视听教材脚本.docx
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视听教材脚本
电视教材文字稿本
片名:
新生儿外周静脉置管术No.
镜号
画面内容
解说词
1
[片名]
[动画]
外周静脉置管模拟术
(导管在血管中前进)
一组手术、检查画面
(分画面移动)
一组PICC发展史画面
(包括发明者和产品)
手术灯(虚)
[字幕]
新生儿外周静脉置管术
新生儿生命力脆弱,是儿童死亡的高发人群。
随着医学水平的不断提高,先进生物技术的广泛应用,危重患儿的救治率大幅度提高,而畅通静脉通道的建立是救治成功的关键。
从1929年,史上有记载的PICC导管的第一次临床应用,随着医学技术和分子生物材料技术的发展,广大医疗工作者将PICC技术成功地应用到极致。
PICC技术穿刺用的硅胶导管非常柔软无导丝,且自外周静脉穿刺,因此在置管过程中不会损伤血管壁和周围组织,导管易于固定,不影响肢体活动。
在操作固定以及护理方面技术方面较中心静脉穿刺简单,成功率高,不受年龄、体重和时间的限制,且可选择的外周静脉较多,具备较熟练的静脉穿刺技术且经过培训的护士即可操作。
因此,PICC技术有效地解决了保持静脉通道通畅及生命指标监测的问题,值得在临床推广。
本片我们将向您介绍新生儿外周静脉置管的手术方法。
一组外周静脉置管术画面
[字幕]术式简介
手术方式示意图
置管后的新生儿静脉输液的画面
头皮针或套管针穿刺画面
药物外渗、静脉炎、皮肤感染坏死画面
(分画面移动)
[术式简介]
经外周中心静脉置管技术(PICC)是经外周浅静脉,循着静脉走向到达上、下腔静脉的技术。
在今天的中国,90%的住院病人需要接受静脉输液治疗。
其中包括给与抗生素、化疗、止痛药、营养液、或多项综合性治疗。
治疗师每天接触500多种不同的静脉药物,或血液制品。
患者的静脉环境从最好到最坏,并随时改变。
建立一个可靠的静脉通道成为每日的挑战。
传统的头皮针或套管针难以长期保留静脉通道、药物渗漏易致皮肤感染坏死、每天穿刺的疼痛刺激会引起新生儿精神发育异常等缺陷。
电视教材文字稿本
片名:
新生儿外周静脉置管术No.
镜号
画面内容
解说词
一组手术画面:
床边穿刺画面
患者带着导管四处活动画面
(分画面移动)
较传统穿刺式相比,经外周插管的中心静脉导管PICC,插管操作简单;可床旁操作;中长期导管(5天~1年);插管操作的并发症少,安全;与其他器材相比,感染的发生率较低。
早产儿、极低体重儿、血液病患儿、危重儿画面
[手术适应证]
1.早产儿、极低体重儿;
2.长期静脉输液的患儿(长期肠道外静脉营养);
3、输注化学性刺激药物的患儿;
4、需动态监测某些生命指标等;
【PICC技术的禁忌症】
没有绝对禁忌症。
但病人有以下情况时,请医务人员根据病人情况慎重使用:
01.严重的出、凝血障碍;
02.穿刺部位或附近组织有感染、皮炎、蜂窝织炎、烧伤等情况;
03.准备放置导管的静脉,其近心端有静脉损伤、栓塞,或有用于动静脉瘘的可能;
04.准备放置导管的上肢,有肌肉挛缩、放射治疗等情况;
05.不合作或躁动。
[字幕]
1、-------
2、-------
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电视教材文字稿本
片名:
新生儿外周静脉置管术No.
