医学高级专业技术资格答辩(普通外科)Word格式.docx
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(3)重度:
腹内压>
5.4KPa,出现严重生理紊乱。
[填空题]6简述应激性溃疡的主要应激因素?
(1)大手术和手术后并发严重感染;
(2)严重烧伤,面积超过体表面积的35%;
(3)头颅疾病和严重创伤;
(4)感染、中毒和代谢性疾病;
(5)皮质类固醇激素和阿司匹林等药物的应用;
(6)缺氧、呼吸衰竭、心肺严重疾病、重症监护室内呼吸机辅助通气的病人;
(7)其他因素,如各种原因引起的休克、水电解质平衡紊乱、凝血功能障碍等。
[填空题]7简述应激性溃疡的内科治疗指征?
(1)大量出血,24小时血压下降>
20mmHg;
(2)血压下降>
10mmHg,心率体位性增加20/min;
(3)血红蛋白质量浓度下降至少20g/L,24小时需要输血2单位。
[填空题]8简述应激性溃疡的手术治疗指征?
(1)24小时内引出的胃液颜色持续为鲜红色或由咖啡色又转为鲜红色;
(2)大量输血后病情仍不稳定,24小时输血量达到5-10单位;
(3)每小时需要输血3单位以上才能维持中心静脉压不下降;
(4)每分钟中心静脉压下降2cmH2O。
[填空题]9简述胃癌术前给予经动脉介入化疗的优越性?
(1)在胃血供未被阻断前选择性经肿瘤营养动脉注入化疗药物,可造成原发肿瘤及其包括转移灶在内的肿瘤区域高浓度的化学治疗环境;
(2)可直接作用于癌肿的营养性小动脉,造成动脉内膜炎症、坏死、纤维化增厚,干扰肿瘤组织的血供。
导致肿瘤缺血性坏死的改变;
(3)使胃癌细胞或转移淋巴结内的肿瘤细胞的细胞膜皱缩,突起或缢断,胞浆浓集,核固缩,形成大量凋亡小体,诱导肿瘤细胞的凋亡过程,并表现为药物作用时间、剂量和效应成正比的关系。
[填空题]10简述目前不积极推荐胃癌术后腹腔内化疗的理由?
(1)术后肿瘤细胞已经着床在裸露的腹膜下结缔组织,并有纤维素样渗出物覆盖形成保护层,降低了药物的作用效果;
(2)术后腹腔内脏器间或与网膜、系膜间会形成广泛的粘连,干扰了药物在腹腔内的循环,造成分布不均,影响疗效。
[填空题]11简述对于进展期胃癌患者行术前腹腔内化疗的积极意义?
腹腔中高浓度的化疗药液经腹膜缓慢吸收,经门静脉系统及腹膜后淋巴结系统入血,与胃癌的转移途径基本一致,因而术前腹腔内化疗可以提高腹膜、肿瘤组织及其相关区域淋巴结在内的抗癌药物的浓度和作用时间,有利于减少术中医源性癌细胞播散,消灭腹膜亚临床或微小转移灶,具有较好的控制术后腹膜、淋巴结复发,降低肝转移的疗效。
[填空题]12简述进展期胃癌的手术切除范围?
(1)胃窦癌者应切除十二指肠球部大部,通常长约3cm,75%80%的胃壁,包括胃小弯全部和大部分胃大弯,胃底部癌则施行近侧胃次全切除或全胃切除,术中应做切端组织冰冻活检,有癌组织残留立即再次扩大切除范围;
(2)清除大网膜,横结肠系膜前叶,胰腺包膜,小网膜以及肝胃韧带。
胃底部癌有时还需切除脾脏;
(3)选择性清除淋巴结:
一般做到选择性根Ⅲ(D2+),对胃癌转移几率较高的淋巴结除胃周以外,如:
No.7、8、9、11p、12、14、16a2、16b1淋巴结,应做选择性清扫。
[填空题]13简述短肠综合症的阶段性治疗?
