河南省医院管理综合评价细则医院管理340分.docx
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河南省医院管理综合评价细则医院管理340分
河南省医院管理综合评价细则(医院管理340分)
评价项目及指标
分值
评价要点
判定方法
得分
一、医院管理质量评价标准
150
(一)依法执业
15
1、严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范
3
1、医院有积极贯彻落实《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《突发公共卫生事件应急条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《医疗废物管理条例》、《医疗事故处理条例》、《药品管理法》、《处方管理办法》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》等国家有关法律、法规和规章的总体计划和实施措施
2、认真执行卫生部《关于应用〈临床技术操作规范〉的通知》(卫医发[2004]16号)(若干分册),临床诊疗护理规范齐全。
卫生部未制定的,认真执行省卫生厅制定的规范;省卫生厅未制定,医院根据实际情况自行制定
3、采取集中、分散学习的方法,组织医务人员结合实际学习省卫生厅印发的《医院管理问题警示录》(豫卫医〔2008〕30号)
随机抽查医院及相关科室学习记录及医务人员知晓情况
无总体计划、无措施扣1分
缺一项规范扣1分
未组织学习、无记录扣1分,一人不知晓扣0.5分
河南省医院管理综合评价细则(医院管理340分)
评价项目及指标
分值
评价要点
判定方法
得分
2、按照规定及时办理医疗机构及特殊专业执业许可注册(准入)和校验。
严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业,医院及科室命名规范
3、禁止非卫生技术人员从事诊疗活动,专业技术人员具备相应岗位的任职资格,无超范围执业现象
3
5
1、抽查《医疗机构执业许可证》、《大型医用设备许可证》、《医用放射诊疗许可证》、《消毒供应中心验收合格证》等
2、无超诊疗科目范围执业
核准科目与实际诊疗科目相符,特殊技术办理相关执业准入;床位数、法人与医疗机构执业许可证登记相符
3、科室名称规范(门诊、住院处、医技等部门),科室命名原则上以二级学科命名,诊室命名原则上以专业命名。
各类“中心”设置应有相应主管卫生行政部门批准
1、禁止未取得执业资质人员独立从事医疗、护理活动
随机抽查人事部门档案,核准科室人员资质;抽查科室医护人员值班表,核准执业资质和注册证,无使用非卫生技术人员从事卫生技术工作;无试用期人员独立值班
2、执业医师、护士无超范围执业
发现违规情况不得分。
《医疗机构执业许可证》无效的单项否决;不能提供消毒供应中心(室)验收合格文件的单项否决
发现任何违规情况不得分,超出诊疗科目执业单项否决
命名不规范一处扣0.5分,违规设置中心一处扣1分
核准有一名执业的医师或护士未注册的单项否决,使用非卫生技术人员从事诊疗活动的单项否决,试用期人员独立值班扣2分
发现一起执业医师或护士超范围执业单项否决
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评价项目及指标
分值
评价要点
判定方法
得分
4、严格执行《医师外出会诊管理暂行规定》
5、医疗广告发布符合程序和规定,严禁发布虚假医疗广告
2
2
3、贯彻执行卫生部《关于医技人员出具相关检查诊断报告问题的批复》(卫政法发[2004]163号)。
出具影像、病理、超声、心电图等诊断性报告的,必须是经执业注册的执业医师;相关专业的医技人员可出具数字、形态描述等客观描述性的检查报告
随机抽取20份病历,查辅助检查科室(临床检验、医学影像、心电图、脑电图、病理等)签署报告人员的资质
按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》(卫生部令第42号)、《河南省卫生厅关于进一步加强医师外出会诊管理的通知》(豫卫医〔2007〕35号)及《河南省医疗机构医疗护理核心制度》中“会诊制度”的要求:
1、建立健全并落实医师外出会诊派出(或邀请)审批登记制度,规范填写医师外出会诊文书,加强会诊档案管理
2、建立医师外出会诊信息反馈和备案制度
核查外出会诊管理相关制度和规定,医院邀请外院医师会诊和派出医师会诊登记记录、审批和管理及相关资料。
