起致命的并发症,如严重感染、消化性溃疡及穿孔等。
八治疗本病治疗目的在于缓解疼痛,延缓关节破坏,控制皮肤损害。
因人而异制定治疗方案。
1.一般治疗适当休息,避免过度疲劳和关节损伤,注意关节功能锻炼,忌烟、酒和刺激性食物。
2.药物治疗药物选择除抗疟药尚有争议外,其他与类风湿关节炎治疗相似。
(1)非甾类抗炎药(NSAIDs) 适用于轻、中度活动性关节炎者,具有抗炎、止痛、退热和消肿作用,但对皮损和关节破坏无效。
治疗剂量应个体化,只有在一种NSAIDs足量使用1~2周无效后才更改为另一种。
避免两种或两种以上NSAIDs同时服用。
老年人宜选用半衰期短的NSAIDs药物,对有溃疡病史的患者,宜服用选择性COX-2抑制剂,以减少胃肠道的不良反应。
(2)慢作用抗风湿药(DMARDs)防止病情恶化及延缓关节组织的破坏。
如单用一种DMARDs无效时也可联合用药,如甲氨蝶呤作为基本药物,加柳氮磺吡啶。
以下简述几种常用的DMARDs:
①甲氨蝶呤对皮损和关节炎均有效,可作为首选药。
可口服,肌注和静注,开始每周一次,如无不良反应、症状加重者可逐渐增加剂量每周一次,待病情控制后逐渐减量,维持量每周一次。
服药期间应定期查血常规和肝功能。
②柳氮磺吡啶对外周关节炎有效。
从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应,使用方法:
每日小剂量开始,之后每周增加适宜剂量,如疗效不明显可增至最大量(需要遵医嘱),服药期间应定期查血常规和肝功能。
③青霉胺口服适宜量,口服见效后可逐渐减至维持量。
青霉胺不良反应较多,长期大剂量可出现肾损害(包括蛋白尿、血尿、肾病综合征)和骨髓抑制等,如及时停药多数能恢复。
治疗期间应定期查血,尿常规和肝肾功能。
④硫唑嘌呤对皮损也有效,按每日常用剂量起服用,见效后给予维持量。
服药期间应定期查血常规和肝功能等。
⑤环孢素美国FDA已通过将其用于重症银屑病治疗,对皮肤和关节型银屑病有效。
FDA认为一年内维持治疗,更长期使用对银屑病是禁止的。
常用量起始至维持量(遵医嘱)。
服药期间应查血常规,血肌酐和血压等。
⑥来氟米特用于中、重度病人。
(3)依曲替酯属芳香维甲酸类。
口服适宜剂量(遵医嘱)。
病情缓解后逐渐减量,疗程4~8周,肝肾功能不正常及血脂过高,孕妇、哺乳期妇女禁用。
由于该药有潜在致畸性和体内长期滞留,所以患者在服药期间和停药后至少一年不应怀孕。
用药期间注意肝功能及血脂等。
长期使用可使脊柱韧带钙化,因此中轴病变应避免使用。
(4)糖皮质激素用于病情严重和一般药物治疗不能控制者。
因不良反应多,突然停用可诱发严重的银屑病类型和疾病复发,因此一般不宜选用,更不应长期使用。
但也有学者认为小剂量糖皮质激素可缓解患者症状,可作为DMARDs起效前的“桥梁”作用。
(5)植物药制剂(雷公藤)雷公藤多甙日分3次饭后服(剂量遵医嘱)。
(6)局部用药①关节腔注射长效皮质激素类药物在急性单关节或少关节炎型可考虑用,但不应反复使用,一年内不宜超过3次,同时避开皮损处,过多的关节腔穿刺除了易并发感染外,还可发生类固醇晶体性关节炎。
②银屑病皮损局部用药依据皮损类型、病情等不同而选用不同药物。
如外用糖皮质激素一般用于轻、中度银屑病,使用不当或滥用尤其是大剂量情况下可导致皮肤松弛、变薄和萎缩。
焦油类制剂易污染衣物,有异味,一般可在睡眠时服用。
除引起皮肤激惹现象,很少有其他不良反应。
蒽林对轻、中度银屑病有效,但使用不便及其不良反应限制其广泛应用。
外用维生素D3、钙泊三醇用于中度银屑病治疗,有一定副作用,但无污染和异味,不推荐用于面部和生殖器皮肤及妊娠期妇女和儿童。
水杨酸制剂通常用于糖皮质激素、蒽林或煤焦油制剂的联合治疗,以提高这些药物的效果。
Tazarotene(Tazorac)用于治疗银屑病的外用视黄醛或维生素A衍生物,最明显不良反应是使皮肤变为亮红色,常使人误认为病情恶化,一般不用于皮肤皱褶处,如腹股沟和眼睛周围。
其他有黑馏油软膏,喜树酊溶液等。
3.外科治疗外科手术治疗,如关节成形术等用于已出现关节畸形伴功能障碍的患者。
九预后一般病程良好,只有少数患者(<5%)有关节破坏和畸形。
家族银屑病史,20岁前发病,HLA-DR3或DR4阳性、侵袭性或多关节病变、以及广泛皮肤病变预后较差。
本病病程漫长,可持续数十年,甚至可迁延终身,易复发。
银屑病患者预后一般较好。
少数病人关节受累广泛,皮损严重,致残率高。
急性病关节炎本身很少引起死亡,然而糖皮质激素和细胞毒药物治疗可引起致命的并发症,如严重感染、消化性溃疡及穿孔等。
十预防1.一级预防
(1)去除各种可能的诱发因素,如防治扁桃体炎或上呼吸道感染,避免外伤和精神创伤、刺激、过度紧张等精神因素,保持良好的饮食习惯,忌食辛、辣刺激食物。
(2)加强身体锻炼,提高机体免疫力。
(3)生活规律,保持舒畅的心情,注意卫生,预防皮肤感染。
(4)提高对银屑病的认识,本病无传染性,经积极治疗可以缓解。
2.二级预防
(1)早期诊断 银屑病关节炎的特征是既有关节炎又有银屑病,而且多数患者先有银屑病。
特别是约有80%的病人有指(趾)甲变形和损害,如甲下角质增生,甲板增厚、浑浊、失去光泽、血甲、表面高低不平等。
而这种情况在单纯银屑病患者中仅有20%。
对那些只有关节炎而无银屑病史者,应仔细检查头皮及肘关节等伸侧皮肤好发部位,是否有不易被发现的皮损存在,对本病早期诊断有意义。
(2)早期治疗 本病为慢性反复进行性、关节性疾病。
病因不完全清楚。
迄今为止,治疗方法不少,但仍无满意疗法。
因此应采取综合疗法,中西医结合,发挥各自的长处,使病情得到早期有效控制。
3.三级预防
(1)注意皮肤清洁卫生,防止银屑病复发感染。
(2)避免精神紧张,保持心情舒畅。
tips:
有了一些疾病我们也不能垂头丧气,要更积极的治疗,本篇文章也是仅供阅读,希望这篇文章对大家有所帮助。
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