镜号
画面内容
解说词
[字幕]胸部血管解剖基础
血管、心脏比邻关系解剖标本
(指示各部位)
动静脉血流动画
[胸部血管解剖基础]
1.贵要静脉:
贵要静脉源于上臂尺骨侧,行于肱二头肌腱内侧,汇入肱静脉或直接续于腋静脉。
优点:
血管内经大;路径直;导管容易通过腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉顺利到达上腔静脉。
缺点:
埋藏较深,不易观察;位于靠近臂动脉和内皮神经区域,需要小心以避免穿刺造成动脉和神经损伤。
2.头静脉:
比贵要静脉细,暴露通常也比贵要静脉好。
头静脉行于肱二头肌腱外侧,经三角肌与胸大肌间沟穿胸筋膜注入腋静脉或锁骨下静脉。
在肩部上端,头静脉内静脉瓣多,通常比较狭窄。
优点:
表浅;肘窝处容易穿刺;对使用拐杖的患者可以选择。
缺点:
由于静脉瓣造成的狭窄和与腋静脉形成的锐角,送管时容易发生送管困难;发生导管异位的机会大,特别容易进入颈静脉、胸部静脉或者返回臂部。
3.肘正中静脉:
暴露较好,直视下可以看到。
通常从头静脉斜向上内,连于贵要静脉,吻合呈“N”形;或由前臂正中静脉至肘前区分为头正中静脉和贵要正中静脉,呈“Y”形,分别汇入头静脉和贵要静脉。
优点:
固定好,不易摆动;容易看到及触诊;
位于肘窝处与贵要静脉连接,是较适合的穿刺血管。
缺点:
从臂丛动脉前穿过,需要额外小心以避免穿破臂丛动脉。
4.臂丛静脉:
与臂丛动脉并行终止于腋静脉。
优点:
表现表浅时不宜穿刺使用(推荐使用Site-Rite超声引导系统。
缺点:
穿刺成功率不高;容易伤及臂丛动脉。
贵要静脉图示(闪烁)
头静脉图示(闪烁)
肘正中静脉图示(闪烁)
臂丛静脉图示(闪烁)
电视教材文字稿本
片名:
新生儿外周静脉置管术No.
镜号
画面内容
解说词
医生向病人家属解释操作过程,取得家属的同意。
测量并记录上臂周长。
评估穿刺血管,使用止血带找出最适合穿刺的静脉并测量插管深度。
重要的血管长度管径
--------------------------------―――――上腔静脉2.5cm20mm
无名静脉2.5cm19mm
锁骨下静脉6cm19mm
腋静脉13cm16mm
贵要静脉24cm8mm
头静脉38cm6mm
肘正中静脉6cm6mm
[术前准备]
术前准备的主要目的是选择合适的穿刺血管,测量病人插管部位到上腔静脉的长度,以确保导管放置后,尖端位于上腔静脉内。
保证插管顺利进行。
从穿刺部位开始,沿着准备通过导管的静脉测量距离。
导管尖端最终应位于上腔静脉远离右心房的外1/3处,并与上腔静脉壁平行。
当通过隐静脉穿刺时,导管尖端最终应位于下腔静脉远离右心房的外1/3处,并与下腔静脉壁平行。
如果要使用StatLock胶贴,应在测量的基础上加2.5至3.8厘米,作为导管的长度。
[手术步骤]
[麻醉方法]
局麻
[血管选择]
肘正中静脉
[手术步骤]
1.使用带有可撕裂鞘的穿刺针进行穿刺。
见回血后,将穿刺针和可撕裂鞘一起向前送,直到可撕裂鞘很好地处于血管内。
2.松开止血带。
保持可撕裂鞘位置固定,并移去穿刺针。
侧。
3.检查血流搏动情况以防误穿刺入动脉。
注意:
暴露在空气中的血液颜色并不能作为穿刺进入静脉的最可靠依据。
4.拿住导管外无菌保护套的远端向回拉,暴露导管尖端,沿可撕裂鞘送入导管。
当导管向前送入血管内时,无菌保护套会从导管上脱开。
5.在到达预定的插管长度之前5厘米处,停止插管。