随机提问临床医师相关规定的知晓情况
1、发布的医疗广告申报程序符合要求,审定凭证齐全,有发布医疗广告的审查证明及医疗广告成品样件;无虚假、违法医疗广告
2、知晓《医疗广告管理办法》(工商总局卫生部第26号令)
现场提问主管部门人员知晓情况
发现一例违规扣2分
无制度或发现有违反规定及要求均不得分
无制度扣0.5分,一人不知晓扣0.5分
不符合要求扣1分,发布虚假、违法医疗广告单项否决
一人不知晓扣1分
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评价项目及指标
分值
评价要点
判定方法
得分
(二)组织机构和管理
15
1、医院管理组织机构设置合理,满足管理工作需要
2、医院规章制度和岗位职责健全,并能及时修订完善,职工熟悉本岗位职责及相关规章制度
2
2
1、按照《医疗机构基本标准(试行)》((1994年9月2日卫生部发布),医院领导班子结构合理,职责明确;有适宜的组织结构框架;组织机构图能反映医院领导、职能部门及临床科室的管理层次
2、职能科室设置符合精简、高效原则,并有相应职务的管理人员;业务科室设置应与其功能、任务和规模相适应(医务处〔科〕、护理部、医院感染管理科〔办〕、门诊办等)
1、有健全的医院规章制度、岗位职责,并及时更新完善
2、随机抽查职能部门、临床科室,核实相关规章制度、重要岗位职责
3、抽查党办、纪委、后勤、工会、人事、团委、老干部、保卫等部门负责人及工作人员对岗位职责、规章制度、医院感染管理的知晓情况
未达到规定要求的不得分,主要工作无人负责或兼职过多各扣1分,不健全或不能满足医院各项工作需要的扣2分
主要职能部门无负责人扣1分,配备人员明显不能适应医院规模与功能的扣0.5分,主要工作存在管理空档扣0.5分
不健全、未及时更新完善扣1分
落实不到位扣0.5分
一人不熟悉或执行不到位扣0.5分,扣完为止
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评价项目及指标
分值
评价要点
判定方法
得分
3、实行院长负责制,建立科学的决策机制,“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。
院级领导把主要精力用于医院管理工作,推进医院管理职业化进程
2
2
2
1
1、医院实行院长负责制,职责明确。
办院方向端正,有明确的发展目标,制定有包括医院发展、医疗质量、医疗安全和行风建设的中长期发展规划和制度工作计划,并经职代会通过
查阅资料及职代会会议记录,看规划和计划是否包括医疗质量、医疗安全和行风建设等内容;规划、计划是否履行职代会讨论、通过程序
2、重视医疗质量、医疗安全管理。
院领导专题研究医疗质量、医疗安全工作会议每月不少于一次。
要求内容全面、主题明确、有部署、有措施、有落实,有记录
3、建立院长行政查房制度,行政查房每月不少于一次,应涵盖医疗护理质量、医疗安全、医疗服务、后勤保障、医院安全等内容
4、强化院长管理责任。
以加强和改善医院管理,维护公益性质为主要职责,院领导不兼任科室管理工作(临床、医技科室)
未实行院长负责制,院长及副院长分工及职责不明确均不得分;规划、计划缺少质量、医疗安全和行风建设一项扣0.5分,不履行职代会讨论等扣1分
会议缺少一次扣1分,内容不全面、主题不明确、无部署、无措施、未落实、无记录各扣0.5分
无制度不得分,缺一次或内容不全扣0.5分,发现问题未整改扣1分
院领导兼职科室管理工作扣1分
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评价项目及指标
分值
评价要点
判定方法
得分
4、建立院、科两级管理责任制。
医院、科室领导及职工了解和掌握医疗卫生管理法律、法规、规章及有关卫生政策,至少每两年接受一次专门的管理专业知识培训,不断提高科学管理水平
2
2
5、“三重一大”(重大问题决策、重要干部任免、重大项目投资决策、大额资金使用)事项经集体讨论并按规定程序报批
抽查医院基建项目、大型设备、奖金分配方案等事项的集体研究讨论记录和批报程序
1、查院、科两级管理责任书及考核落实情况
2、随机抽查院领导、职能部门负责人的培训记录
3、考核院领导、职能部门负责人及院工作人员对政策法规的掌握情况
一项未按议事规程集体研究不得分
未实行目标管理不得分,考核记录不全扣0.5分
一人未培训扣0.5分
一人不熟悉扣0.5分
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评价项目及指标