短肠综合症的治疗分为两个阶段。
(1)代偿期治疗:
病人的代偿期有个体差异,通常约1-2年。
在此阶段内,应该鼓励患者进食与肠外营养并重,同时给予肠康复治疗;
(2)失代偿期的治疗:
病人的肠道功能已经不可能恢复,往往需要长期肠外营养支持(或肠内营养支持)。
此时应该创造条件采用家庭肠外营养(HPN)或(和)家庭肠内营养支持,既可显著减少医疗费用,也可以明显降低肠外营养常见并发症--导管性脓毒症的发生。
失代偿期的短肠综合症是小肠移植的指征,通常认为残留小肠<
50cm,缺失右半结肠的失代偿者,是小肠移植的适应征。
[填空题]14简述短肠综合症(shortbowelsyndrome,SBS)的概念?
短肠综合症(shortbowelsyndrome,SBS)是由于多种原因导致残留小肠不足,难以维持机体的正常代谢的病征,主要表现为腹泻和严重的营养障碍。
SRS的预测标准,单以残留小肠长短计(<
60cm)或以残留小肠与体重比计([填空题]15简述胃癌行联合脾脏胰腺体尾部切除术的手术意义?
适用于胃上部癌,目的在于彻底清除No.10、11组淋巴结,或癌组织侵及胰腺体尾部和No.10、11组淋巴结有转移。
同时认为胃癌肿块距脾门<
5cm和淋巴结阳性者与脾门淋巴结阳性率明显相关。
为了提高中晚期胃上部癌的远期疗效,应当联合脾脏胰腺体尾部切除术。
[填空题]16简述胃癌选择行胰十二指肠切除术的手术适应证?
(1)原发病已经浸润胰头;
(2)转移淋巴结浸润胰头;
(3)癌浸润十二指肠。
[填空题]17简述胃癌同时肝脏转移的手术适应证?
(1)一般状态好,可以耐受手术,肝脏储备充足;
(2)原发病灶可以根治性切除;
(3)肝切除在技术尚可行,单发病灶或3个以内可以切除的病灶;
(4)肝外包括门静脉旁无淋巴结转移。
[填空题]18简述消化道溃疡急性出血的治疗进展?
内镜下治疗止血效果良好,复发性溃疡和出血可用清除Hp感染来预防。
积极开展内镜下止血,诸如喷涂止血剂或激光、微波等,可使很大一部分病人不需手术治疗。
如患者年龄较大,合并内科疾病、失血量大或内镜止血已经失败,而仍需急症手术者,手术目的在于止血,而不在于治疗后的溃疡复发问题。
而对于2cm以上或已经穿透至胰腺者还是以胃切除手术为好。
[填空题]19简述消化道溃疡急性穿孔的手术治疗进展?
手术的目的是消除通过穿孔对腹腔的污染,单纯穿孔修补不需加做迷走神经切断等减少胃酸的手术。
对Hp感染的深入研究提示,单纯穿孔修补是首选治疗方法,只有在Hp感染阴性、联合药物治疗无效或有溃疡复发时,才考虑行确定性手术。
尤其老年、不能耐受较大手术的患者,更以单纯修补为主,术后加强抑酸剂和抗Hp感染治疗。
[填空题]20简述十二指肠溃疡急性大出血的手术适应证?
(1)十二指肠溃疡出血凶猛,内镜下止血治疗失败;
(2)初次内镜下止血成功后,短期内再次出现大出血,经再次内镜下止血失败;
(3)内镜下观察,发现十二指肠溃疡直径>
2cm,或者溃疡底部有较大的血管侵蚀,有明显活动性出血;
(4)入院期间出现严重休克或急性重度贫血;
(5)既往有明确的凝血功能障碍疾病史,内镜下止血效果较差,容易再次出血者;
(6)年龄>
70岁,并有冠心病等合并症,再次出血风险较大者。
[填空题]21简述十二指肠溃疡急性大出血的手术时机的选择?
