预防接种工作督导检查记录表Word下载.docx
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预防接种工作督导检查记录表Word下载.docx
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候诊室、体检室、登记室、观察室
4、独立冷链室(服务人口大于2万):
是/否
配备普通冰箱台、冰柜台,其中医用冰箱台,数量满足要求:
接种室使用接种台数台,配备小冰箱台
5、一、二类疫苗存放冰箱分开:
冰箱上部和散热面留有30、10cm以上的空间,底部离地10-20cm:
一箱一插座电源:
配备合格温度计:
6、体检器械和急救药品配备:
配备体温计、听诊器、压舌板、儿童血压计、止血带、氧气袋(瓶)、输液设备和1:
1000肾上腺素、10%葡萄糖水、地塞米松。
过期药品:
有/无
配备专用急救药品柜/箱:
附有一览表并及时更新:
7、配备专用计算机(电脑配置为CPU主频2.4G及以上,内存2G及以上)台
(其中预检室台、登记室台、接种室台);
配备打印机台(针式台、激光台、喷墨台)
宽带和政务网接入:
安装最新的信息管理系统:
是/否
配备备份硬件:
移动硬盘/U盘/无
备份时间:
本机:
当天/移动硬盘:
当天/上传服务器:
当天/
8、接种室配备:
毁形器或截针器、污物桶和生物安全标示回收袋、接种器械(接种盘、注射器、酒精、棉签)、医疗废弃物和非医疗废弃物分类存放(是/否,如否,请说明:
9、配备相关设施:
洗手水池(是/否)、消毒液(是/否)、操作台个、紫外灯盏
紫外灯环境消毒记录:
有/无;
记录是否规范:
紫外灯管消毒记录:
三、人员
1、服务人口人,应配备人数人,现有门诊工作人员人
2、门诊工作人员花名册(姓名、性别、年龄、学历、专业、从事免疫规划工作年限、承担免疫规划具体工作内容)有/无
资格证书复印件:
有/无;
人数:
其中具备执业医师人、执业(助理)医师人、执业(助理)护士人
3、经过县级及以上卫生行政部门培训,取得上岗证人;
最近一次培训时间:
年月日
4、应急处置医生掌握接种异常反应处置流程:
是/否流程上墙:
四、规章制度和操作规程
1、在醒目位置张贴公示信息:
接种流程、预防接种注意事项、家长须知:
有/无
一类疫苗(品种、免疫程序、接种方法、作用、禁忌症、不良反应及注意事项):
有/无
二类疫苗(品种、免疫程序、接种方法、作用、禁忌症、不良反应及注意事项)、价格:
全市统一最新版本:
是/否公示位置:
候诊区/候种区/留观区/其他()
张贴、播放或变相协助疫苗生产企业和批发企业进行产品广告宣传:
有/无,如有,请注明:
2、使用《XX市一类疫苗接种知情同意书》:
是/否开始使用时间:
年月日
发放对象:
新建卡/全部适龄儿童/其他(请注明)
发放回执收集存档:
3、工作制度上墙:
是/否全市最新统一版本:
预防接种预检制度----张贴在预检室/
预防接种登记制度----张贴在登记室/
预防接种信息化系统使用管理制度----张贴在登记室/
安全注射制度----张贴在接种室/
预防接种门诊消毒和医疗废物管理制度----张贴在接种室/
冷链管理制度----张贴在冷链室/
疫苗使用与管理制度----张贴在冷链室/
疑似预防接种异常反应监测报告和处理制度----张贴在AEFI处置室/
过敏性休克急救流程----张贴在AEFI处置室/
预防接种门诊工作制度----张贴在防疫人员办公室/
4、工作人员上班时穿戴好工作衣、帽,佩戴口罩(接种人员):
5、接种运转周期:
周/旬/月门诊,具体时间:
6、使用《XX市预防接种告知、健康状况询问及接种前体检记录表》:
是/否;
项目记录完整:
10月第1个接种日登记儿童数人,完整人
全部儿童都有记录:
10月第1个接种日客户端接种儿童数人,临时接种登记儿童人
定期装订存档:
7、接种信息登记在接种证、内卡,并录入信息系统:
短期居住流动儿童:
使用《XX市短期居住流动儿童免疫规划疫苗接种登记表》(是/否)
全部儿童都有记录(按第五部分第7点结果判定):
项目记录完整(是/否):
抽查10月第1个接种日短期居住儿童登记信息
定期统计流动儿童各苗接种数:
每天/每周/每旬/每月/无
8、预约方式:
一次性预约单、每次预约(填写在接种证/打印预约单/手工填写预约单/短信)
9、接种操作(考核当天随机抽查5人;
若非接种日,提问接种人员,回答正确给分):
查验核对:
儿童姓名(是/否)、接种疫苗品种(是/否)、检查外观质量(是/否)
操作正确:
接种部位(对/错)、接种途径(对/错)、接种剂量(对/错)
10、留观30分钟:
醒目告示:
有/无张贴位置:
接种室/留观室(区)/其他()
留观场所面积m2,是否符合要求:
是/否,如否,请说明
11、注射器使用(考核当天随机抽查;
皮肤消毒方式:
对/错;
接种前打开或取出注射器具:
接种后不回套针帽:
注射器投入安全盒:
五、疫苗、冷链及注射器管理
1、冷链温度监测:
人员:
日常监测指定1人/2人/多人,周末/节假日监测人员:
记录:
规范完整:
有/否,如否,部分天数无记录/记录错误/项目记录不全/
备用电源:
停电(或停用)记录:
有记录/无记录/无停电停用;
2、冰柜/冰箱冷冻室结霜≤5毫米:
冰箱内不得存放与接种无关的物品:
3、冷链设备档案
一设备一档案:
封面、设备档案表、开箱检查验收单、维护记录、维修记录、报废审批表
附相关资料:
设备说明书、合格证或检验单、到货通知单及验收报告书
维护记录:
有/无记录完整:
档案及时更新:
是/否及时录入信息管理系统:
4、疫苗贮存:
各类疫苗储存温度(脊灰疫苗冷冻,其他2-8℃冷藏):
对/错
疫苗分品种、批号、效期分别码放:
疫苗与箱壁、疫苗与疫苗之间留有1~2cm的空隙,冰箱门内搁架不放置疫苗:
各种疫苗存放量应小于该辖区前2个月该品种疫苗用量:
疫苗名称
10月下旬库存数
9-10月份疫苗用量(系统+短期居住)
麻风疫苗
甲肝疫苗
乙脑疫苗
5、疫苗年度计划:
有/无月计划:
按规定每月向县级疾控机构上报:
有/无则整理存档:
6、疫苗来源:
二类疫苗:
县级疾控机构/其他(请注明)
县级到接种单位疫苗运输方式:
冷链车/冷藏箱/冷藏包/其他()
目前开展二类疫苗品种:
二类疫苗对应告知书:
有/不全/无,如不全/无,请注明其疫苗名称和生产厂家:
疫苗运输记录填写:
完整/缺项(具体项目:
)
及时整理:
一年存档:
7、疫苗出入库管理
采用一苗一批号一张纸记录:
出入库记录人员:
1人/2人/多人
出入库记录填写:
出入库时间:
每个接种日/每周/每旬/不固定/其他
帐苗相符:
查出入库登记与使用登记数是否一致
疫苗
8月上旬库存数
8月中旬库存数
8月中旬进苗数
计算8月中旬疫苗使用数
查信息系统8月中旬登记接种数
查8月中旬临时接种登记数
计算实际登记儿童数
8、疫苗旬报表:
旬报表统计时间:
每月10、20、30/31日其他
每旬2日前上报疫苗旬报表:
查旬报与出入库记录:
一致/否
8月上旬库存量
8月中旬库存量
10月下旬库存量
旬报表
出入库记录
疫苗报废(有/无),如有,疫苗报废记录及审批手续:
完整:
8、注射器出入库管理
采用一批号一张纸记录:
出入库记录齐全:
省级暂停供应后,使用注射器来源:
单位采购/科室采购/其他
使用注射器生产厂:
与一类疫苗使用量比较:
2015年12月31日库存数
2016年1月
拨入数
2016年1月31日库存数
实际使用数
一类苗注射器
一类疫苗接种
1月月报表一类苗接种数
接种数/注射器用量
9、医疗废弃物处置:
焚烧/毁型销毁/实行统一回收处理(合同复印件:
有/无,缴费票据:
有/无)
如单位自行处置,相关制度:
科室与临时收集点交接记录:
记录完整:
六、资料管理及工作指标
1、随机抽查客户端5名2016年出生儿童:
出生后建卡时间:
≤1个月人、1-2个月人、>2个月人
项目填写完整:
完整人、缺项人,缺填项目:
2、接种证:
现用版本:
省级供应无广告版/有广告/填写字迹:
清楚/潦草/涂改
基本信息填写:
完整/缺项(未填写项目:
接种记录填写:
3、设立预防接种疑似异常反应登记本:
登记是否规范:
2016年以来疑似异常反应登记数:
符合报告病例数:
设立AEFI报告卡:
实际网络报告病例数:
通过旬报表每旬报告AEFI发生情况:
应报告旬数:
,实际报告旬数:
3、免疫规划基本资料档案:
年度计划、各村人口数、各村村医名单、0-7岁儿童数、
逐月出生、建卡儿童数迁入、迁出花名册
4、开展儿童主动搜索工作:
有/无,如有,
主动搜索做法:
防疫人员与村医联合开展/村医自行开展/其他()
开展次数:
每月/每季度/不定期
主动搜索记录:
有/无,如有,登记表:
规范/否;
完整/否
工作总结:
有/无,如有,总结次数:
每月/每季度/每年
5、使用儿童预防接种客户端软件,现场录入接种信息:
是/否5天内上传:
客户端内卡信息定期整理:
如是,整理时间:
每旬/每月/每季/半年/一年
年份
出生儿童数
录入儿童数
录入客户端软件率,%
重卡率,%
逾期2个月未种儿童数
2015
2016
合计
6、入学入托查验接种证:
建档资料:
全部建档/部分学校建档/未建档
2016年基本情况(学校名称、负责人、联系电话、班级数、各班人数等)完整:
2016年度查验接种证工作计划:
人员分片负责:
对学校培训(会议):
如有,通知、签到表、课件/资料、照片、小结
卫生院工作人员培训:
查验工作总结:
有/无,如有,书写质量:
辖区小学所,开展查验接种证所,查验率:
幼儿园所,开展查验接种证所,查验率:
合计学校所,开展查验接种证所,查验率:
辖区小学应查验人,实查验人,学生查验率:
幼儿园查验人,实查验人,学生查验率:
合计应查验人,实查验人,学生查验率:
2016年查验流程和方法:
学校纳入报名材料:
学校提供学生基本信息:
学校收集:
接种证原件/接种证复印件/接种单位出具的查验证明/无
《入托、入学儿童预防接种证查验登记表》:
接种单位登记/学校登记
登记方法:
正确/错误项目登记完整:
登记接种信息与客户端一致:
抽查5人,一致人,不一致人
查验登记表补种登记:
是/否客户端补种登记:
《入托、入学儿童预防接种证查验及补种情况汇总表》:
有/无/未统计
项目登记完整:
统计数据准确:
随机抽查镇区所在小学和幼儿园各1所,计算一年一班和幼儿园小1班查验证及补种情况:
学校及班级名称
应查验儿童数
实查验儿童数
应补种儿童数
实补种儿童数
应补种剂次数
实补种剂次数
剂次补种率,%
合计
督导人员:
督导日期:
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