6.向回拔可撕裂鞘,直到鞘完全离开病人。
7.拿住可撕裂鞘的两个侧翼,将鞘完全撕开。
8.将导管推送到预定位置。
9.检查导管位置:
注射器接到PICC导管尾端输液接口并向回抽吸,直到可以看见血液。
对于双腔导管而言,应打开近端腔的肝素帽并根据导管大小抽取血液。
10.用足够量的生理盐水冲洗管腔以保证没有残留血液。
11.把延长管连接到合适的路厄氏接头管路上。
不使用的管腔用肝素帽封好。
根据医院/急诊操作规程清理穿刺点。
12.固定导管,可以使用导管夹、固定夹和胶贴。
穿刺点加盖一块小纱布后(加压),用透明贴膜或类似敷料包扎。
13.向病人肩部方向盘绕好留在体外的导管。
14.在PICC标签上填写相关信息。
使新生儿尽可能处于最利于穿刺的体位。
(展示体位)
执行外科操作清洁程序。
穿保护衣(口罩、护目镜、洁净外衣、洁净手套、帽子)。
消毒穿刺部位。
在穿刺部位皮下注射局麻药品,形成皮丘。
准备好所有穿刺物品。
注射器内吸满无菌生理盐水。
如果使用双腔导管,将近端导管内充满生理盐水并盖上肝素帽,远端导管内充满生理盐水。
如果使用单腔导管,将导管腔内充满生理盐水。
去除导管尖端的保护套,将导管放置在无菌区域。
扎。
(对应解说,逐步操作)
(对应解说,逐步操作)
(对应解说,逐步操作)
(对应解说,逐步操作)
(对应解说,逐步操作)
15.做胸部X线检查以确认导管位置。
正确的导管尖端位置:
16.上肢贴在体侧时:
导管尖端应位于上腔静脉内,第二肋间隙水平;
17.上肢外展90度时:
导管尖端应位于上腔静脉内,第三肋间隙水平;
注意:
导管尖端不要放入右心房内。
如果导管尖端位置不正确,请重新放置。
18.在病程记录内记录置管过程。
19.使用导管管身的厘米刻度再次确认导管尖端的位置。
插管后肝素封管:
1.可以使用各种不同浓度的肝素溶液。
肝素的使用量和冲洗导管的频率应根据医生的喜好、医院/急诊的规定和病人情况决定。
2.一般可以使用浓度为100单位/毫升的肝素生理盐水溶液。
3.肝素溶液的量应等于或略多于所封管腔的容积。
导管管腔的容量印在产品的包装上。
对于ARROW单腔4Fr导管而言,建议使用1毫升。
导管拔除程序:
1.向病人解释操作过程。
2.让病人处于较舒适的体位(卧位或坐位),插管的上肢从躯干部向外展45到90度角。
3.在插管的上臂下放置一条止血带,以便应付导管断裂的情况。
4.去除敷料。
注意:
为避免损伤导管,不要使用剪刀去除敷料。
5.将导管从固定胶贴上取下。
6.沿与皮肤平行的方向慢慢拔出导管。
注意:
为避免导管断裂,拔管遇到阻力时不要使用暴力。
遇到阻力时,可在局部热敷20-30分钟,再沿平行皮肤的方向慢慢拔出导管。
如果仍有阻力,进行X线检查并通知医生。
7。
在丢弃导管前,要测量和观察导管长度,以确定导管全部都被拔出了。
覆盖穿刺点。
主题:
(对应解说,逐步操作)
(对应解说,逐步操作)
(对应解说,逐步操作)
(对应解说,逐步操作)
(对应解说,逐步操作)
(对应解说,逐步操作)
(对应解说,逐步操作)
导管的护理
冲洗液的选择
建议采用0.9%的生理盐水冲洗管腔,并用10单位/毫升至100单位/毫升的肝素生理盐水封管。
具体浓度请根据病人情况和医院规定决定。
不建议在医院外单独使用生理盐水对ARROWPICC导管进行封管,尽管有观点认为其效果与肝素生理盐水相当。
冲洗频率的决定
下列情况下应冲洗管腔并封管:
1.每次通过PICC导管输液、输血或TPN治疗后;
2.每次通过PICC导管采血后;
3.每24小时至少冲洗管腔并封管一次。
建议的冲洗及封管步骤
1.准备好如下物品:
洁净手套;酒精棉签;带路厄接头的10毫升注射器两支;0.9%的生理盐水;100单位/毫升的肝素生理盐水溶液;肝素帽。
2.向病人解释操作情况。
3.洗手并戴好手套。
去除PICC导管上的肝素帽或输液管路,用医用酒精清洁路厄接头。
注射器抽5毫升以上生理盐水,并与导管尾端的路厄接头相连,缓慢抽吸确认血液回流通畅后,采用“一推一停”的脉冲式技术将生理盐水全部射入导管内。
4.另一支注射器内充入5毫升以上肝素生理盐水后,与PICC导管尾端的路厄接头相连,并根据导管大小和病人情况注入适当的肝素溶液(对于ARROW4Fr导管,建议用1毫升)。
最后采用“正压”技术封管,即在推注肝素溶液的同时,将注射器与导管分离,并夹闭导管。
去除手套并洗手。
5.在病历上记录冲洗的原因、过程、回血情况及肝素使用量,如果是双腔导管,要记录冲洗的是哪一个管腔。
(对应解说,逐步操作)
敷料更换
1.准备好如下物品:
一副洁净手套;一副无菌手套;碘酒、酒精棉签;预计更换的敷料;无菌胶条;洗手并戴上洁净手套。
2.建立无菌区域,将导管延长管和输液管路固定在病人手臂上,以防止管路在更换敷料时脱出。
3.向病人肩部方向去除敷料。
4.观察穿刺点附近皮肤有无感染、肿胀、静脉炎和出血迹象。
脱去洁净手套,换上无菌手套。
5.以穿刺点为中心,用酒精棉签由内向外圆圈型消毒,消毒圈直径约8~10厘米。
重复2次以上,自然干燥。
用无菌胶条固定导管。
6.测量导管留在体外的长度,如果与初始记录长度相差2厘米以上,应立即通知医生并进行X线检查,以确认导管尖端的位置。
7.盘绕好导管,加盖敷料后,用纱布等固定。
去除手套并洗手。
在病历上记录操作过程、穿刺点周围情况、导管留在体外的长度及病人的反应等。
(对应解说,逐步操作)
术中注意事项
01.请勿将导管放置或滞留在右心房或右心室内。
导管尖端应位于上腔静脉(SVC)与右心房交界上方的上腔静脉内,并与上腔静脉壁平行;
02.操作者必须了解插管可能导致的并发症,如心包填塞,血管、心房或心室壁穿通,胸膜和纵膈损伤,空气栓塞,导管栓塞,胸导管损伤,菌血症,败血症,栓子脱落,误穿入动脉,神经损伤,皮下血肿,出血,心律失常等;
03.放置或拔出导管时请勿使用暴力。
如遇这种情况,请做X线透视,并进一步会诊讨论。
04.导管放置完成后,以及每当导管位置改变时,都应立即行X线检查,确定导管尖端位于正常的位置;
05.乙醇和丙酮等物质会对导管材质造成损伤,因此当使用含该类物质的溶液清洁护理穿刺点皮肤时,应等待其完全干燥后再加盖敷料;
06.儿童的适应征与成人相同,但穿刺方法应根据儿童的年龄和体型加以适当整;
使用过程中请注意不要使输液压力超过50psi。
请勿使用小于10毫升的注射器推注液体或溶解血栓,请勿使用压力超过50psi的高压注射器或注射泵。
使用注射泵时,请参阅《导管的护理》中相关内容。
[字幕]
术后处理及并发症的治疗
穿刺失败
(对应解说,逐步操作)
(分画面移动)
术后处理及并发症的治疗
1.改善血管状况的方法。
2.在治疗的最初就选择适宜的器材及适宜的规格,使用通道材料时要给以充分的评估。
3.注意保暖甚至适当加温,力求达到最佳的血液动力学状态后再穿刺。
4.保持肢体的特定体位,观察病人的舒适度。
