超声在鉴别瘢痕妊娠与宫腔下段非瘢痕妊娠的临床价值.docx
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超声在鉴别瘢痕妊娠与宫腔下段非瘢痕妊娠的临床价值
超声在鉴别瘢痕妊娠与宫腔下段非瘢痕妊娠的临床价值
摘要:
目的:
探讨鉴别超声表现不典型的瘢痕妊娠与宫腔下段非瘢痕妊娠的各项超声指标的临床价值。
方法:
对比已经确诊的超声图像不典型的25例瘢痕妊娠及9例宫腔下段妊娠超声特点,观察瘢痕处剩余子宫肌层厚度、孕囊与瘢痕位置关系、瘢痕处肌层内是否存在丰富血流信号及是否存在滋养型血流信号,分析两组间超声指标差异,评价其诊断效能。
结果:
子宫瘢痕处血流情况和瘢痕处滋养血流在辨别瘢痕妊娠与宫腔下段非瘢痕妊娠方面具有显著临床效能(p值分别为0.022、0.001);孕囊与子宫瘢痕的位置关系(p=0.362)、子宫瘢痕处肌层厚度(p=0.512)二者对辨别瘢痕妊娠(尤其是I型瘢痕妊娠)与宫腔下段非瘢痕妊娠方面不具有显著差异。
结论:
子宫下段瘢痕处肌层厚度以及妊囊与瘢痕处间距在鉴别I型瘢痕妊娠和宫腔下段非瘢痕妊娠方面不具有重要价值,瘢痕处丰富的血流信号与瘢痕妊囊相关性较高,滋养型血流频谱在鉴别二者方面具有重要价值。
关键词:
瘢痕妊娠、宫腔下段妊娠、早孕
ClinicalvalueofultrasoundinthedifferentialdiagnosisofcesareanscarpregnancyandLoweruterinecavitynon-scarringpregnancy
Abstract:
Object:
Toexploretheclinicalvalueofultrasoundindicatorsforthedifferentialdiagnosisofscarpregnancyandsubuterinenon-scarringpregnancy.
Methods:
Comparetheultrasonicfeaturesof25casesofscarpregnancyand9casesofLoweruterinecavitynon-scarringpregnancythathavebeendiagnosed.Observethethicknessoftheremainingmyometriumatthescar,therelationshipbetweenthelocationofthegestationalsacandthescar,whetherthereisarichbloodflowsignalinthemusclelayeratthescar,andwhetherthereisanourishingbloodflowsignal.Thedifferencesinultrasoundindexesbetweenthetwogroupswereanalyzedtoevaluatetheirdiagnosticefficacy.
Result:
Bloodflowattheuterinescar(p=0.022)andnourishingbloodflow(p=0.001)atthescarhavesignificantclinicalefficacyinidentifyingscarpregnancyandsubuterinenon-scarringpregnancy;positionalrelationshipbetweengestationalsacanduterinescar(p=0.362)Thethicknessofthemyometriumattheuterinescar(p=0.512)didnotsignificantlydifferbetweentheidentificationofscarpregnancy(especiallytypeIscarpregnancy)andthenon-surgicalpregnancyoftheloweruterinecavity.
Conclusion:
ThethicknessoftheremainingmyometriumatthescarandthedistancebetweenthesacandthescararenotvaluableintheidentificationoftypeIscarpregnancyandnon-scarringpregnancy.Thebloodflowsignalatthescarishighlycorrelatedwiththescargestationalsac.Thenourishingbloodflowspectrumisofgreatvalueinidentifyingboth.
