心中了了指下难明中医脉证.docx
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心中了了指下难明中医脉证
心中了了,指下难明----中医脉证(作者:
赵绍琴)
古人诊脉大多取浮、中、沉三部。
笔者体会,以分为浮、中、按、沉四部更为准确和切合临床实际。
一般浮取主表或卫分,中取主半表半里或气分,按部主偏于里或营分,沉部完全主里或血分。
浮、中、按、沉四部分法,可以分作两部,即浮、中作为一部,按、沉作为一部,浮中部所得脉象主功能方面的疾病,为标证。
按沉部所得脉象主实质,为本病。
这样就不至于为假象所迷惑。
诊脉法和一般略同,轻手即得者为浮,稍用力即是中部,再加力以至于筋骨间为按沉部。
诊脉定位以浮、中、按、沉四部来分,可更好地定表、里,定功能与实质。
以浮部定表分,中以定偏里,按是属里,沉则为深层极里。
也可以说浮脉主表,沉脉主里,中与按皆为半表半里。
温病的卫、气、营、血四个阶段,可以用浮、中、按、沉来划分。
总之,浮、中主功能方面疾病,而按与沉主实质性的疾病。
又如新病与久病,气病与血病,外感与内伤等,都能用浮、中、按、沉四部辨别清楚。
下面谈谈浮中与按沉的各部取脉方法。
1.浮部取脉法
皮表部位即浮部,医生用手指轻轻地按在病人桡骨动脉皮肤上所得之脉,浮位表示病机在表分,如伤寒病人初起病在太阳,温病为病则在卫分,或在肺与皮毛。
当然,浮只表示病在表位,要想全面了解病因、病机,还要看兼脉的情况,如浮滑主风痰,浮数主风热等。
若想进一步测虚实、寒热、表里、气血,或停痰、停饮、郁热、血瘀等,就必须详察其他兼脉,不然就难以详细确诊病位与病机。
2.中部取脉法
是从浮位加小力,诊于皮肤之下即是中部。
如浮位用三菽之力(菽:
豆也),中部即是六菽之力,表示病在气分,或定为病在肌肉,或在胃。
伤寒病是标志邪从表入里,主胃主阳明;温病则明显属气分;在一般杂病中,即称它为在肺胃之间。
总之,凡脉来明显在“浮”与“中”位者,多主功能性疾病,属阳,属气分,若再加力而入“按”、“沉”部位,这说明邪已入营、入血了。
3.按部取脉法
医生切脉,从浮、中再加重力量(九菽之力),按在肌肉部分,反映邪在里之病,如《伤寒论》的太阴证,温病的营分证,杂病中主肝、主筋膜之间的病变。
凡脉在按部出现则说明病已入里,主营分、主阴。
4.沉部取脉法
从按部加重用十二菽之力向下切脉,已按至筋骨,表示病已深入,主下焦、主肾、主命门。
如《伤寒论》病在少阴、厥阴。
少阴病以沉细为代表脉,而厥阴病多以沉弦为代表脉。
在温病则表示邪入血分。
在杂病中说明病延日久,邪已深入,当细致审证治疗。
如病人脉象见于按沉,主实质性疾病,也说明了疾病的实质性问题。
八纲统脉
脉象的种类很多,临床常见的有28种。
为了便于学习掌握,通常把28脉又分成几大类。
有各种不同的分类方法。
笔者认为,应当以主病病机为主,结合脉的形态,可分为表、里、寒、热、虚、实、气、血八类,可称为诊脉八纲。
八纲即阴阳、表里、虚实、寒热,是一切外感病和内伤杂病的辨证纲领。
