母婴保健技术服务执业可换发证申请表.docx
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母婴保健技术服务执业可换发证申请表
母婴保健技术服务执业可(换)发证申请表
机构名称(盖章)××××
法人代表××××
单位地址××××
联系电话××××
机构类别:
综合医院√专科医院√保健机构□其他□
所有制形式:
××××
原许可证登记号:
××××
申请技术服务项目
婚前医学检查√
结扎手术√
终止妊娠手术√
助产技术√
卫生行政部门审批意见
主管职能部门意见
××××
主管领导意见
××××
提交文件资料目录
1、《医疗机构执业许可证》及副本复印件
2、有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》
母婴保健技术服务执业许可申请登记书
申请单位 ×××× (章)
法定代表人 ××××(章)
登记号
×××× ××××
机构性质××××
申请日期 ××××年 ××月××日
批准文号 ××××字(××)第 ××号
中华人民人和国卫生部制
填 表 说 明
1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。
3、表1 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
4、表1 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
5、表1 服务对象 填写要求同4。
6、表1 法定代表人 医疗保健机构拥有法人地位者,填写其法定代表人姓名;医疗保健机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
7、表2 在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。
8、表2 医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的,只填报到一级服务科目;未开展的服务科目不必填报。
9、表3 在每项空格中填写相应项目的人数。
10、表3 人员情况除检验、护理、医技科室外,只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。
11、表4 设备 医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准,逐项填写。
表1医疗保健机构简况
机构名称××××
机构评审批准等级:
×× 级 等
登记号(医疗机构代码) ××××
所有制形式
(1)全民
(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他 ( ×)
隶属
关系
(1)中央属
(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他
主管单位名称××××
服务对象
(1)社会
(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员 ( ×)
机构地址××××
电话××××
邮政编码 ××××
法
定
代
表
人
姓 名
×××
性别
□男√女
主
要
负
责
人
姓名
××
性别
□男√女
出生年月
×××
专业
×××
出生年月
专业
职 务
职称
职务
职称
最高学历
最高学历
服务方式 □社区母婴保健☑门诊 ☑住院 □家庭病床 □巡诊 □其他
床位数×××
备注
表2 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 请在□中划“√”
代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注
☑01. 妇女保健科 ☑06 内科
☑01.01 青春期保健
☑01.02 围产期保健 ☑07 外科
☑01.03 更年期保健
☑01.04 妇女心理行为 ☑08 眼科
☑01.05 妇女营养
☑01.06 女职工职业保健 ☑09 耳鼻咽喉科
☑01.07 其他
☑02. 儿童保健科 ☑10 口腔科
☑02.01 集体儿童保健
☑02.02 儿童生长发育 ☑11 皮肤科
☑02.03 儿童营养
☑02.04 儿童心理行为 ☑12 精神科
☑02.05 儿童五官保健
☑02.06 儿童康复 ☑13 传染科
☑02.07 其他 ☑14 麻醉科(手术室)
☑03. 婚检专科 ☑15 医学检验科
☑03.01 男性婚检 ☑15.01 常规检验
☑03.02 女性婚检 ☑15.02 生化检验
☑04. 妇产科 ☑15.03 内分泌检验
☑04.01 妇科 ☑15.04 临床免疫
☑04.02 产科 ☑15.05 遗传检验:
细胞检验、分子检验□04.03 计划生育 ☑15.06 其它
☑04.04 内分泌 ☑16 病理科
☑04.05 生殖分康 ☑17 医学影象科
☑04.06 其他 ☑17.01 X线诊断专业
☑05 儿科 ☑17.02 超声诊断专业
☑05.01 新生儿急救 ☑17.03 心电诊断专业
☑05.02 小儿传染病 ☑17.04 脑电及脑血流图诊断专业
代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注
☑05.03 小儿消化 ☑17.05 神经肌肉电图专业
☑05.04 小儿呼吸 ☑17.06 其它
☑05.05 小儿心脏病 ☑18 中医科
