好医生版临床执业助理医师历年考点串讲第2章心血管系统.docx
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好医生版临床执业助理医师历年考点串讲第2章心血管系统
第2章心血管系统
第1单元心肺复苏
一、心脏骤停的常见病因及诊断
心脏骤停(cardiaarrest)是指心脏射血功能的完全停止,如予及时抢救,则可能逆转而免于死亡。
导致心脏骤停的病理生理机制最常见的是心室颤动,其次为缓慢性心律失常或心室停顿、持续性室性心动过速,较少见为无脉搏性电活动。
病因:
绝大多数心脏骤停发生在有器质性心脏病的患者中,80%由冠心病以及其并发症引起,年轻患者心脏骤停的主要原因是心肌病。
二、心脏骤停的急救措施
1.识别心脏骤停
(1)意识消失。
(2)颈、股动脉搏动消失。
(3)呼吸呈叹气样或抽气样。
(4)皮肤苍白或明显发绀。
(5)心音消失。
出现早而可靠的临床征象是意识突然丧失伴大动脉搏动消失,这两个主要征象即可确立心脏骤停。
2.基础心肺复苏一旦确诊,可先试行捶击复律,从20~25cm高度向胸骨中下1/3段交界处捶击1~2次,对室性心动过速及心动过速或意识未消失者不宜进行。
(1)人工呼吸:
首先摆好病人的体位,清理呼吸道,保持气道通畅(2007);在未建立气管内插管前临床紧急行口对口呼吸。
两人进行心肺复苏时,应每5秒使肺扩张一次;单人同时进行口对口呼吸和胸按压时,每15秒使肺扩张两次。
(2)胸按压:
病人置于水平位,头部应低于心脏水平。
按压部位以剑突为定位标志,将示、中指两指横放在剑突上方,手指上方的胸骨正中部位为按压处。
按压深度为胸骨压低3~5cm,速率80~100次/分钟,按压应规律,均匀进行。
若一人操作每按压15次行人工呼吸2次;双人操作时,每胸外按压5次,人工呼吸1次。
胸按压操作不当可发生的并发症:
肋骨或胸骨骨折、肋骨与肋软骨脱离、气胸、血胸、肺挫伤、肝或脾脏撕裂及脂肪栓塞等。
历年考点串讲
心肺复苏自1999~2009年考试中仅考过一次,为心脏按压的方法,但心脏骤停的病因以及急救应掌握。
可能考查的细节包括:
1.心脏骤停由冠心病以及其并发症引起,年轻患者心脏骤停主要原因是心肌病。
2.出现早而可靠的临床征象是意识突然丧失伴以大动脉搏动消失
3.心脏按压的方法:
将示、中指两指横放在剑突上方,手指上方的胸骨正中部位为按压处。
按压深度为胸骨压低3~5cm,速率80~100次/分钟,按压应规律,均匀进行。
若一人操作每按压15次行人工呼吸2次;双人操作时,每胸外按压5次,人工呼吸1次
4.典型病例:
男性,70岁,突发意识丧失,查体大动脉搏动消失,首先应考虑存在冠心病的可能。
第2单元慢性心力衰竭
一、病因和诱发因素
1.病因(2003)
(1)心功能不全的基本病因就是心肌损害、心脏负荷过重,多数因心肌收缩力下降所致。
(2)心肌收缩力减弱:
心肌炎、心肌病、冠状动脉粥样硬化性心脏病引起心肌缺血梗死、心肌代谢障碍等。
(3)心脏负荷增加:
①压力负荷增加,即后负荷增加(高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等);②容量负荷增加,即前负荷增加(二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、室间隔缺损、动脉导管未闭);③容量、压力负荷即前、后负荷均增加(甲状腺功能亢进、动-静脉瘘等)。
2.诱发因素(2003)
(1)感染:
呼吸道感染是心力衰竭最常见诱因,其他诱因有扁桃体炎、感染性心内膜炎等。
(2)心肌耗氧量增加:
运动、过度疲劳、妊娠、激动、紧张、精神负担过重等。
(3)心律失常:
过快或过缓的心律失常,心房颤动最常见。
(4)治疗不当:
①洋地黄用量不当;②使用或合用心肌抑制药或水钠潴留药(维拉帕米、β受体阻滞药、大剂量非甾体消炎药);③输液过多、过快;④限钠不力或摄钠过多;⑤心律失常的治疗不当。
(5)并发其他疾病:
肺动脉栓塞、心肌梗死、风湿活动、甲状腺功能亢进、动-静脉瘘。
二、临床表现
1.慢性左侧心力衰竭(2005、2007)呼吸困难和低心排血量综合征为慢性左侧心力衰竭的主要表现。
(1)症状:
①肺淤血症状,劳力性呼吸困难是左侧心力衰竭最早出现的症状。
达一定程度时出现端坐呼吸,夜间阵发性呼吸困难,重者有哮鸣音,即“心源性哮喘”。
②低心排血量症状。
(2)体征:
①舒张期奔马律是左心功能不全听诊最有意义的体征,原有心脏病体征。
②肺淤血。
轻度:
肺底湿啰音;中度:
湿啰音至腋中线;重度:
肺水肿,湿啰音遍及双肺,可有喘鸣音。
2.右侧心力衰竭体循环淤血为右侧心力衰竭的主要表现。
(1)症状:
①胃肠淤血,如食欲缺乏、恶心、呕吐、上腹胀痛;②肾淤血,如少尿、水肿。
(2)体征:
①水肿。
右心功能不全所致的心源性水肿主要原因是毛细血管静脉压增高。
早期下垂性对称性水肿,晚期出现全身性水肿,肝硬化腹腔积液、黄疸、胸腔积液(右侧多见)。
②颈静脉征。
颈静脉充盈或怒张是右侧心力衰竭较早出现的体征,肝颈反流(+)。
③原有心脏病体征,右心奔马律。
3.全心衰竭有左、右侧心力衰竭表现,可以其中之一为主,左侧心力衰竭症状因右侧心力衰竭出现减轻。
4.舒张性心力衰竭常见于冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压性心脏病心功能不全早期或肥厚型心肌病。
临床特点:
①心肌肥厚;②心腔大小正常;③左心室射血分数正常;④左心室舒张期充盈降低;⑤左心室舒张末压力增高(超声心动图示A峰>E峰)。
三、并发症(2002、2004、2007)
1.呼吸道感染较常见,由于心力衰竭时肺部淤血,易继发支气管炎和肺炎,必要时可给予抗生素。
2.血栓形成和栓塞长期卧床可导致下肢静脉血栓形成,脱落后可引起肺栓塞。
肺栓塞的临床表现与栓子大小有密切关系。
小的肺栓塞可无症状,大的肺栓塞可表现为突发呼吸急促、胸痛、心悸、咯血和血压下降,同时肺动脉压升高,右心衰竭加重。
相应肺部呈现浊音,呼吸音降低伴有湿啰音,部分病人有胸膜摩擦音或胸腔积液体征,巩膜可有黄染,或有短阵心房颤动发作。
起病后12~36小时或数天后在下肺野出现三角形或圆形密度增深阴影。
巨大的肺动脉栓塞可在数分钟内导致心源性休克和猝死。
心力衰竭伴有心房颤动者,易发生心房内血栓,栓子脱落而引起脑、肾、四肢或肠系膜动脉栓塞。
长期卧床的病人应注意及时翻身、按摩肢体,做被动活动,预防血栓形成,对有栓子脱落引起肢体动脉栓塞者,轻症者可用尿激酶或链激酶进行溶血栓治疗,肢体缺血严重者应行外科治疗。
3.心源性肝硬化由于长期右心衰竭,肝脏长期淤血缺氧,小叶中央区肝细胞萎缩和结缔组织增生,晚期出现门脉高压,表现为大量腹水、脾脏增大和肝硬化。
处理;经强心利尿等治疗,腹水仍不减退,大量腹水影响心肺功能者,可行穿刺适量放液。
4.电解质紊乱常发生于心力衰竭治疗过程中,尤其多见于多次或长期应用利尿药后,其中低血钾和失盐性低钠综合征最多见。