六经辨证、三焦辨证、卫气营血辨证或是脏腑辨证,都可以概括于八纲辨证中。
脉象用八纲进行综合分类,既清楚也便于记忆,能更好地应用于疾病的诊断。
脉象因人而异,并受到气候、环境、情绪等因素的影响。
但复杂多变的脉象总是有规律可循的,为了得出较准确的诊断,关键在于确定脉象的八纲属性。
脉象的八纲分类是:
1.表脉――浮。
2.里脉――沉、牢、伏。
3.寒脉――迟、缓、结、紧。
4.热脉――数、动、疾、促。
5.虚脉――虚、弱、微、散、革、代、短。
6.实脉――实、长、滑。
7.气脉――洪、濡。
8.血脉――细、弦、涩、芤。
这种分类方法的优越性在于和病机结合比较紧密,同时又体现了各类脉象的主要区别点。
例如,表脉主病在表,里脉主病在里,同时又在部位上有明显区别;寒脉多主寒证,热脉多主热证,两者又多能从至数上加以区分;虚脉多主正气虚,实脉则主邪气实,两者的形态及力度的差别也很显著;至于气脉主气病为多,血脉主血病常见,也属临床常见病机的两大类。
在八纲辨证中,阴阳为总纲。
在脉象分类中亦然。
上述脉象中:
表、热、实、气脉,总属于阳脉之性;里、寒、虚、血脉,总属于阴脉之性。
主脉与兼脉
单凭一个浮脉不能断定是什么病,必须再诊出八纲脉来断其表里、寒热、虚实与气血,如浮滑是风痰、浮弦是风邪挟郁、浮数是风热等。
但是要想诊断一个完整的疾病,还必须再诊出第三个脉来。
如浮滑数是风痰热,浮紧弦是风寒而体痛。
这样还不够,要想看清病人的疾病、进一步弄清病人的体质与疾病的转机就要再找出第四个脉来,如浮滑数而按之弦细,这就清楚多了,弦则肝郁,细为血虚,脉象告诉我们,这人是素来血虚肝郁,目前是风火痰热,我们在开方治风火痰热时,要照顾到血虚肝郁方面。
也就是说,在治风火痰热时不可以过凉,也不可以过于祛风,因为病人体质是血虚肝郁,不能多散风、多清热而忘了病人是血虚之体了。
先父经常说:
看脉必须看出五个脉才能诊断清楚,不是一个什么脉就诊什么病、就用什么药。
从临床上看,大多数疾病所表现出来的脉象,并不是单纯的一种脉象,常常是几种脉象同时出现。
例如,弦滑或濡数都是两种脉象同见的复合脉,沉细滑数则是四种脉象同时出现的复合脉象。
这反映了病因病机的复杂性,必须细致诊察,还有浮中部与沉部脉象不同,例如浮中濡软,沉取弦数有力,则前者主气虚湿郁,后者主肝郁内热,临床尤当注意。
脉诊各论
学习脉诊首先要掌握各种脉象的特征。
一般说来,脉象的特征主要通过它的位(出现的部位)、形(脉的形态)、数(至数的多少)、力(力量的大小)、势(脉搏动的起伏之势)等五方面来辨别。
有些脉象只从一个方面便可确定,如浮沉以位辨,迟数以数定,有的则是几方面的综合,如洪脉以形与势言,濡脉以形与力定等等。
下面将按照诊脉八纲分类,并分别介绍28脉的脉象形态,近似脉鉴别,主病及常见兼脉。
(一)表脉――浮
表脉主表证,在二十八脉中,只有浮脉主表证,其他脉象大多数可以和浮脉相兼出现。
浮脉以位定,在浮部出现,轻手即得,按之稍减而不空,举之泛泛而有余,即有向上鼓的感觉,古人形容为“如水中漂木”。
相似脉鉴别:
芤脉:
浮大而中空,即浮部出现,脉形较大,按之有空豁感,古人形容“如捻慈葱”。
