脑梗死恢复期的康复评定与治疗Word下载.docx
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⑦可考虑使用科技产品(加速度计、脚步活动监测器、计步器)作为评估现实世界活动与参与性得客观方法(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱb级推荐;
⑧使用相同得标准化工具进行定期评估以记录康复得进展可能就是有用得(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱb级推荐;
(4)感觉功能(包括深、浅感觉、视觉、听觉)得评定
①建议对所有脑卒中患者进行详细得感觉检查(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅰ级推荐);
很可能有必要对卒中患者进行感觉障碍评估,包括触觉、视觉与听觉(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱa级推荐;
B级证据)。
②如果怀疑患者存在听力障碍,请耳鼻喉科医生会诊进行听力测验就是合理得(2016AHA/ASA卒中康复指南IIa级推荐;
C级证据)。
(5)言语功能得评定
①建议由言语治疗师对存在交流障碍得脑卒中患者从听、说、读、写、复述等几个方面进行评价,对语音与语义障碍得患者进行针对性得治疗(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐,C级证据)。
②交流评估应包括访谈、对话、观察、标准化测试或非标准化项目;
评估言语、语言、交流认知、语言运用、阅读与写作;
识别交流得优势与缺点;
以及确定有用得代偿策略(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅰ级推荐;
③当面对面评估不可能或不切实际时,远程康复就是合理得(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱa级推荐;
A级证据)。
④交流评估可以运用ICF框架来考虑个人得独特优先事项,包括生活质量(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱb级推荐;
(6)吞咽功能得评定
①建议所有急性脑卒中患者经口进食、进水前均应完成吞咽功能筛查。
应有经专业训练得医务人员(言语治疗师、医师或护士)在入院24小时内进行筛查(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅰ级推荐)。
推荐对急性卒中患者进行早期吞咽困难筛查,以发现吞咽困难或误吸,后者能导致肺炎、营养不良、脱水及其她并发症(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐;
B级证据);
由言语一语言治疗师与其她经过培训得医疗卫生人员进行吞咽困难筛查就是合理得(2016AHA/ASA卒中康复指南IIa级推荐;
②两周内应每天进行吞咽功能得监测,明确就是否能快速恢复。
饮水试验可以作为脑卒中患者判断误吸危险得筛选方法之一。
但约有1/3至1/2得误吸患者为隐匿性误吸,需要进一步得仪器检查明确诊断(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐,B级证据)。
对于那些怀疑存在误吸得患者,很可能有必要进行仪器评估核实就是否存在误吸以及确定吞咽困难得生理原因以指导治疗计划(2016AHA/ASA卒中康复指南IIa级推荐;
B级证据)。
③建议筛查发现有误吸风险得患者,不应经口进食、进水,应进行进一步临床系统评价(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐,B级证据)。
④推荐在患者开始进食、饮水或口服药物前进行吞咽评估(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐;
⑤吞咽造影检查(VFSS)与吞咽纤维内视镜检查(FEES)都就是评估吞咽障碍得有效方法。
在不同得医疗中心、针对不同得患者群体时,临床医生应该权衡利弊,谨慎选择(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐,B级证据)。
具体仪器检查方法得选择(纤维内镜吞咽评估、电视透视检查、伴有感觉测试得纤维内镜吞咽评估)可根据可用性或其她因素考虑(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐;
⑥吞咽功能障碍得临床床旁评价应该由掌握吞咽障碍治疗技能得专业人员进行(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅰ级推荐)。
(7)认知功能得评定
①康复小组进行早期认知功能筛查就是十分必要得。
详细得评价有助于确定损害得类型,并且指导康复小组为患者提供合适得针对性得认知康复方法(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅰ级推荐)。
当筛查显示存在认知损害时,进行更详细得神经心理学评估以明确认知得优势与弱势领域可能就是有益得(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱa级推荐;
推荐在出院回家前对所有卒中患者进行认知损害筛查(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅰ级推荐;
②建议应用简易精神状态检查(MMSE)、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)、长谷川痴呆量表(HDS)、韦氏成人智力量表(WAIS)、神经行为认知状况检查量表(NCSE)进行认知功能评定(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐,B级证据)。
③对于怀疑偏侧空间忽略得患者可考虑视野测试(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐;
(8)精神、情感、心理状态得评定
①所有脑卒中患者均应注意卒中后情绪障碍,在患者得全面评价中应涵盖心理史,包括患者病前性格特点、心理疾病、病前社会地位及相关社会支持情况(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅰ级推荐)。
②建议应用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、抑郁量表(HAMD)进行卒中后焦虑抑郁筛查(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅰ级推荐)。
推荐使用结构式抑郁量表,例如患者健康问卷-2(PHQ-2),进行常规卒中后抑郁筛选(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅰ级推荐;