5.其他辅助技术增加穿刺成功率:
微插管器技术、B超。
导管推进困难
(对应解说,逐步操作)
(分画面移动)
机械刺激性静脉炎
协助将导管推进到位的方法
1.插管前先了解清楚有关信息:
胸腔内是否有肿瘤或肿块;已有的血管内留置器材;使用器材的既往史,并发症发生的既往史;手臂、肩膀、胸部的手术外伤史;选定血管后止血带再向上结扎一下可以了解更多血管情况。
2.在可能的情况下尽量选择贵要静脉穿刺
3.固定好穿刺鞘,使之不脱出血管
4.协助病人摆好体位
5.边推进边冲管,强调推进时动作必须轻柔
6.耐心,并帮助病人保持舒适和放松
7.热敷
8.借用血管扩张器、超声、放射显影等方法
机械性静脉炎的处理
1.抬高患肢,促进静脉回流,缓解症状。
2.在肿胀部位给以隔湿热敷(使用暖水袋)
每次30分钟,休息30分钟后再敷,效果更好
3.肿胀部位使用如意金黄散,消肿效果好;
选择其他一些消肿软膏,如扶他林、喜疗妥
4.使用紫外线治疗仪:
在15cm的距离使用,第一天5秒,第二天10秒,第三天15秒。
症状未完全缓解可重复。
——可以预防性使用
血栓形成/血栓栓塞
导管阻塞、导管易位
血栓生成的治疗
1.治疗应以临床症状和病人的全身状况为依据
2.拔除导管
3.抗凝治疗
4.溶栓治疗
非血凝型导管堵塞的应对
1.易溶于酸性药物的沉积0.1%HCL
2.易溶于碱性药物的沉积NaHCO3(碳酸氢钠)
3.脂类的堵塞70%ETOH(酒精)或0.1%NaOH(氢氧化钠)
血凝性堵塞的应对
1.溶栓治疗
2.直接注入溶栓药物或负压注射技术
3.如果不能溶解堵塞物,可行放射造影检查以排除:
导管易位
导管损伤
导管外的血管有堵塞
导管损伤、导管断裂/导管栓塞
导管易位的处理
原则:
不能在无菌区已被破坏的情况下向病人体内推送导管
1.自发进入的导管:
拔出来
2.血流可能会将导管冲击到正确位置
3.静脉推注或导管冲洗时可以适当加快速度
4.调整病人体位或活动
5.拔管或换管
导管相关性感染
导管相关性感染的预防
降低细菌沿导管生长的几率非常重要
1.最大限度的做好无菌防护;
2.妥善选择穿刺点—肘前穿刺还是胸部或颈部穿刺
3.保持导管尖端适宜的位置以降低血栓形成的危险
4.预防性应用抗凝剂或给予溶栓治疗
5.含预防感染设计或抗菌物质的导管
6.选用高水汽渗透性的透明敷料贴
7.使用适当的缝合固定技术
8.限制使用输注TPN的导管腔输注其他药物
9.减少对已留置器材的无谓触动
10.有些观点建议采用抗菌素封管
注意:
常规应用广谱抗菌药膏可能会使假丝酵母等真菌的生长机会增加
导管内返血、穿刺点渗液、穿刺点渗血
穿刺点渗液处理:
1.纠正原发病或原因:
蛋白输注、纤溶剂使用
2.穿刺点处加压包扎
3.减少导管自由进出
4.拔出导管
穿刺点渗血处理:
1.加压包扎:
施压于穿刺点上方而不是恰好2。
位于穿刺点处,弹力绷带、沙袋、冰袋等
3.解决导管自由进出
4.选择肘关节下两横指的位置进针,导管在皮下能走一小段再进血管最佳
结束语
(分画面移动)
PICC技术能有效地解决了保持静脉通道通畅及生命指标监测的问题,值得在临床推广。
但该项技术在我国尚未普及,尚未发现有关该项技术培训的专业电子音像制品和课件。
故我们希望能通过制作PICC技术的视听教材达到培训医护人员,推广该项技术的广泛应用。
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