革脉:
芤脉与弦脉同见为革脉。
洪脉:
浮大而盛,按之来势不衰减,有越按越盛的感觉又有急起直落的感觉即来盛去衰。
浮脉主病:
浮脉主表,主要反映了外感邪气侵袭人体肌表,正气抗邪,正邪交争于表的病机。
一般表现为浮而有力。
此外,若久病体虚者见浮脉,不可一概而论,若有外感症状者,可作正虚感邪,以扶正祛邪治之;若无外感症状,而脉突现浮大无力者,多系阳气失于潜藏,恐生脱变,须要小心诊视。
常见相兼脉象:
浮兼数:
即浮脉一息五至以上,称为浮数脉,为外感风热、温病初起的常见脉象,以发热微恶风寒并见为主要表现。
临证必视咽、舌,若咽红或肿,舌边尖红,口微渴者,即是温热证初起,治宜辛凉清解,忌辛温发表之剂。
浮兼紧:
浮脉与紧脉同见者,称为浮紧脉,是外感风寒重证的主脉。
寒主收引则脉必紧急,邪重正强,相搏于表,脉必浮紧,证见发热、恶寒较明显,头身痛,无汗,咽不红不肿。
舌苔白润,舌质不红,口不渴者,必是感寒,虽有发热,但慎用凉药,当辛温解表,得汗而愈。
浮兼缓:
浮脉一息四至或略迟些,即为浮缓脉。
来去怠缓,多属感冒风邪轻症,寒热都不明显,头晕鼻塞,身似有汗,治宜调和营卫,疏散风邪,如葱豉汤之属,小剂轻投即愈。
浮兼滑:
浮脉与滑脉相兼,称为浮滑脉。
多为平素痰饮为患,复感外邪,表证尚在,咳嗽痰多,或喘满不舒,当于疏解外邪。
方中加入祛痰之品,可仿参苏饮法为方。
若脉虽浮滑而按之濡软无力者,属既有风痰,又属湿盛,必观其舌,若苔白腻滑者必参以化湿之品,如舌胖嫩滑腻者,阳气亦属不足,方中可佐以助阳之品。
若浮滑,而沉取弦滑数有力者,内有痰火郁热,治当清化痰火为主;若沉取弦实有力,苔黄厚糙老,大便秘结者,为痰热挟滞内阻,治宜泄化通腑方法。
浮兼散:
浮脉与散脉相兼,是为浮散。
浮散主劳极,元气衰微,欲脱之象,急当益气固脱。
(二)里脉――沉、牢、伏
里脉包括沉脉、牢脉、伏脉三种脉象。
从病机上来讲,多主里证;从切脉部位来讲,都出现在沉部,这是里脉的共同特点。
1.沉脉
沉脉,浮中部皆无,只能在沉部出现,沉取始得之,古人形容“如石投水,必沉于底”。
正常较胖的人,其尺脉多为沉脉。
近似脉鉴别:
伏脉:
伏脉出现的部位比沉脉更深,必须“推筋着骨”才能诊得。
沉脉的诊法,是以比中取稍大的力量按切之,所得的脉象为沉脉,伏脉必须深按至骨才能诊察出来。
所以沉伏虽同居沉部,但仍有浅深的区别。
牢脉:
牢脉位居沉部,以脉形弦长实大为其特征,与其在沉部出现的浅深程度没有关系,无论在沉脉部位还是伏脉部位,只要脉形是弦长实大的,都应视为牢脉。
沉脉主病:
沉脉主里,当以有力无力定虚实,沉而有力主里实,为邪结于里而正不虚;沉而无力主里虚证,多为脏腑内损,气血虚弱之候。
其具体辨证必须视其舌、色、证候,参以脉之兼并,才能确定,这里仅述其常见相兼脉象。
常见相兼脉象与病机:
沉兼迟:
沉则主里,迟则主寒,沉迟相兼,多主里寒,沉迟有力者多主痼冷积聚,治当温通逐邪;沉迟无力者为阳虚里寒,宜温阳益气,若沉迟而微,尺部尤甚,责之命火衰微,治当补命火培下元。