☑05.06 小儿肾病 ☑19 其它
☑05.07 小儿血液病
☑05.08 小儿神经病学
☑05.09 小儿内分泌
☑05.10 小儿遗传病
☑05.11 小儿免疫
☑05.12 小儿营养不良性疾病防治
☑05.13 其它
表3 人员情况
职工总数
其中卫生技术人员数
行政后勤人员数
妇女保健
科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
×××
×××
×××
×××
×××
儿童
保健科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
×××
×××
×××
×××
×××
婚检
专科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
女× 男×
女× 男×
女× 男×
女× 男×
女× 男×
妇
产
科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
助产士
×××
×××
×××
×××
×××
×××
儿
科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
×××
×××
×××
×××
×××
×××
遗传
科室
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
×××
×××
×××
×××
×××
×××
泌尿
专科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
×××
×××
×××
×××
×××
×××
检
验
科
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验员
×××
×××
×××
×××
×××
×××
医技
科室
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技术员
×××
×××
×××
×××
×××
×××
护理
专业
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员
×××
×××
×××
×××
×××
×××
表4 母婴保健技术服务仪器设备情况
婚前医学检查设备
有(数)
产前诊断、遗传病诊断设备
有(数)
设
备
项
目
名
称
1妇科检查台、检查床
××
⑴B型超声诊断仪
××
2男、女婚检常规器械
××
⑵普通双目、三筒研究显微镜
××
3听诊器、血压、体重计
××
⑶隔水式培养箱、恒温干燥箱
××
4化验和X光机辅助设备
××
⑷普通电冰箱、普通离心机
××
5其它
××
⑸自动纯水蒸馏器、负压吸引器
××
终止妊娠、结扎手术设备
有(数)
6超净工作台
××
1手术床、器械台、柜
××
7大容量普通、台式高速离心机
××
2负压吸引器、冲洗设备
××
8低温电冰箱、恒温水浴箱
××
⑶照明灯、紫外线消毒灯
××
⑼低压、高压电泳仪
××
⑷常用消毒药品或制剂
××
⑽恒温水浴摇床、恒温震荡器
××
⑸必备抢救设施及物品
××
(11)普通天平、分析天平
××
⑹手术包
××
(12)PCR热循水浴摇床、液体混合器
××
⑺供血、配备、输血设备
××
(13)磁力加热搅拌器、酚蒸馏器
××
⑻供氧、抢救监护设备
××
(14)三用紫外分析仪
××
⑼消毒设施(高压灭菌锅)
××
(15)紫外分光、荧光分光光度计
××
⑽有关检验等辅助设施
××
(16)酶标仪、同位素检测仪
××
(11)转送危、重病人设备
××
(17)其它
××
注:
栏目不够请另附页。
表5 提交文件、证件和上级主管部门意见
申请母婴
保健技术
服务执业
许可登记
提交的文
件、证件
名 称
×××
上级主管
部门签署
意 见
×××
××× 年 ××月 ×日(章)
附表6 审查、主管领导意见、局长核批
审 查
人 员
意 见
×××
签字:
××× ×× 年 ××月 ×日(章)
主管领
导意见
(章)
签字:
××× ×× 年 ××月 ×日(章)
局 长
核 批
×××
签字:
××× ×× 年 ××月 ×日(章)
表7 核准登记事项
登记号(医疗机构):
××× ××× ×××
医疗保健机构类别:
签字:
×××(章)
名称:
×××
地址:
×××
邮编:
××× ×××
法定代表人:
(主要负责人)×××
所有制形式:
×××
服务对象:
×××
服务方式:
×××
申请技术服务审批项目:
×××
核准技术服务许可项目:
×××
表8 核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况
批准文号
×××
核准日期
×××
领证人签字:
×××
领证日期:
×××
发证人签字:
×××
发证日期:
×××
登记文件、
证件、资料
归档情况
×××
档案管理人员签字:
××× ××× 年 ××月 ××日
医疗保健
机构开展
母婴保健
技术服务
登记、公
告、刊登
情况记录
×××
记录人签字:
××× ××× 年 ××月 ××日
备
注
母婴保健技术服务执业许可申请所提交材料:
1、母婴保健技术服务执业许可申请登记书;
2、《医疗机构执业许可证》副本复印件;
3、原《母婴保健技术服务执业许可证》正、副本原件;
4、专业技术人员的《母婴保健技术考核合格证书》复印件;
5、许可期限内执业总结材料。
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- 母婴 保健 技术服务 执业 发证 申请表