(1)低钾血症轻者全身乏力,重者可出现严重的心律失常,常加重洋地黄毒性,必须及时补充钾盐,轻症可口服氯化钾3~6g/d,重者可用氯化钾1~1.5g溶于5%葡萄糖液500ml内静脉滴注,必要时可重复给予。
(2)失盐性低钠综合征是由于大量利尿和限制钠盐摄入所引起的,多发生在大量利尿之后。
发病较急,出现软弱无力、肌肉抽搐、口渴及食欲不振等症状,严重者可有头痛、烦躁不安、意识不清,甚至昏迷等低钠性脑病表现。
患者皮肤干燥,脉细速,尿量减少,甚至血压降低。
化验:
血钠、氯化物、二氧化碳结合力皆低,血细胞比容增高。
治疗上应应不限制食盐,并可用3%氯化钠液100~500ml缓慢静脉滴入。
四、实验室检查
1.X线检查(2002)
(1)心影大小以及外形为心脏病的病因诊断提供重要的参考资料,根据心脏扩大程度和动态改变间接反映心脏功能状态。
(2)肺淤血的有无以及程度直接反映心功能状态。
2.超声心动图(2007)
(1)能比X线更准确提供心腔大小变化及心瓣膜结构和功能情况。
(2)估计心脏功能。
①收缩功能:
正常EF>50%,运动时至少增加5%。
②舒张功能:
舒张功能不全时,E/A比值降低。
3.其他还有放射性核素检查、心肺吸氧运动试验、有创性血流动力学检查。
五、诊断与鉴别诊断、心功能分级
1.诊断包括病因、病理解剖、病理生理、心功能分级。
2.鉴别诊断包括支气管哮喘性水肿,缩窄性心包炎;肝硬化腹腔积液(2002、2005)。
3.心功能分级
(1)Ⅰ级:
患者患有心脏病,但活动量不受限制,平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
(2)Ⅱ级:
心脏病患者的体力活动受到轻度限制,休息时无自觉症状,但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
(3)Ⅲ级:
心脏病患者体力活动明显受限,小于平时一般活动即引起上述的症状。
(4)Ⅳ级:
心脏病患者不能从事任何体力活动。
休息状态下出现心力衰竭的症状,体力活动后加重。
六、治疗
1.病因治疗。
控制高血压改脉血流、换瓣治疗、治疗病毒细菌感染等(2006)。
2.分级处理①心功能Ⅰ级:
控制诱因和危险因素,予血管紧张素转化酶抑制药即ACEI
②心功能Ⅱ级:
ACEI、利尿药、β受体阻滞药;用或不用地高辛。
③心功能Ⅲ级:
ACEI、利尿药、β受体阻滞药、地高辛。
④心功能Ⅳ级:
ACEI、利尿药、地高辛、醛固酮受体拮抗药;病情稳定后慎用β受体阻滞药。
3.一般治疗包括祛除诱因、消除感染、治疗心律失常、注意休息、控制水钠摄入等。
4.利尿药通过减轻血容量改善症状部分药兼有抗醛固酮作用(2003),常用药物有以下几种。
①噻嗪类利尿药:
噻嗪类利尿药用于轻度心力衰竭;②襻利尿药:
襻利尿药呋塞米用于中度以上心力衰竭;③留钾利尿药(螺内酯、氨苯蝶啶)。
使用注意事项:
无水钠潴留不用,有水钠潴留均用作基础用药;间歇使用、留钾排钾利尿药共用;肾功能不全时用襻利尿药,禁留钾利尿药;注意襻利尿药能致低血钾、高血糖、高尿酸血症;使用中要定期观察体重、出入量、电解质。
5.血管扩张药扩张动、静脉,减轻心脏负荷。
常用药物有硝普钠(扩动、静脉),最大用量是5μg/(kg·min);硝酸酯类(扩静脉、肺小动脉);ACEI(卡托普利、依那普利、贝那普利、培哚普利);钙拮抗药不主张使用,除非合并心绞痛或高血压。
6.正性肌力药物直接增加心肌收缩力,部分可减慢心率,减少心肌耗氧。
(1)洋地黄类(2001、2002、2004):
①心力衰竭伴心房纤颤是洋地黄类药物最好的适应证。
②禁忌证:
预激综合征合并心房颤动,二度或以上房室传导阻滞,病态窦房结综合征,单纯舒张性心力衰竭(如肥厚型心肌病,尤其伴流出道梗阻者),单纯二尖瓣狭窄伴窦性心律,急性心肌梗死发病24小时内,除非合并室上性心动过速。
③洋地黄类药物毒性:
包括胃肠反应、神经系统毒性(头痛、视物模糊、黄视或绿视等)、心脏毒性[心力衰竭加重和(或)各种心律失常]。
洋地黄中毒的特征性表现是快速性心律失常伴传导阻滞。
④洋地黄中毒处理:
停用洋地黄;用苯妥英钠或利多卡因纠正室性心律失常,忌用直流电复律;注意补钾;缓慢性心律失常宜用阿托品,临时性人工心脏起搏器治疗。
(2)非洋地黄正性肌力药物:
cAMP依赖性正性肌力药(磷酸二酯酶抑制药)氨力农或米力农兼有正性肌力和外周血管扩张作用。
低剂量多巴胺、多巴酚丁胺或氨力农、米力农短期用于难治性心力衰竭、终末期心力衰竭,准备心脏移植。
7.β受体阻滞药通过阻断β受体减慢心率,但可降低心肌收缩力(2002)。
常用药物有比索洛尔、美托洛尔。
主要用于缺血性、高血压性、原发性心肌病所致的心力衰竭;用于NYHAⅡ、Ⅲ级且病情稳定者。
在利尿药、ACEI和正性肌力药的标准治疗下使用;从最小剂量开始,每2~4周加量,达到最大耐受量或靶剂量;如症状加重、水肿加重,可增加ACEI或利尿药,暂缓增加β受体阻滞药或减少其用量。
8.醛固酮受体拮抗药螺内酯。
9.其他介入或外科手术的血管重建、起搏器、血液超滤、心脏移植、心肌成形术、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药、内皮素拮抗药、心室辅助装置、代谢疗法、心肌干细胞移植等。
10.舒张型心力衰竭治疗不宜用正性肌力药和动脉血管扩张药或过度利尿,以免心排血量下降。
静脉血管扩张药和利尿药减轻肺淤血;β受体阻滞药适用于冠状动脉粥样硬化性心脏病伴心肌缺血者、肥厚型心肌病;减慢心率、维持窦性心律对改善左心室充盈很重要。
ACEI可逆转心肌肥厚。
历年考点串讲
慢性心力衰竭是临床中非常常见的疾病,执业医师考试中也是考试重点,近年考试17次。
其中慢性心力衰竭的临床表现、鉴别诊断和治疗在考试中均涉及,应熟练掌握。
常考的细节包括:
1.心力衰竭的常见诱因:
呼吸道感染是心力衰竭最常见诱因。
2.左心衰竭最早出现的症状是劳力性呼吸困难。
3.右心衰竭时产生水肿的始动因素是毛细血管滤过压增高。
4.病因中前后负荷的定义:
后负荷即压力负荷,见于高血压、主动脉狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左右心室收缩期射血阻力增加的疾病;前负荷即容量负荷,见于心脏瓣膜关闭不全,血液反流和左右心或动静脉分流性先天性心脏病如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭。
5.左、右心衰以及舒张性心力衰竭的表现:
左心衰主要以肺循环淤血为特征,单纯的右心衰以体循环淤血为主要特征,单纯的二尖瓣狭窄不涉及左室收缩功能,直接因左心房压力升高导致肺循环高压,有明显的肺淤血和相继出现右心功能不全表现。
6.心功能的纽约分级。
Ⅰ级:
有心脏病,活动量不受限制,一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心纹痛。
Ⅱ级:
心脏病患者的体力活动轻度受限,平时休息无自觉症状,但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅲ级:
心脏病患者的体力活动明显受限,小于平时一般活动即可出现上述症状。
Ⅳ级:
患者不能从事任何体力活动,休息状态下也出现心力衰竭的症状,体力活动后加重。
7.水、电解质紊乱尤其是低钾血症是引起洋地黄中毒最常见原因。
8.心力衰竭伴快速心房纤颤是洋地黄类药物最好的适应证。
9.心脏超声是检测心功能最常用的手段,最主要指标是EF值。
10.典型病例一:
男性,55岁,5年前发生陈旧前壁心肌梗死,劳累后心悸、气短2年,双下肢水肿半年,近1周气短加重,体力活动明显受限,从事一般家务活动即感喘憋,入院时心电图与2个月前相比无变化,该患者的心功能分级为NYHA分级Ⅱ级。
11.典型病例二:
女性,56岁,28年前确诊风湿性二尖瓣狭窄。
5年来出血、呼吸困难、咯血,半年前出现腹胀、双下肢水肿,呼吸困难、咯血发作次数减少,部分症状缓解的原因是出现右心衰,引起回心血量减少。
第3单元急性心力衰竭
一、病因
1.急性大面积心肌缺血、梗死及其合并症(广泛前壁心肌梗死、乳头肌断裂、室间隔穿孔、游离壁破裂、心脏压塞等)(2005)。
2.感染性心内膜炎及其合并症(二尖瓣或主动脉瓣急性穿孔、腱索断裂所致急性反流)。
3.重症心肌炎。
4.血压急剧升高的高血压性心脏病、原有心脏病基础上出现快速持续或严重缓慢的心律失常、输液过多过快等。
二、临床表现
最常见的为急性肺水肿(2007)。
表现为:
①突发极度的气促、呼吸频数和端坐呼吸;②咳嗽,咳粉红色泡沫痰;③焦虑、大汗、皮肤冰冷、苍白、发绀;④双肺布满湿啰音和哮鸣音;⑤心尖第一心音减弱、可闻及第三心音奔马律及肺动脉瓣第二心音(P2)亢进;⑥可有心源性休克表现。
三、抢救措施
1.氧疗高流量鼻管氧气吸入(10~20m1/min纯氧吸入),必要时面罩呼吸机加压给氧,并应在湿化瓶中放入50%乙醇或有机硅消泡剂。
2.减少静脉回流坐位,双腿下垂、四肢轮流扎止血带等。
3.镇静急性左侧心力衰竭,高度呼吸困难,烦躁不安时立即给予吗啡5~10mg皮下注射或静脉注射,15分钟可重复。
有严重肺部疾病、呼吸衰竭、昏迷者禁用。
4.利尿呋塞米20~40mg静脉注射,4小时后可重复,或布美他尼(丁尿胺)静脉注射。
5.血管活性药 ①急性肺水肿首选硝普钠,合并低血压时与多巴胺合用;②二尖瓣狭窄所致用硝酸甘油;③肾功能不全时选用酚妥拉明、乌拉地尔。
6.洋地黄类药如毛花苷C0.4~0.8mg静脉注射,2小时后可重复。
适用于心房颤动伴快速心室率者,禁用于重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者,心肌梗死急性期24小时内一般不用。
7.缓解支气管痉挛尤其是不能鉴别心源性哮喘还是支气管哮喘时选用氨茶碱静脉注射。
历年考点串讲
急性心力衰竭是临床中的急症,在近年助理执业医师考试中考过2次。
临床表现以及急性心力衰竭的抢救措施是考试的重点。
常考的细节包括:
1.心脏解剖或功能的突发异常,使心脏排血量急剧降低和肺动脉压突然上升,均可发生急性左心衰竭。
2.强烈提示患者左心衰竭的体征是舒张早期奔马律。
3.改善急性左心衰竭症状最有效的药物是利尿药。
4.对急性心肌梗死在急性期24小时内不宜用洋地黄类药物,二尖瓣狭窄所致肺水肿洋地黄类药物效果不明显。
5.典型病例:
女性,36岁,突发呼吸困难伴咳粉红色泡沫痰10分钟,有风湿性心脏病史。
查体:
血压150/95mmHg,心率120/min,律齐,心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音,P2亢进,双肺满布中小水泡音。