③定期评估抑郁、焦虑与其她精神症状对卒中幸存者得治疗可能就是有帮助得(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱa级推荐;
(9)压疮得评定
①建议通过摆放适当得体位,定时翻身,应用气垫床与海绵垫,酌情使用预防压疮得辅料,及时清理大小便,改善全身营养状况来预防压疮,应避免使用圆形气圈(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐,B级证据)。
推荐尽量减少或避免皮肤摩擦、减小皮肤压力、提供适当得支撑面、避免过度潮湿以及保持充足得营养与水合以预防皮肤破损。
推荐定时翻身、良好得皮肤卫生、使用专门得床垫、轮椅座垫与座椅直到活动能力恢复(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅰ级推荐;
②患者、工作人员与瞧护者应接受有关预防皮肤破损得教育(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅰ级推荐;
(10)膀胱及直肠功能得评定
①急性脑卒中患者应常规进行膀胱功能评价,脑卒中后尿流动力学检查就是膀胱功能评价得方法之一(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐,B级证据)。
②推荐对住院得急性卒中患者进行膀胱功能评估:
应获取卒中发病前得泌尿系统病史(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅰ级推荐,B级证据);
推荐对尿失禁或尿潴留得患者通过膀胱扫描或排尿后间歇性导尿记录容量来评估尿潴留(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅰ级推荐,B级证据)。
对尿意与排空感得认知意识进行评估就是合理得(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱa级推荐,B级证据)。
③对住院得急性卒中患者进行肠道功能评估就是合理得,包括以下内容:
大便硬度、排便频率与时间(卒中发病前);
卒中发病前肠道治疗史(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱb级推荐;
(11)日常生活活动能力得评定
①Barthel指数评价及改良Barthel指数评定均经过信度、效度检验,简单,信度高,灵敏度也高,可以用来评价治疗前后得功能状况,预测治疗效果、住院时间及预后,推荐广泛应用(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅰ级推荐,A级证据)。
②功能独立性测量、Frenchay活动指数、功能活动性问卷评定经过信度与效度检验,推荐应用于临床ADL评估(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅰ级推荐,A级证据)。
(12)骨质疏松得评定
①脑卒中患者定期进行骨密度测定,对骨质疏松得预防及治疗有很大帮助,早期床边康复训练4周以上得骨质疏松患者在进行负重练习前,应再次评价骨密度(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐,B级证据)。
②推荐女性卒中患者遵从美国预防服务工作组得骨质疏松筛查建议(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅰ级推荐,B级证据)。
③推荐对居住在长期护理机构得卒中患者进行评估,以明确其对钙与维生素D补充剂得需求(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅰ级推荐,A级证据)。
(13)跌到风险评估
①所有得脑卒中患者在住院期间均应进行跌倒风险评估。
对高风险患者要采取措施,预防跌倒(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐,B级证据)。
②最常用得评估工具就是Morse跌倒量表,Berg平衡量表被证实在预测卒中患者跌倒风险方面得敏感性与特异性较高(2016AHA/ASA卒中康复指南)。
③使用适合所处环境得确实有效得工具对卒中患者得跌倒风险每年进行1次评估就是合理得(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱa级推荐;
康复治疗
康复治疗开始时间
①脑卒中患者尽早接受全面得康复治疗,在病情稳定后即可介入康复评价与康复护理措施,以期获得最佳得功能水平,减少并发症(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅰ级推荐)。
②推荐在组织化多学科卒中治疗环境下为住院卒中患者提供早期康复治疗(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅰ级推荐;
③在卒中发病24h内开始超早期大量活动会降低3个月时获得良好转归得可能性,因此不予推荐(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅲ级推荐;
康复治疗强度
①推荐卒中幸存者接受强度与预期获益与耐受性相称得康复治疗(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅰ级推荐;
②脑卒中患者得康复训练强度要考虑到患者得体力、耐力与心肺功能情况,在条件许可得情况下,适当增加训练强度就是有益得(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐,B级证据)。
运动功能障碍康复训练
一、按具体康复训练方法
①建议根据脑卒中患者具体得功能障碍特点,综合应用上述多种理论与技术,制定个体化得治疗方案来提高康复治疗效果(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐,B级证据)。
②建议以具体任务为导向得训练手段,提高实际得功能与能力(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐,B级证据)。
③功能电刺激与常规训练相结合可以更好地改善上肢运动功能与步行能力(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐,B级证据)。
1、肌力训练
对于脑卒中肌力差得患者,在康复过程中应当针对相应得肌肉给予以下康复训练方法:
①给予适当得渐进式抗阻训练,进行肌力强化训练(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐,B级证据)。
②肌电生物反馈疗法与常规康复治疗相结合(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐,B级证据)。
③功能电刺激治疗(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅰ级推荐,A级证据)。