(1)早期急诊手术:
当患者出血凶猛、内镜下止血失败或止血成功后很快又出现难以控制的大出血,及患者入院时已经严重休克或急性重度贫血,应急诊手术治疗;
(2)早期择期手术:
对于初次内镜下止血成功后的十二指肠溃疡急性出血患者,若有再次出血的高危因素存在,可早期择期手术;
(3)后期急诊手术:
十二指肠溃疡急性出血经内镜下止血成功后可发生在出血,对这部分患者采用再次内镜止血,绝大部分可以成功。
如果再次内镜止血失败,应采用后期急诊手术治疗,避免延误病情。
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[填空题]22简述十二指肠溃疡急性大出血的手术方式的选择?
(1)胃大部切除术仍不失为治疗十二指肠溃疡急性大出血的首选术式,既可达到有效的止血目的,又能够根治溃疡;
(2)迷走神经切断术也是治疗十二指肠溃疡急性大出血较好的手术方式,手术时间短,创伤小,术后恢复快,能够达到止血和治疗溃疡的目的。
高选择性迷走神经切断术加溃疡止血术有较好的止血效果,又可保留幽门胃窦的功能,术后并发症少;
(3)对于十二指肠溃疡急性大出血患者,亦可选择腹腔镜下胃大部切除术或迷走神经切除加溃疡周围血管缝扎术加以治疗。
有良好的微创优势。
[填空题]23简述胰头癌淋巴结转移的特点?
(1)转移早,直径2cm的小肿瘤病例中50%左右的患者有淋巴结转移。
病期越晚,转移率越高。
(2)转移方向是20%-25%为胰头前上下组转移,30%-40%为胰头后上下组转移,60%为肝总动脉、肠系膜根部及腹主动脉旁的淋巴结转移。
[填空题]24简述胰头癌肿瘤浸润的特点?
沿神经束扩散,瘤细胞可沿神经束浸润,进入束间隙蔓延,并透到膜外形成瘤灶。
而这种转移多见于与肠系膜上动脉并行的神经丛及腹主动脉周围神经丛,并向腹膜后浸润。
[填空题]25简述吻合器痔切除术(PPH)原理及优点
痔的吻合器手术的实质是保留肛垫的完整性,通过特制的吻合器在痔的上方环形切除直肠下端肠壁的粘膜和粘膜下层组织,同时对远近端粘膜进行吻合使脱垂的内痔向上悬吊和牵挂,不再脱垂。
由于位于粘膜下层供给痔的动脉被同时切断,术后痔血供减少,痔块在术后又向左右逐渐萎缩。
[填空题]26目前有关肝癌切除的新概念主要包括哪几方面?
(1)复发癌灶的再切除
(2)肝癌切除术后肺转移灶的切除
(3)大肝癌的二期切除
(4)伴癌栓患者的手术切除治疗
[填空题]27简述胃癌腹膜转移的新理论?
(1)乳斑学说:
在网膜、骨盆底、肠系膜与膜后壁脂肪组织中,广泛存在微小的淋巴组织-乳斑。
癌细胞脱落入腹腔后最早、最易在此斑处形成微小癌灶。
(2)腹膜后间隙癌浸润:
Borrmann4型胃癌腹膜转移常有腹后间隙广泛的癌浸润。
(3)ECC腹膜粘附因子:
纱布擦试、空气刺激、ECEA、白细胞、血小板、血浆均有促进癌细胞与腹膜粘附作用。
[填空题]28原发性腹膜后肿瘤术前影像学检查的意义
术前CT或MRI应视为常规检查,其可提供肿瘤大小、位置与血管关系的可靠资料,根据这类资料,手术者在手术前有充分依据计划手术切口、手术类型,可估计术中出血量大小及手术的难易,以使术者有充分的准备。
[填空题]29腹膜后肿瘤术前准备
腹膜后肿瘤手术最大的危险是大出血,手术成功的关键是能有效控制大出血,通常备血2000-3000ml。
同时术前应根据情况做好肠道准备,对估计有可能切除一侧肾脏的患者,术前应行同位素肾图检查,以确定另一侧肾功正常。
[填空题]30腹膜后肿瘤术中哪两种方法有利于手术切除?