可立即静脉注射呋塞米来减轻心脏负荷。
第4单元心律失常
一、室上性心律失常
(一)房性心律失常
其起搏点可位于窦房结以外心房肌的任何部位。
1.心电图表现提前出现的P′波,其形态与窦性P波不同;P′波后的QRS-T波群形态大致正常;P′-R间期≥0.12秒;其后有一不完全代偿间期。
当P′波提前过早可与前面的T波融合,如P′波后无QRS-T波群,则称为未下传房性期前收缩。
有时P′波后的QRS-T波群呈现宽大畸形,则称为室内差异传导。
2.临床意义偶发房性期前收缩可见于正常人。
病理性的可见于任何病因导致的左心及右心房扩大、心肌炎、心肌病、缺血性心脏病、甲亢等。
3.治疗一般无需治疗。
如症状明显,有触发阵发性室上性心动过速、心房颤动等的可能,则可给予治疗。
常用药物为镇静药、β受体阻滞药、钙拮抗药、ⅠA或ⅠC类抗心律失常药物等。
(二)心房颤动
1.病因多发生于原有心血管疾病病人,如风湿性心脏病、冠心病、心肌炎、心肌病、感染性心内膜炎、肺源性心脏病、心力衰竭等,其他病因有甲亢、急性缺氧、高碳酸血症、血流动力学紊乱等。
2.临床表现临床症状与心室率的快慢有关,慢房颤时除感活动能力下降外可无其他症状,快房颤时可感心悸、胸闷、气短、活动受限,心室率>150/min可诱发心绞痛、心力衰竭。
房颤病人有较高的体循环栓塞危险(发生脑卒中率比无房颤者高6~7倍),尤以二尖瓣狭窄或二尖瓣脱垂合并房颤者更高(2000、2005、2007)。
心房颤动特点:
第一心音强弱不等、心律绝对不整、脉短绌。
3.心电图表现为P波消失,代之以连续、极不规则的、形态与振幅以及时间间距不一致的颤动波,称为f波,f波的频率为350~600/min,QRS波群大致正常,心室律绝对不规则,在未接受治疗或房室传导正常者,心室率一般为100~160/min。
4.治疗治疗原发的心血管病,治疗甲亢,去除诱因(2004)。
(1)急性心房颤动:
初次发作且在24~48小时,称为急性心房颤动,常在短时间内自行终止,症状明显者予以治疗。
最初的治疗目标是减慢快速的心室率。
慢性心房纤颤是指心房纤颤病史大于3个月。
阵发性心房颤动的治疗原则是:
预防复发,发作时控制心室率。
(2)复律:
阵发性心房颤动应尽量使其转复为窦性心律,48小时内发生心房颤动可直接复律,无需抗凝;药物复律现常用Ⅲ类(胺碘酮)、Ⅰc(普罗帕酮)、Ⅳ类(维拉帕米)等静脉给药,预激综合征合并心房扑动或心房颤动时禁用洋地黄、钙通道阻滞药,心力衰竭与低血压者忌用β受体阻滞药与维拉帕米;无效或合并血流动力学变化者宜紧急施行电复律。
(3)控制心室率:
持续性心房颤动转复无效者以控制心室率为主要目的,口服洋地黄制剂、β受体阻滞药、钙拮抗药,合并预激时选用延长旁道不应期药物,如胺碘酮、普罗帕酮。
(4)预防栓塞并发症:
首选华法林,维持凝血酶原时间国际标准化比值(INR)在2.0~3.0,亦可选用阿司匹林。
(5)其他治疗方法:
房室结改良术、射频消融术、外科手术、置入频率应答式心室按需起搏器、置入式心房除颤器等。
(三)阵发性室上性心动过速
1.病因通常发生在无器质性心脏病的病人,多数由折返机制引起,折返环可发生在窦房结、房室结与心房,以房室结折返心动过速最常见。
2.临床表现发作呈突然开始与突然终止,持续时间长短不一。
病人感心悸、烦躁、头晕,可诱发心绞痛、心力衰竭甚至休克等。