Keywords:
CesareanscarpregnancyLoweruterinecavitynon-scarringpregnancy.Earlypregnancy
剖宫产瘢痕妊娠(cesareanscarpregnancy,CSP)是一种继发于剖腹产后,在我国二胎政策开放、剖腹产率增高的背景下,瘢痕妊娠发生率逐步升高[1]。
剖宫产后发生CSP的几率为1/800-2500[2],这对超声诊断及临床诊治提出挑战。
I型瘢痕妊娠、部分II型瘢痕妊娠以及宫腔下段妊娠工作中存在鉴别困难,相互误诊都可能导致不良结局[3]。
本研究对比瘢痕妊娠与宫腔下段非瘢痕妊娠超声特征,以探讨超声诊断CSP的方法的临床价值。
1.资料与方法。
1.1基本资料
本次研究为一次回顾性研究,评估对象为2014年2月至2016年9月期间武平县妇幼保健院超声科在CSP及宫腔下段妊娠方面鉴别困难的病例34例,孕周在5-9周之间,平均妊娠时间在51±7天(40—71天),患者平均年龄28.55±4.30岁(24-34岁),3例具有2次剖宫产史,35例具有1次剖宫产史,15例具有宫腔操作史。
纳入标准:
妊囊形态完整,未发生破裂或流产;
妊囊位于子宫下段,且妊囊靠近或者覆盖瘢痕处;
孕周在5周-9周之间。
排除标准:
接诊前已接受过临床治疗者;
患者拒绝接受随访者或者未得到最终随访结果者;
超声可以明确诊断为瘢痕妊娠者,包括III型瘢痕妊娠以及部分超声图像较典型的II型瘢痕妊娠。
1.2仪器与试验方法:
检查仪器使用GEVolusonE8彩色多普勒超声诊断仪,每位患者均采用经腹部联合经阴道超声检查方法留取图像,并且选取图像更为清晰直观者进行测量。
根据CSP及宫腔下段非瘢痕处妊娠分为两组,对比组间各项超声指标差异。
图像存留标准:
留取子宫的矢状切面,该切面必须满足整个子宫的基底和颈部轮廓以及妊娠囊在超声图像上清晰可见;
留取子宫下段瘢痕位置情况二维及彩色多普勒显像情况;
取得瘢痕处血流脉冲多普勒信息,录取过程中反复多次采集不同位置血流信号频谱情况。
1.3证实与随访:
所有低位妊囊以及怀疑为瘢痕妊娠患者均推荐至上级医院进一步确认及判定,行宫腔镜检查或人流患者均随访至被明确确认为宫内妊娠或判定为瘢痕妊娠,人流患者追踪其流产后有无残留物及残留物位置;未行手术治疗患者随访至中止妊娠或者分娩结束,孕期观察胎盘附着位置以及有无瘢痕处植入情况。
1.4相关测值。
子宫下段能清晰显示瘢痕者,测量妊囊与瘢痕之间的最小距离,子宫下段不能清晰显示瘢痕者,留取妊囊距离宫颈与宫体转折处的最小距离;留取瘢痕处子宫肌层厚度;留取瘢痕处肌层内血流的彩色多普勒情况,以及彩色血流显像处脉冲频谱形态;其它的观测内容有妊囊较厚处位置、妊囊周围血流较丰富处位置。
2.结果。
2.1确诊为CSP者25例,确诊方式均为宫腔镜检查,中止妊娠,根据病理结果回顾超声图像,诊断I型瘢痕妊娠16例,II型瘢痕妊娠9例;确诊为宫腔下段妊娠者9例,3例中止妊娠行宫腔镜检查确诊,6例未中止妊娠,胎盘附着于子宫前壁者2例,其中1例于孕晚期出现胎盘植入;未附着于前壁者4例,发生前置胎盘1例,胎盘低置1例。
2.2.统计学方法采用spss21.0软件。