分值
评价要点
判定方法
得分
(三)人力资源管理
20
1、有适宜的人力资源配置方案,卫生专业技术人员学历和专业结构合理,满足医院功能任务和管理的需要
3
4
1
1、医院人力资源配置符合《医疗机构基本标准(试行)》要求和临床工作需要,制定有各科室人力资源配置原则与具体实施方案
核查医院有无人力资源配置方案及落实情况
2、非卫生专业(财会、计算机、医学工程等)技术人员满足工作需要
3、三级医师结构合理,临床医师配置要保证三级医师查房和三线人员值班的需要
4、营养人员(具有营养士以上技术职称)与床位之比≥1:
150
5、贯彻实施国务院《护士条例》及《河南省医疗机构护理岗位配置标准(试行)》,护理人力资源配置合理,保证护理质量的需要
(1)病房护士与全院病房开放床位之比≥0.4:
1
(2)医院护士总数占卫生技术人员的比例≥50%
(3)医生与护士之比≥1:
2
(4)ICU病房护士与床位之比达到2.5~3:
1
(5)手术室护士与手术台之比≥2~3:
1
(6)供应中心(室)总人数与床位之比2.5~3人/100张
6、医院有落实《护士条例》的措施,护士岗位同工同酬:
(1)执行国家有关工资、福利待遇等规定
(2)对在本机构从事护理工作的护士,按照国家有关规定足额缴纳社会保险费用
(3)对从事直接接触有毒有害物质、有感染传染病危险工作的护士,按照国家有关规定给予津贴
查财务部门资料及部分科室奖金分配记录
无人力资源配置方案不得分,要点一项不符合要求扣1分
有一项未达规定要求的不得分
无措施不得分,护士岗位未做到同工同酬倒扣5分
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分值
评价要点
判定方法
得分
2、落实岗位职务聘任制
3、有紧急状态下人力资源的调配方案
4、建立卫生专业技术人员准入、考核、评价体系,落实医师考核办法,建立专业技术档案
1
1
4
建立健全岗位职务聘任制度、考核标准和奖惩办法
1、查医院制定的突发公共卫生事件、床位扩张、大型外援活动等紧急状态下的人力资源调配方案
2、根据患者数量、病种、床位使用率和周转率设置护理人员岗位。
根据各病区床位使用率情况,抽查护理资源的实际调配情况
遵照执行卫生部《医师定期考核管理办法》(卫医发〔2007〕66号),加强对医师执业的管理
1、医院制定有完善的医师考核组织、考核管理方案、考核办法及卫生技术人员准入制度
2、每两年对本机构的医师进行工作成绩、职业道德等全面评定和考核,考核结果与医师执业挂钩
工作成绩包括医师执业过程中,遵守有关规定和要求,一定阶段完成工作的数量、质量和政府指令性工作的情况
职业道德包括医师执业中坚持救死扶伤,以病人为中心,以及医德医风、医患关系、团结协作、依法执业状况等
随机抽查内科、外科、妇产科、儿科五官科、肿瘤等科及医技科室医师考核档案
未建立制度、标准、办法不得分,职务聘任不符合程序扣0.5分
无方案不得分
未适时调配扣0.5分
无方案、准入制度不得分,考核组织不健全、考核办法不具体扣1分
未考核、未建立医师考核档案扣1分,一名医师未考核扣0.5分
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评价项目及指标
分值
评价要点
判定方法
得分
5、建立卫生专业技术人员岗前培训、继续教育制度并组织实施
6、加强重点学科建设和人才培养,建立学科带头人选拔机制
7、医院要建立激励和奖惩制度,完善医院奖金分配综合目标考核机制,实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分配机制
1
2
1
2
查医院相关制度、年度新进院人员培训计划、培训师资、培训教案、培训记录及卫生专业技术人员继续教育实施情况
1、医院有学科建设的远期规划和近期计划并组织实施
随机了解医院2个重点专科建设情况(人员配备、设备配置、开展诊疗项目等)
2、制订人才梯队建设规划,建立学科带头人选拔、引进、培养和考核机制,重点加强中青年骨干培养并有效实施;学科带头人应具有副主任医师以上技术职称
1、医院建立有效的激励和奖惩制度,实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分配机制,推进定编定岗工作的开展
2、建立完善的科室综合目标考核机制和“科学、公平、优劳优酬”的奖金分配机制,突出服务质量、绩效和职业道德等考核指标
无制度或制度未落实不得分,资料不全扣0.5分
无规划、计划、未组织实施不得分,重点专科人员配备不足、开展业务基本设备不足或不到位各扣0.5分