3.心电图表现心室率150~250/min,节律完全规则;QRS波群形态与时限正常(部分发生室内差异性传导或原有束支传导阻滞时可呈宽大畸形);P波或为逆行型(Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置)或埋于QRS波群内或位于其终末部分;P波与QRS波群保持恒定关系;T波常倒置(2001、2007)。
4.治疗
(1)急性发作期:
应根据病人原有的心脏病、既往发作的情况以及对心动过速的耐受程度做出适当的处理。
(2)刺激迷走神经方法:
颈动脉按摩、Valsalva动作、诱导恶心等。
(3)药物治疗:
腺苷静脉注射(首选)、维拉帕米静脉注射(心力衰竭、低血压、宽QRS波者慎用)、洋地黄类静脉注射(心力衰竭者首选)、短效β受体阻滞药(艾司洛尔)等。
其他如ⅠC类(普罗帕酮)或Ⅲ类(胺碘酮、索他洛尔)等也可选用,但临床上不作常规应用。
(4)直流电复律:
急性发作经药物治疗无效者,出现心绞痛、低血压、心力衰竭者应采用电复律。
反复发作且药物难以控制者:
应优先考虑射频消融术。
二、室性心律失常
(一)室性心动过速
1.病因发生于各种器质性心脏病,最常见急性缺血性心脏病(冠心病急性心肌梗死),其次为心肌病、急性重症心肌炎、心瓣膜病、二尖瓣脱垂、心力衰竭、药物中毒、Q-T间期延长综合征等,偶发于无器质性心脏病病人。
2.临床表现临床表现视室性心动过速发作持续时间、心室率、基础心脏病不同而异。
发作时间<30秒可无症状或有头晕、心悸、胸闷等症状;发作时间>30秒可出现低血压、心绞痛、甚至晕厥等症状。
听诊心律轻度不规则,第一心音强度不一;可见颈静脉间歇出现巨大α波。
3.心电图表现三个以上室性期前收缩连续出现,QRS波大畸形,时限>0.12秒,心律大致规则,心室率在100~250/min(2001、2003、2007)。
P波常埋入QRS波群内,若能发现P波,则有时可见房室分离现象(即P波与QRS波无关,P波的频率慢于QRS波的频率)、心室夺获现象(即P波之后有一个略为提前的形态正常的QRS波群)。
有时还可见形态介于正常与异位心室搏动之间的QRS波群,称为室性融合波。
室性心动过速的心电图需与预激综合征伴室上性心动过速、束支传导阻滞伴室上性心动过速、室上性心动过速伴室内差异性传导、快速心房颤动伴束支传导阻滞等鉴别。
4.治疗
(1)治疗原则:
无器质性心脏病病人发生非持续性室性心动过速,如无症状及晕厥发作,无需进行治疗;持续性室性心动过速发作,无论有无器质性心脏病,均应治疗;有器质性心脏病病人发生非持续性室性心动过速,亦应进行治疗。
(2)终止发作。
(3)药物治疗:
首选利多卡因静脉注射,无效时可选用Ⅲ类(胺碘酮、索他洛尔)静脉注射,普鲁卡因胺、普罗帕酮静脉注射亦十分有效。
(4)直流电复律:
如病人有低血压、休克、心纹痛、心力衰竭、脑血流灌注不足或药物治疗无效时,应迅速采用直流电复律。
但洋地黄中毒、病态窦房结综合征病人应禁用(2000、2001、2006)。
(5)预防复发:
积极治疗原发病,去除诱因,控制及治疗致命性室性期前收缩,选择有效且副作用少的药物预防室速复发,β受体阻滞药、胺碘酮可明显降低心肌梗死后猝死的发生率,Q-T间期延长综合征病人应选用ⅠB类药物。
对室性心动过速发作频繁、药物治疗无效、猝死高危者应选用置入埋藏式心脏转律除颤器(ICD)。
射频消融也可选用。
(二)心室扑动与心室颤动(2000、2002、2003)
1.病因常见于缺血性心脏病,此外,抗心律失常药物特别是引起Q-T间期延长与尖端扭转的药物,严重缺氧、缺血、预激综合征合并房颤与极
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