计数资料以频数(%)进行描述,组间比较采用χ2检验及t检验,设定检验标准为0.05,以P<0.05为差异有统计学意义。
2.3.根据妊囊与瘢痕的位置关系,分为妊囊位于瘢痕内(宫腔下段妊娠4例44%,瘢痕妊娠16例64%)、妊囊覆盖瘢痕处(宫腔下段妊娠4例44%,瘢痕妊娠5例20%)、妊囊临近瘢痕处(宫腔下段妊娠1例11%,瘢痕妊娠4例16%),p=0.362,无统计学意义(表1)。
表1:
瘢痕妊娠与宫腔下段妊娠的二维图像差异比较
指标
宫腔下段妊娠(n=9)
瘢痕妊娠(n=25)
2/t
P
妊囊与瘢痕关系
2.032
0.362
瘢痕内
4(44%)
16(64%)
覆盖
4(44%)
5(20%)
临近
1(11%)
4(16%)
残余肌层厚度
0.26±0.06
0.24±0.05
0.663
0.512
2.4.根据瘢痕处剩余肌层厚度对瘢痕妊娠的评估数据,当截点值为0.31mm时,准确性为0.513,此项指标临床效能不大(表2)。
表2:
瘢痕处剩余肌层厚度对瘢痕妊娠的评估数据
截点值
面积
灵敏度
特异度
阳性预测值
阴性预测值
准确性
0.31
0.513(0.337-0.668)
100.00%
22.22%
1.29
0.00
0.513
2.5瘢痕妊娠与宫腔下段妊娠的血流图像差异比较,瘢痕处血流丰富21例(p=0.022),其中宫腔下段妊囊2例(占宫腔下段妊娠病例22.2%),瘢痕处妊娠19例(占瘢痕处妊娠76%);瘢痕处滋养血流信号临床效能较高(p=0.001),瘢痕妊娠组瘢痕处获取滋养血流信号16例(占瘢痕妊娠组64%),另有9例(36%)瘢痕妊娠未监测到滋养血流信号,而宫腔下段妊娠组无一例监测于瘢痕处检测到滋养血流信号(表三)。
表3:
瘢痕妊娠与宫腔下段妊娠的血流图像差异比较
指标
宫腔下段
妊娠(n=9)
瘢痕妊娠n=25)
2/t
P
瘢痕处血流丰富
5.275
0.022*
否
7(77.7%)
6(24%)
是
2(22.2%)
19(76%)
瘢痕处滋养血流信号
11.068
0.001*
否
9(100%)
9(36%)
是
0
16(64%)
(*P<0.05)
3.讨论。
目前对CSP诊断普遍认同的依据由Godin[4]提出的,主要参考以下超声特征:
(1)妊娠囊位置位于子宫下段;
(2)子宫瘢痕处肌层组织薄;(3)瘢痕处丰富的血流信号;(4)瘢痕处滋养血流频谱。
如果同时符合以上条件的妊娠,属于典型的瘢痕妊娠图像,则被高度怀疑CSP,容易确诊。
2016年的“CSP诊治专家共识[5]”,提出瘢痕妊娠分型,将瘢痕妊娠分为三型,依据是妊娠囊生长方向、膀胱残余肌层厚度。
其中I型瘢痕妊娠被定义为瘢痕处肌肉层厚度>3mm,妊囊向宫腔方向生长。
这种形态与宫腔下段非瘢痕妊娠极容易混淆,临临床中存在对瘢痕妊娠的过度诊断或者漏诊,宫腔下段妊娠被误诊为I型瘢痕妊娠,或者I型瘢痕妊娠被漏诊时有发生。
而宫腔下段妊娠、I型瘢痕妊娠、II型瘢痕妊娠在病理过程中可以逐步转化,且无严格界限,三者的鉴别在患者保胎意愿强烈时、或患者中止妊娠时流产方法的选取具有意义,准确的诊断可较完善的对患者预后进行评估。
3.1应用子宫瘢痕处剩余肌层厚度评估瘢痕妊娠的应用情况。
剖宫产后,缺少内膜覆盖的瘢痕处肌肉层,失去屏障,妊娠物滋养细胞容易侵入,这部分肌肉层逐渐变薄,这也是自发性子宫破裂的主要原因。
