海南省院士工作站申请表.docx
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海南省院士工作站申请表.docx
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海南省院士工作站申请表
海南省院士工作站申请表
依托单位:
(盖章)
法人代表:
进站院士:
工作站负责人:
工作站联系人:
负责人手机:
海南省科学技术厅
2020年月
填写说明
一、填写内容应实事求是、内容详实、文字精炼。
二、有关说明
(一)行业领域分为:
1.三大主导产业:
旅游业、现代服务业、高新技术产业。
2.十二大重点产业:
旅游业、热带特色高效农业、互联网产业、医疗健康产业、金融服务业、会展业、海洋产业、现代物流业、医药产业、低碳制造业、房地产业、文化体育产业。
3.其他行业请自行填写行业内容。
(二)联合组建指申请单位与其他单位(非院士所在单位)共同组建,须提供共建协议。
三、除表中要求提供材料外,其他以附件形式提供的材料为:
(以下材料均须加盖所在单位公章)
企业:
1.企业营业执照副本;
2.工商局备案的企业章程和机读档案;
3.经第三方审计的2019年度企业财务报表(资产负债表、损益表、现金流量表);
4.企业完税证明(3年,不满3年按实际时间提供);
5.企业员工社保缴纳清单(2019年总表);
6.股权期权证明(如没有就不用提供);
7.非上市企业最后一轮融资证明材料等复印件(如没有就不用提供);
8.近3年的销售收入、研发投入的相关证明材料。
企事业单位:
9.近3年承担省级以上科研项目情况(限10项)、获得的突出成果及省级以上科研奖励情况(限10项)。
10.与院士及其科研团队签订的建站合作协议。
协议必须规定双方权责,明确合作内容、目标及实现方式,并明晰知识产权归属。
11.创新平台的相关证明材料。
12.现有人才队伍的学历学位证书、资质证书及其工作能力与科研水平的证明材料。
四、申请表与附件材料合并胶装,于左侧加封面按顺序装订成册。
本表内有关栏目内容填写空间不够的,可在电子版中自行调整,顺次下移填写。
对本表内容或其他需要补充说明的,可另附页说明。
装订顺序:
申请表首页封皮→总目录→申请表→附件材料1→附件材料2→附件材料3→附件材料4→……。
一、申请单位情况
1、基本信息
单位名称
法人代表
单位地址
单位性质
所属行业
成立时间(企业)
代码
(企业为登记注册号,事业单位为统一社会信用代码)
邮箱
联系人
手机号码
地址
是否联合组建院士工作站
联合组建单位名称
备注
附件1:
附共建协议。
协议必须规定双方权责,明确合作内容、目标及实现方式,并明晰知识产权归属。
2、建站核心创新团队
2.1工作站人员配备情况
姓名
性别
出生年月
学历学位
专业
工作任务
联系电话
2.2进站院士团队主要成员
姓名
性别
出生年月
学历学位
工作单位
专业及研究方向
签名
3、单位基本情况(组织架构、人才队伍、主要业务情况等)
3.1组织架构
3.2人才队伍
3.3主要业务情况
4、近3年承担省级以上科研项目情况(限10项)、获得的突出成果及省级以上科研奖励情况(限10项)
备注
附件2:
附相关证明材料
5、市级以上创新平台建设情况
6、近3年经营、研发投入情况(企业填写)
年度
销售收入
(万元)
研发投入
(万元)
纳税总额
(万元)
研发投入占销售收入的比例(万元)
2017年
2018年
2019年
备注
附件3:
需提供企业近3年的销售收入、研发投入的相关证明材料
7、近3年培养人才、科技成果转化等情况
年度
研发投入(万元)
培养人才(名)
科技成果转化
申请自然科学基金情况
2017年
2018年
2019年
备注
附件4:
附相关证明材料
8、院士工作站基础条件情况
8.1基础建设
办公场所面积(㎡)
工作站年运行经费(万元)
工作站年研发经费(万元)
院士及其团队生活、后勤保障
(投入后勤保障情况说明)
建站主体的科研实力(省级以上)
□博士后工作站□工程(技术)研究中心□重点建设学科□企业研发中心□省级以上重点实验室□其他
备注
附件5:
创新平台的相关证明材料
8.2制度建设
工作站建设管理的相关制度
工作站管理办法及相关配套制度
□有□无
备注
附件:
6工作站相关制度
8.3资金保障(企业填写)
工作站财务实行单独核算(设置子科目)
□有□无
工作站运行、科研经费保障
已投入工作站运行保障经费(万元)
已投入工作站科研保障经费(万元)
备注
附件7:
投入工作站经费保障明细表(加盖财务章)
二、进站院士基本情况
姓名
性别
出生年月
专业类别
研究方向
联系人
联系电话
联系地址
联系邮箱
院士管理机构
□中国科学院□中国工程院□其他(外籍院士填写)
备注
附件8:
外籍院士需提供认定院士的相关文件资料
院士简介(含专业领域、学术成就、突出贡献等)
专业领域:
学术成就:
突出贡献:
合作基础(含已开展的合作项目、人员交流等)
已开展的合作项目(起止时间、项目性质和来源、取得成效):
人员交流情况:
备注
附件9:
附与院士及其科研团队签订的建站合作协议。
协议必须规定双方权责,明确合作内容、目标及实现方式,并明晰知识产权归属。
三、建站后工作设想和目标
(一)工作站筹建背景及意义
(二)工作站主要任务
1.合作内容
2.合作形式
3.预期目标及市场前景
(三)建站第三年考核目标(此项内容将作为绩效考核的参考,合作期超过三年的单位于建站第四年向我厅提交相关考核目标):
1.在科技创新、成果转化、人才培养等方面所取得的成效。
科技创新:
(1)承担国家级、省级、市级项目;
(2)获得国家级、省级、市级奖项;
(3)创建国家级、省级、市级平台。
成果转化(申请专利、研发新产品、社会经济效益等):
人才培养:
(1)人才引进(数量、职称、学历);
(2)人才培养(数量、职称、学历)。
2.资金使用情况(资金支出管理办法、使用决算表、第三方审计报告等,该项相关材料在考核时提供给考核组)。
3.院士及团队的实际贡献。
(1)院士为我省提供发展战略决策咨询情况;
(2)依托单位在院士的指导或团队成员参与下,开展论坛、交流会等情况;
(3)院士及团队成员到站指导情况;
(4)资源方面发挥院士的能力,吸引的人才、资金项目等;
(5)其他。
(四)经费预算和使用
1.投资总额
来源
预算金额(万元)
比例(%)
政府拨款
依托单位自筹
其他
合计
2.资金支出预算
单位:
(万元)
序号
支出项目
支出金额
四、审核意见
申请单位意见:
本单位承诺以上申报信息属实,特申请申报“海南省院士工作站”。
负责人签字:
(公章)
年月日
进站院士意见:
签字:
年月日
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