1放出肿瘤内大量液体以缩小体积,巨大肿瘤先开腹后应先用粗针试穿,如有较多液体,应在充分抽吸排液后使瘤体变小,可提高切除率并减少手术时血管损伤。
2肿瘤包膜内切除和血管鞘内分离肿瘤巨大,局部粘连紧密,看不清瘤体与周围血管关系,包膜外分离容易出血时,可在包膜内侧切除大部分肿瘤。
肿瘤如包裹重要血管,可采用血管鞘内分离方法切除肿瘤。
[填空题]31外科手术的基本原则
严格的无菌技术,轻柔细致的操作、术后严密观察和及时正确处理。
[填空题]32阑尾切除术应注意的问题
1、切口选择:
以良好的视野显露和容易操作为度,忌片面追求小切口,盲目比速度的做法。
2、寻找阑尾:
常规方法可按照盲肠上三条结肠带交汇处寻找阑尾,也可借助回盲襞予以确认,两种方法结合寻找阑尾多能成功。
同时应想到几种特殊情况如乙状结肠过长或横结肠下垂至右下腹,异位阑尾,反复发作慢性阑尾炎,阑尾萎缩、急性阑尾炎阑尾被大网膜肠管包裹或阑尾周围脓肿侵蚀,消失殆尽。
[填空题]33消化道重建术应遵守的几项原则:
1、把癌的根治性放在首位,不要为了方便重建,切除不充分,致使切断端癌残留。
2、有利于预防或减少并发症。
3、重建术结构与操作方法切勿过求简化或过分繁杂。
4、开展新的重建术要有备而行。
[填空题]34大肠癌肝转移不适合手术切除的情况
1、肝区域内有淋巴结转移,2、不能切除肝以外的转移,3、肝转移灶4个以上。
[填空题]35大肠癌肝转移手术操作注意事项
1、单发孤立的转移灶或位于肝边缘直径<
5cm,宜行不规则楔形切除或肝段切除术。
肿瘤直径≧5cm酌情采用规则性肝外切除术。
2、局限于一叶的多发性肝转移灶,宜行规则性肝叶切除术。
3、肝双叶有少数至4个以内局限转移灶,可行双叶转移灶不规则切除。
4、对4个以上转移灶不适于肝叶切除可适当考虑肝动脉结扎,肝功能插管化疗,病灶内无水酒精注射或术中超声引导下冷冻及电化学治疗。
[填空题]36肿瘤病人厌食的原因
1、消化道肿瘤的局部压迫,可致消化、吸收不良,甚至排空障碍或梗阻。
2、由于对甜、酸、咸味的阈值下降,以有某些微量元素的缺乏,肿瘤病人往往有味觉异常。
3、对乳酸的清除率下降,特别是肝功能障碍的病人,由于不能清除肿瘤无氧酵解葡萄糖而产生乳酸,更易发生厌食和恶心。
4、肿瘤细胞释放的恶液质可作用于下丘脑的饮食中枢而导致厌食。
5、化疗药物既可作用于中枢的化学受体激发区,又局部作用于胃肠道,从而导致恶心、呕吐和厌食。
[填空题]37恶液质对人体的影响
厌食、体重下降、组织消耗、体力下降,最终导致死亡,这是癌性恶液质的特点。
癌性恶液质是一类严重的蛋白质-能量型营养不良,不仅导致明显消瘦,也导致内脏和躯体蛋白质消耗,从而损害了机体组织结构和功能,损害了酶的生成,损害了免疫功能,增加了宿主的易感性。
[填空题]38简述日本《胃癌处理规约》中淋巴结的分组修订情况。
1、胃周淋巴结编逐年增加:
第10版为No.1-No.16,第11版为No.1-No.18第12版为No.1-No.20。
2、胃周淋巴结分站改变:
第12版中将胃周淋巴结分为4站。
此外历次修订均分为3站。
3、各站所属淋巴结调整:
历次修订版第I站所属淋巴结几无变动,第
II、III站所属淋巴结改动较大,尤其第12、13版改动更为明显。