超声上进行子宫下段肌层测量的方法是测量子宫瘢痕处浆膜层下方与绒毛组织的间距,这个测值不同的测量者可能获得不同数值。
剩余肌层厚度也是对瘢痕妊娠进行超声分型的重要指标。
shaoMJ[6]等的研究中证实了测量肌层厚度对诊断CSP的重要性,提出2mm作为截断值,Kung[7]等的研究中,也提出瘢痕妊娠时肌层厚度多小于2mm的观点。
工作中,这个截断值在确诊瘢痕妊娠时有很大参考价值。
但在本次研究中,瘢痕下段肌肉层厚度在鉴别二者方面,无统计学意义(p=0.512)。
分析其原因,一方面,因病例选择上排除可III型瘢痕妊娠及部分II型瘢痕妊娠,纳入病例多为难以判定为瘢痕妊娠的I型瘢痕妊娠。
另一方面,子宫前壁下段处肌层厚度,不光与瘢痕妊娠包块或孕囊大小及其侵入程度相关,还与剖宫产后子宫前壁下段瘢痕愈合的情况相关,当有瘢痕憩室形成时,再次妊娠胎盘侵蚀程度不深或即便不存在子宫肌层的侵蚀,子宫剖宫产瘢痕可比较薄弱。
osser[8]的研究发现剖宫产后形成瘢痕憩室时,在一次剖宫产、二次剖宫产后出现残余肌层厚度小于2.2mm的概率分别为14%,23%。
综上所见,残余肌层厚度不能作为独立诊断指标。
另外I型瘢痕妊娠的定义为剩余子宫肌层厚度>3mm,这个数值接近一部分宫腔下段非瘢痕妊娠发生时的子宫肌层厚度。
单依靠这项指标并不能明确的区分I型瘢痕妊娠与宫腔下段非瘢痕妊娠。
但是,瘢痕妊娠时剩余肌层厚度数据,在进行CSP分型时具有重要意义,更是临床处理方式选择的必不可少的信息,对手术方式的选择有重要指导作用[9]。
3.2瘢痕处是否存在大量的血流信号与血流频谱形态。
瘢痕处是否存在大量的血流信号与血流频谱形态,是预测瘢痕处是否存在胎盘植入的相对可靠的指标,本次研究中p值分别为0.022、0.001。
瘢痕妊娠时,瘢痕处丰富血流信号的存在原因[10,11]可能为孕囊种植于瘢痕处,子宫内膜缺失使底蜕膜缺损,瘢痕处低氧化环境可刺激细胞滋养层侵犯于瘢痕肌层区域,绒毛组织不仅侵蚀螺旋小动脉,也可延及到较大的弓状动脉,使得瘢痕处的孕囊周围出现丰富血流。
瘢痕处丰富血流信号的存在,使用经阴道超声检查方式敏感性远远高于经腹部超声检查,将该指标作为CSP超声诊断的关键,可以帮助我们评估大部分的CSP。
但本研究中发现,并非所有瘢痕妊娠病例均可于瘢痕肌层内检出丰富血流信号,I型瘢痕妊娠,尤其是在早孕期,妊娠绒毛组织对子宫肌层侵犯程度轻,也可能在检查中未发现丰富的血流信号。
包亚军[12]在研究中发现1例7周超声诊断CSP,孕囊下缘位于瘢痕处,瘢痕处可探及血流信号,高度怀疑为CSP,但晚孕期表现为胎盘大部分位于后壁并且合并前置胎盘,并未发现胎盘植入。
这例病例也提示仅仅依据血流信号的存在,CSP被过度诊断的可能,推测发生机制可能为胎盘部分着床于瘢痕但未发生胎盘植入。
滋养血流频谱是在脉冲多普勒血流显像下,检测到可见妊娠囊周围有高速低阻型的血流信号,且阻力指数(RI)大多数情况下小于0.5的情况,这种血流频谱形态明显区别于子宫肌层正常动脉及静脉频谱。
本次研究中,9例非CSP宫腔下段妊娠均未检测到滋养血供来源,而25例瘢痕妊娠病例中64%(14例)检出存在滋养血流,这说明,这一超声指标在诊断CSP时是较为可靠的超声指标。