又沉迟有力固以冷积为多,然须详视舌、证,若舌苔黄厚糙老,证见阳明腑实者,当以承气下之;若属热郁于内,闭伏不去,可用宣郁、开泄、疏调方法,切不可拘于里寒一说。
沉兼数:
沉数并见,当主里热,有力者为里实热证,多为热郁于里,治宜宣郁泄热法;沉数无力者属虚,虽有热象,亦为虚热,非泄热折热所能疗,当视其虚在何部,脉沉细数多属血虚阴虚,脉形大而无力者多气虚阳虚,当合参舌、色、证候辨之。
沉兼滑:
沉滑之脉,多为痰饮久留不去之证,如喘嗽、痰核、流注、诸痹、偏瘫等,皆当参以治痰之法。
正虚者须当扶正,邪实者首当祛邪,又皆以脉之有力无力为辨。
若妇人经闭而无他证者,多为孕子之象。
沉兼濡:
沉脉而兼软,是气分不足且有湿郁。
舌苔白腻滑润者,化湿为先;舌体胖嫩齿痕者,益气助阳为要。
沉兼弦:
沉弦主肝郁气滞,其人多胁痛胀闷,喜叹息。
面色苍者,常须防其化火。
若脉沉弦数急者,必心烦急躁,夜寐梦多,即是肝郁化火之象,治当开郁泄热为先。
沉兼涩:
沉涩之脉,初则气滞,久则血瘀,气病及血,日久而成,治宜疏调气机,养血活血之法,必嘱其宽心怡志,增加活动,候其气血流通为盼。
沉兼细:
沉细为阴伤血少,若按之微弱无力,则说明阳也不足,益气养血为要。
沉兼紧:
沉紧多为阴寒直中于里,证见腹暴急痛,泄利或寒疝发作,苔白滑润,宜温中散寒为治。
若再见舌体胖嫩且有齿痕,是阳气已虚,当参以温阳益气之品。
若沉紧而两关独滑者,必有积滞阻于中焦,治宜温寒拈痛,稍佐消导之法。
沉兼微:
脉沉而微弱欲绝是为沉微,主里虚已极。
若久病暴见此脉,须防虚阳外脱之变,急备独参汤、参附汤以防不虞。
沉兼实:
脉来沉实,多主邪实在里而正气不虚,当合参舌、色、证候。
若舌苔黄厚糙老,身热面赤,腹满便结者,急当攻泄里实热结。
若年事已高,并无里实见证而见沉实之脉(每兼弦滑之象),则多属动脉硬化所致,不可攻实,宜养血育阴柔肝为治。
2.牢脉
牢脉以位、形定,在沉部出现,脉形弦长实大者是牢脉。
近似脉鉴别:
见沉脉。
牢脉主病:
牢脉主邪实痼疾,多为症瘕、积聚、颓疝之类,治当扶正祛邪,以缓图之,不可图快急攻,反致正伤邪不去。
一般牢兼数者须兼泄其郁热;牢而兼迟者须兼温其沉寒;两关牢甚,积在三焦胃肠,攻泄可治。
若久病正虚,形体羸瘦,大肉脱陷,反见牢脉者,乃真脏脉见,预后不良。
3.伏脉
浮、中、沉三部均无脉可寻,必重按推筋至骨始得之者为伏脉。
近似脉鉴别:
见沉脉。
伏脉主病:
伏脉主厥证与痛极,为邪闭气机所致。
外感证中邪正交争,欲作战汗,亦可见伏脉。
伏脉为一时性脉象,证减脉当出,若久伏不出者险。
(三)寒脉――迟、缓、结、紧
所谓寒脉,是指这类脉象所主疾病的病机多数为寒。
寒脉主要包括迟、缓、结、紧脉四种,临床上主要从脉动至数的多少来分辨,若再结合脉动的部位、形态、力量和动势,就能辨识不同的兼脉。
1.迟脉
脉象:
迟脉一息3至,即医者一呼一吸,病者脉动3次,其脉搏跳动的频率大约在每分钟50次左右。
近似脉鉴别:
缓脉:
比迟脉略快,舒缓而调匀,有从容和缓之象。
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