即第12版列入III站的淋巴结中,经实践证明一部分转移率较高,清扫后效果亦佳的淋巴结,第13版中则划入第II站。
另一部分转移率较低,清除后效果不佳的划入第III站。
4、胃周淋巴结分为区域淋巴结与远隔淋巴结。
5、淋巴结清扫术名称改变。
[填空题]39对复发和残胃癌的治疗原则
复发病例再次手术切除率一般为9.7-25.5%,其中局部复发者切除率最高,再切除后平均存活期为7-12月,故对局限而孤立的的复发灶才考虑手术切除。
残胃新生癌的切除率远较复发癌为高,故应争取手术治疗。
[填空题]40直肠癌系膜全切除包含的内容
1、直视下锐性在骶前筋膜的脏层与壁层之间游离直肠;
2、保持两层筋膜的完整性,尤其是不应该损伤脏层筋膜;
3、肿瘤远端系膜的切除应>
5cm。
[填空题]41直肠癌标准根治术的要求是什么
必须切除足够的复发病灶,而且还应该切除原发灶上下一定长度的正常肠管;
按TME原则彻底切除直肠周围的结缔组织;
还应该彻底清除上方及侧方的淋巴结。
[填空题]42防治直肠癌术后复发的对策有哪些
手术操作上应严格执行无瘤操作,避免挤捏肿瘤。
分离直肠时应切实按照直肠系膜全切除的原则,直视下在骶前间隙中进行锐性分离,保持直肠固有筋膜的健全和完整。
手术时牵拉直肠宜轻柔,防止肿瘤溃破,引起盆腔污染。
分离直肠前宜先结扎近端直肠腔,并向远端直肠腔内注入5-FU1000mg,直肠离断前,保留段直肠腔内宜经肛门以1:
2000洗必太或3%碘伏灌洗干净,以清除腔内脱落肿瘤细胞与残留粪质。
关腹前宜常规用蒸馏水、洗必太或碘伏作盆腔冲洗,清除积血及脱落细胞。
[填空题]43对直肠癌术后复发病例的治疗原则
对已经出现复发的病例则宜尽早进行综合治疗,有条件手术者应尽量争取再次手术切除,先经化、放疗使病变局限化,然后再次手术切除。
[填空题]44结肠癌复发的预防中,针对细胞的转移、脱落和浸润,应采取哪些措施
1、术前肠道准备避免由下而上的传统式灌洗,以减少肿瘤近侧肠管内癌细胞。
2、术中要从根部预先结扎切断肿瘤的支配血管。
3、剪断结扎血管的两把钳子要尽量靠近,以避免含有癌细胞的血液污染手术野。
4、要在距肿瘤一定范围正常组织做手术。
5、创口要足够大,避免挤压肿瘤。
6、如肿瘤已侵出浆膜面,必须用6-8层纱布或TH胶封盖。
7、凡接触过肿瘤的器械、敷料、手套一律更换。
8、手术的创面要彻底清洗,应冲洗一次吸干一次,连续3次以上。
[填空题]45TME的操作原则为低位直肠癌带来的结果。
1、降低了局部复发率
2、提高保肛手术成功率。
3、提高手术后的排尿生殖功能。
4、提高术后5年生存率。
[填空题]46低位直肠癌如何兼顾治愈疾病与保全功能。
1、严格掌握手术适应征,但在严格的同时又要有一定的灵活性,这个灵活性的原则就是切缘和剥离面必须无癌残留。
2、必须遵循直肠系膜全切除的原则,即保证手术标本中的直肠系膜的完整无损,远端系膜切除离肿瘤不少于5cm,远端肠段切除离肿瘤不少于2cm。
[填空题]47新辅助治疗使肿瘤降期的操作中应注意哪几点
1、尽量减少术前辅助治疗的副作用,注意掌握合适的剂量。
2、术前治疗应为手术创造更好的条件,而不能增加困难或麻烦。
3、手术治疗应有利于提高保肛手术的成功率。
