颈动脉球囊扩张支架成形术知情同意书.docx
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颈动脉球囊扩张支架成形术知情同意书
人民医院
颈动脉球囊扩张支架成形术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有 ,需要在 麻醉下进行
手术。
颈动脉(颅外段)硬化性狭窄或闭塞,导致脑梗死、脑缺血,引起相应症状。
对于中重度颈动脉狭窄病变,可以采用保护伞下球囊扩张支架成形术改善血运,降低脑梗死风险,预防缺血性卒中。
其他
手术潜在风险和对策
医生告知我如下颈动脉球囊扩张支架成形术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:
介入诊疗共同部分:
麻醉意外,心、脑血管意外(心肌梗死、脑梗死、脑出血等),心律失常,有生命危险;围手术期各种感染,包括穿刺伤口感染、置入支架感染、肺部感染、泌尿系统感染等;X射线相关损害;
出血:
穿刺点局部血肿,假性动脉瘤形成,入路血管或操作靶血管破裂,胸腹腔或后腹膜出血,介入相关损伤导致内脏出血(如消化道或泌尿系统出血、颅内出血等),严重者休克、死亡;
损伤:
穿刺导致动静脉瘘,周围神经损伤产生神经刺激症状、暂时或永久性神经功能障碍,损伤周围脏器导致相关症状,导管、导丝损伤血管导致斑块破裂、夹层形成、血管破裂等;栓塞:
全身各脏器或肢体血管栓塞,导致相应缺血症状、功能障碍或丧失;
造影剂(或栓塞剂)及术中用药可能导致毒副反应,如损害肾功能导致肾功能衰竭,药物过敏导致过敏性休克等症状;
导丝、导管发生打结、成角、断裂,不能取出导致栓塞等,相应脏器功能障碍;或器械、材料等原因造成意外情况,导致介入治疗失败或其他意外,可能需要同期或二期开放手术;
解剖结构、病变特点或技术条件等导致介入治疗不成功或中止,但相应医疗费用仍由患者承担;
术后下肢深静脉血栓形成,存在并发肺动脉栓塞及危及生命的可能;介入治疗后症状不能缓解或加重;
其他意外。
本次手术部分:
根据术中具体情况确定具体术式。
目的为预防脑梗死改善血运,但围手术期可能发生脑梗死、脑水肿、脑出血,严重者有生命危险。
斑块狭窄严重,病变广泛,支架可能无法置入,颈动脉保护装置无法通过,介入治疗中止;或置入后扩张不充分,残留部分狭窄,扩张病变时可能导致动脉破裂、大出血、失血性休克,有生命危险;
支架位置、形态不满意(狭窄),置入后移位,置入失败;术中支架不能释放,保护装置不能取出,可能需手术治疗;发生大面积脑梗死甚至有生命危险;
支架置入术中斑块脱落、动脉痉挛、动脉夹层等引起脑血管意外、脑梗死等;
术中、术后动脉支架内急性或亚急性血栓形成,导致急性脑梗死等症状,有生命危险;术中颈动脉窦受压迫,可能出现反射性心动过缓、低血压或血管痉挛,引起脑缺血、晕厥、心跳骤停等;
围手术期脑梗死、脑出血,致失语、偏瘫、昏迷、植物状态状态等中枢神经系统症状;脑水肿导致脑疝、昏迷等,重者导致患者呼吸心跳停止、死亡;
术后支架内慢性血栓形成、内膜增生导致再狭窄甚至闭塞,或术后自身动脉病变发展导致狭窄或闭塞,继续治疗;
支架置入后近远期形态或位置改变;
其他意外。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外,甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情,除上述风险以外,还可能出现以下特殊并发症或风险:
一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置,包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我已如实向医生告知我的所有病情,如有隐瞒,一切后果自负。
_患者签名 签名日期 年 月 日
身份证号 联系电话
通讯地址
如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名
与患者关系 签名日期
___年 月 日身份
证号
联系电话
通讯地址
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名 签名日期 年 月 日
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