Timor-Tritsch[13]等研究认为测量CSP滋养动脉血流,不仅有助于对CSP的诊断,并且测量其收缩期峰值流速可以为CSP的临床治疗提供依据,还可以判断CSP在清宫术前子宫动脉的栓塞效果。
DanielA[14]等将CSP孕囊周围典型的滋养层血流描述为低阻高速型血流,搏动指数PI<1、最高流速>20cm/s,阻力指数RI<0.5。
工作中即便在血流表现丰富的部位进行血流频谱采集,也可能未获得滋养血流信号,适当增加测量次数将增加检出几率。
瘢痕处滋养血流形态的获取对诊断瘢痕妊娠具有较高临床效能(本研究中P=0.001)。
另外对滋养层血流信号的监测通常需要在血流丰富区多次检测,避免漏诊。
同时还需注意早孕期彩色血流应用要尽量缩短时间,并且在检查时,注意仪器彩色多普勒条件设置,针对胎盘将要形成部位进行判定,而减少对胚胎的彩色多普勒及脉冲多普勒的辐射。
3.3胎盘即将形成部位进行推测的相关研究。
瘢痕部位丰富的彩色血流信号及瘢痕处动静脉瘘样频谱都是基于胎盘即将形成部位进行推测的依据,不难理解,如果推测胎盘形成部位为瘢痕处,则该妊囊理应被认同为瘢痕妊娠。
故目前有较多学者研究通过早孕期妊囊结构来预测未来胎盘形成位置,以期寻找预测瘢痕妊娠的其它超声指标。
这些被用以预测胎盘形成部位的超声指标包括:
孕囊囊壁较厚处位置、卵黄囊贴近位置、胚芽贴近位置、孕囊血流较丰富位置。
程琳[15]的研究中,她随机选择207例胚囊作为研究目标,以上几种超声指标预测胎盘位置的Kappa值和准确性分别为:
0.816、88.8%(孕囊囊壁较厚处位置)、0.564、72.9%(卵黄囊贴近位置)、0.517、70.1%(胚芽贴近位置)、0.843、90.9%(孕囊血流较丰富位置)。
如预测胎盘位置位于子宫后壁,则在排除瘢痕妊囊方面具有一定意义,可一定程度使用于临床。
3.4CSP与胎盘植入的关系。
CSP和胎盘植入在本质上同一种病理状态[16],CSP的诊断是指在早孕期即发现妊娠物对瘢痕处肌层的侵犯,而胎盘植入是指中晩孕期胎盘组织对子宫瘢痕处肌层的侵犯。
二者在超声表现上,尤其是丰富的滋养型频谱的血流显像方面具有相同表现。
CSP未中止妊娠,将进展为胎盘植入。
而早孕期宫腔下段妊囊的病例,排除了CSP的病例,也可能由于胎盘附着位置较低的原因,在后期的观察中发现,随着胎盘面积的增大,胎盘组织有可能逐步覆盖并且侵犯前壁下段瘢痕组织,发展为胎盘植入,也有发展为前置胎盘的可能。
所以,早孕期非瘢痕妊娠的宫腔下段妊囊,仍应该采取谨慎态度,在随后的孕期,密切观察胎盘形成部位,迁移方向,及时对胎盘情况进行及时评估及处置。
4.结论。
正确的鉴别宫腔下段妊娠与瘢痕妊娠的对临床及时干预以及患者预后具有极其重要的意义。
子宫下段瘢痕处肌层厚度以及妊囊与瘢痕处间距在鉴别I型瘢痕妊娠和宫腔下段非瘢痕妊娠方面不具有重要价值,瘢痕处丰富的血流信号与瘢痕妊囊相关性较高,滋养型血流频谱在鉴别二者方面具有重要价值,滋养型血流信号的获得需通过多次多部位采集。
通过卵黄囊位置、妊囊较厚处位置等方法预测未来胎盘形成的方法可以作为辅助鉴别的手段。
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