4、术前治疗绝不能导致病情进展、病期的上升。
[填空题]48简述胃肠道外科中的无瘤技术及无瘤原则
1、肿瘤不可挤压性原则;
2、锐性解剖原则;
3、隔离肿瘤原则;
4、整块切除原则;
5、减少术中扩散机会原则;
6、减少瘤细胞污染原则。
[填空题]49胃肠道手术中防止肿瘤细胞脱落、播散的措施
1、术前检查应轻柔,防止粗暴的检查,应减少检查次数;
2、术前皮肤准备时应轻巧,减少局部磨擦,以防止癌细胞进入血管;
3、尽量不用局部麻醉,因为局部麻醉后可使组织水肿,造成解剖困难,同时局部麻醉使得局部压力增高,容易造成肿瘤细胞播散。
4、手术时的切口充分,暴露清楚,便于操作;
5、切取活检时,应尽量将肿瘤完整切除,部分切取时应防止含有瘤细胞的血液溢出;
6、应用锐性分离,少用钝性分离;
7、术时先结扎肿瘤区域的静脉,再结扎动脉;
8、先处理手术切除的周围部分,再处理肿瘤邻近部位,一般与原发灶作整块切除。
[填空题]50今后肿瘤外科应重视对哪些问题的研究
1、微创手术肿瘤医源性转移和播散的问题;
2、加强肿瘤医源性转移的机制研究,进一步完善防止肿瘤医源性转移的措施;
3、血液和体腔中游离癌细胞与肿瘤转移、复发的关系及其影响因素等。
[填空题]51胃肠道肿瘤新辅助治疗存在的问题有哪些?
1、放(化)疗敏感性的问题。
2、新辅助治疗的疗效评价目前尚无统一标准。
3、远期疗效评定:
远期疗效和局部复发尚缺乏前瞻性大样本随机临床对照试验资料。
4、放(化)疗的副反应及术后并发症的关系。
[填空题]52胃癌新辅助化疗有哪些优点?
1、防止术后肿瘤血供改变影响化疗效果;
2、防止切除原发肿瘤刺激剩余肿瘤生长;
3、使肿瘤降期,提高手术切除率;
4、减少术中播散,消除潜在的微转移灶,减少术后转移及复发;
5、化疗敏感性试验,了解肿瘤对化疗药物的敏感性,合理选择敏感药物;
6、剔除不宜手术治疗的病人。
[填空题]53在分化性甲状腺癌外科治疗中,全甲状腺切除或近全甲状腺切除的理论基础是什么?
1、分化性甲状腺癌常表现为多灶性,尤其是甲状腺乳头状癌。
此外,甲状腺内血管丰富,肿瘤细胞内播散可能性大,所以只有全切除才能保证肿瘤彻底被清除。
2、残留在腺体内的微小病变,可以转变为低分化癌。
3、有学者报道,少于全甲状腺切除会造成局部复发率的提高。
4、全甲状腺切除不会给临床造成长期的并发症。
5、有利于监控肿瘤的复发与转移。
6、有利于手术后放射性碘的治疗。
[填空题]54在分化性甲状腺癌外科治疗中,对原发灶行甲状腺叶切除+峡部切除术,理论基础是什么?
1、在残留甲状腺叶中,真正有临床意义的复发率远低于病理检测出的微小癌。
2、分化性甲状腺癌转移成为低分化癌的概率极低。
3、大多数研究已证实,10年生存率在腺叶切除+峡部切除术与全甲状腺切除术之间相似,差异无统计学意义。
4、行甲状腺叶切除+峡部切除术的病人的长期生存质量远优于全甲状腺切除者。
5、在随访中发现,对侧甲状腺如出现肿瘤,再次手术并不增加手术的难度与并发症。
[填空题]55在分化性甲状腺癌外科治疗中,对临床颈淋巴结阳性病人应行功能性颈淋巴结清扫术,对临床
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