无人才梯队建设规划、未建立培养考核机制不得分
定编定岗工作未开展、无奖惩制度不得分
无综合目标考评方案不得分,医疗、护理、绩效、医德医风等项目每缺一月考核记录扣0.5分,未与奖罚挂钩扣0.5分
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分值
评价要点
判定方法
得分
(四)应急管理
5
1、制定并建立完善的突发公共卫生事件应急预案并组织演练
2、完成承担的突发事件紧急医疗救援任务
2
1
1、制定突发公共卫生事件应急预案,包括应急领导组织、指挥体系和突发事件应急队伍(传染病防治、防汛救灾、火灾、防恐等)、物资准备、应急药品、设备调配、救治流程、成批伤病员收治及车辆通讯等
2、查应急队伍专业知识培训、实战演练记录及应急队伍成员通讯是否畅通、是否及时到位
医院按照卫生行政部门的要求,组建应急救援队伍,接受卫生行政部门的调遣
查承担突发事件紧急医疗救援任务相关资料和记录(包括市、区、县组织的专项实战演练)
缺一项扣1分
未培训扣1分,培训资料不全或未进行实战演练扣0.5分,一人通讯不畅或未按时到位扣0.5分
做不到不得分
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评价项目及指标
分值
评价要点
判定方法
得分
3、及时、妥善处理医院突发事件
2
1、医院应制定重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和饮用水污染事件、重大职业中毒、医源性感染爆发、生化恐怖袭击事件、免疫接种引起的群体性事件、重大医疗事故、纠纷、医院水电及医疗设施事故、自然灾害事故(地震)等相关应急预案
2、应急预案应明确设定启动的条件和程序及突发事件中的信息报告与情况反馈程序
3、医院每年应组织至少一次相应的应急演练和培训工作,使工作人员掌握应急知识、熟悉应急工作程序
查阅有关资料,抽查5名医务人员掌握相关应急预案的情况
4、指挥系统保障有力,政令畅通。
医院实行24小时值班制,总值班协调处理问题熟练、及时、妥善、到位
缺一项扣0.5分
医院应急预案(手册或文件)未设定启动条件和程序、未设定突发事件中的信息报告与情况反馈程序、未设定如何扩充床位以收治成批伤病员各扣0.5分
未组织演练和培训各扣0.5分,一人不熟悉扣0.5分
未实行24小时值班不得分,总值班协调处理问题有缺陷扣0.5分
河南省医院管理综合评价细则(医院管理340分)
评价项目及指标
分值
评价要点
判定方法
得分
(五)院务公开管理
5
1、建立和完善院务公开管理制度及实施细则
2、积极推进医院民主管理、科学管理进程
1
1
1、贯彻落实卫生部《关于全面推进医院院务公开指导意见》(卫医发[2006]424号),健全领导组织,制定切实可行的院务公开管理制度及实施细则并认真落实
2、明确具体负责部门,规范信息收集渠道。
查信息收集、公示的原始资料
执行全国总工会、卫生部《关于加强医疗卫生单位职工民主管理工作的若干意见》(总工发[1997]12号),建立职工代表大会制度及以职工代表大会为基本形式的职工民主管理制度,保障职工行使民主监督和维护职工合法权益的权利;职工代表大会至少每年召开一次
核查制度落实及代表提案落实情况
未成立领导组织、无制度、实施细则不得分
未明确负责部门、信息收集渠道不完善、未及时公示相关内容各扣0.5分
无制度、未达到规定要求不得分,一项提案无处理结果扣0.5分
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评价项目及指标
分值
评价要点
判定方法
得分
3、按照要求,向社会、患者和职工公示医院政务公开的有关内容,保障患者和职工的合法权益
4、完善公示载体设置,为患者提供及时、便捷、丰富的服务信息
2
1
1、按照院务公开的要求,向社会、患者公示医疗服务等信息,资料齐全,医院提供查询服务,工作人员上岗佩戴标牌
向社会介绍医院以下信息:
——医院依法执业登记的主要事项
——主要卫生技术人员基本情况
——门诊、急诊、住院的就诊程序
——医疗服务价格、医德医风建设的主要规定
——医疗服务投诉信箱和投诉咨询电话
为患者至少提供以下信息服务:
——住院患者实行费用“每日清单”制度
——为门诊患者提供药品价格清单
2、按照卫生部《关于印发〈医院向内部职工公开的信息目录〉的通知》(卫办医发﹝2008﹞105号)的要求,及时向医院职工发布以下信息:
——“三重一大”(重大事项决策、重要人事任免、重要项目安排、大额度资金使用)等情况
——药品集中招标采购和重点监控药品使用情况
1、院务公开载体设置、布局、形式便于群众、职工了解信息。
至少在医院显著位置设院务公开栏一处,门诊、病房设有显示屏(触摸屏),或印制患者就诊手册、指南等;定期召开院情发布会、职工代表座谈会或利用医院内部网络进行信息公开
2、按医院院务公开制度规定适时发布有关信息,保持信息的时效性
缺一项扣0.5分
无院务公开设施不得分,布局、形式不便于群众、职工了解信息每处扣0.5分
缺一次扣0.5分
河南省医院管理综合评价细则(医院管理340分)
评价项目及指标
分值
评价要点
判定方法
得分
(六)医疗仪器设备管理
5
1、建立完善的医疗仪器设备管理保障机构、规章制度与人员岗位职责
2、建立健全设备论证、招标、采购、保养、维修、更新和应用分析制度
1
2
建立健全并落实医疗仪器设备管理制度与人员岗位职责
抽查工作人员对岗位职责知晓情况
1、医院医疗设备论证、招标、采购、保养、维修、更新和应用分析制度健全,招标相关资料、记录保存齐全(科室论证报告、领导审批、招标文件、投标文件及招标记录等)
2、医疗仪器设备必须经医院或政府统一招标采购,科室不得自行购入
3、万元以上设备档案资料齐全(说明书、产品合格证、开箱验收记录、目录、使用登记和启用时间等)
4、有保障设备处于完好状态的制度与规范
实地考核设备管理使用人员对设备性能、操作规范的掌握情况,查设备保养及维修记录
5、高值耗材及时办理入库、出库手续,资料齐全;科室领用和使用登记一致
6、医院对大型设备运行情况须进行分析。
分析报告主要包括:
设备使用率、阳性率、财务分析、合理使用情况分析、改进意见和措施等
查阅医院对大型设备(MRI、CT、ECT等)运行情况的分析报告
无制度及岗位职责不得分,一人不知晓扣0.2分
无制度不得分,缺一项扣0.5分,招标不符合程序扣0.5分,资料缺一项扣0.2分
发现一起扣0.5分
缺一项扣0.2分
无制度与规范扣0.5分,管理使用人员不能正确掌握设备性能、操作规范扣0.2分,保养及维修记录不及时、不全扣0.2分
发现科室或员工私自购进不得分,资料每缺一项扣0.2分,入、出库登记与科室领用不一致扣0.5分
一项无分析报告扣0.2分
河南省医院管理综合评价细则(医院管理340分)
评价项目及指标
分值
评价要点
判定方法
得分
3、按照《大型医用设备配置与使用管理办法》的规定,合理配置使用甲、乙类大型医疗设备
4、急救生命支持系统仪器设备保持待用状态,建立全院应急调配机制
1
1
1、按规定对医院大型设备购置进行论证和审批,有大型医用设备配置许可证
2、随机抽查大型设备档案,设备有效开机时间平均每月≥22天,设备使用率≥85%
设备使用率:
平均每日检查人数占可行性报告预计人数比例
3、建立设备明细帐,账与账、物与账相符
随机抽查2个病区、2个医技科室、1个实验室,核查设备明细帐
1、查急诊科、重症监护病房、手术室、产房、血液净化室等重要科室的急救监护设备运行状态
2、建立全院设备应急调配机制
无可行性论证报告、未按规定办理配置许可不得分
达不到要求每项扣0.5分
未做到账账相符、帐物相符不得分
一处不符合要求扣0.5分
不能适时调配扣0.5分
河南省医院管理综合评价细则(医院管理340分)
评价项目及指标
分值
评价要点
判定方法
得分
(七)财务与价格管理
20
1、贯彻落实《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关规定,只设置一个财务管理部门,集中统一规范财务管理,加强预算管理和内部审计,医院、部门、科室无账外账和“小金库”
(1)只设置一个财务管理部门,集中统一规范财务管理
3
1、按照国家财政法律法规,建立医院财务管理制度,设置会计科目,建立帐簿,进行会计核算、编制会计报表及债权债务的核算
2、加强会计基础工作管理。
查财务管理组织机构设置情况,财务管理是否统一规范,相关岗位设置、岗位职责是否健全及落实岗位职责情况。
要求财务人员凭证上岗,岗位与任职资质相符,无财务人员违纪行为
3、查履行卫生部《关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定》(卫规财[2004]410号)中财务部门14项主要职能的情况
4、实现医院财务会计电算化管理
5、建
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- 河南省 医院 管理 综合 评价 细则 340
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