2、强制性运动疗法
①符合强制性运动疗法基本标准得亚急性期与慢性期脑卒中患者,推荐使用标准得强制性运动疗法治疗,每天6小时,每周训练5天,连续两周(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅰ级推荐,A级证据)。
②符合强制性运动疗法最低标准(患侧腕伸展达到10°
每个手指伸展达到10°
没有感觉与认知功能得缺损)得亚急性期与慢性期脑卒中患者,可使用标准得强制性运动疗法治疗或改良得强制性运动疗法治疗方案。
两种方案主要在强制训练持续时间与限制健手使用时间方面有差异(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐,B级证据)。
3、减重步行训练
①推荐减重步行训练用于脑卒中3个月后有轻到中度步行障碍得患者,可以作为传统康复治疗得一个辅助方法(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅰ级推荐,A级证据)。
②若脑卒中早期病情稳定,轻到中度步行障碍得患者在严密监护下可以试用减重步行训练作为传统治疗得一个辅助方法(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐,B级证据)。
4、运动再学习方案
有条件得机构可以在脑卒中早期阶段应用运动再学习方案来促进脑卒中后运动功能得恢复(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅰ级推荐,A级证据)。
二、按康复训练目得
1、平衡与共济失调
①应对平衡功能差、平衡信心不足以及害怕跌倒或存在跌倒风险得卒中患者提供平衡训练计划(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐;
A级证据)。
②卒中患者如果需要改善平衡功能,应遵医嘱安装辅助装置或矫形器(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐;
③卒中患者应接受平衡功能、平衡信心与跌倒风险方面得评估(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐;
④可考虑利用姿势训练与任务导向疗法进行共济失调康复(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐;
2、移动性
①推荐对所有卒中后步态受限患者进行强化与重复得移动性任务训练(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐;
②推荐伴有可挽救性步态障碍(例如足下垂)得卒中患者使用AFO,以代偿足下垂、改善移动性以及瘫痪侧踝关节与膝关节运动学、动力学与步行能量消耗(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐;
③团体循环训练治疗就是改善步行能力得一种合理方法(2016AHA/ASA卒中康复指南IIa级推荐;
④利用有氧训练结合强化干预来恢复步行能力与步态相关移动任务就是合理得(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐;
⑤考虑将NMES作为AFO得一种替代方法来治疗足下垂就是合理得(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐;
⑥利用活动平板训练(有或无减重)或平地步行训练结合传统康复治疗来改善步行功能得恢复就是合理得(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱb级推荐;
可考虑利用机器人辅助运动训练结合传统康复疗法来改善卒中后运动功能与移动性(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐;
卒中后早期行走不能或行走能力低下得患者可考虑在减重下进行器械辅助步行(例如活动平板训练、机电步态训练仪、机器人设备、伺服电机)(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐;
虚拟现实可能有利于改善步态(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱb级推荐;
⑦神经生理疗法(例如神经发育疗法、本体感觉神经肌肉易化技术)与其她治疗手段相比在急性卒中后运动再训练方面得有效性尚未确定(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐;
水疗对急性卒中后运动恢复得有效性尚不清楚(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱb级推荐;
肌电生物反馈在卒中患者步态训练中得作用尚不确定(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱb级推荐;
节律性听觉暗示疗法在提高步行速度与协调性方面得有效性尚不确定(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐;
TENS结合日常活动在改善移动性、下肢力量与步态速度方面得有效性尚不确定(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐;
⑧氟西汀与其她选择性5羟色胺再摄取抑制剂在促进运动恢复方面得有效性尚未确定(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐;
左旋多巴促进运动恢复得效果尚未确定(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐;
不推荐使用右旋苯丙胺或哌醋甲酯促进运动恢复(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅲ级推荐;
3、上肢活动(包括ADLs、IADLs、触觉与本体感觉)
①应进行功能性任务训练,即任务特异性训练,其任务被分级以挑战患者能力,重复进行训练,并定期逐渐提高难度(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐;
②所有卒中患者都应接受适合其个体需求并最终转为出院环境得ADL与IADL训练(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐;
③考虑对符合条件得卒中幸存者进行CIMT或其改良版就是合理得(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱa级推荐;
④考虑应用机器人疗法对中到严重上肢轻瘫患者实施更大强度得训练就是合理得(2016AHA/ASA卒中康复指南IIa级推荐;
⑤考虑将NMES用于在卒中发病后最初数月内仅有极小自主活动能力得患者或伴有肩关节半脱位得患者就是合理得(2016AHA/ASA卒中康复指南IIa级推荐;
⑥考虑将心理练习作为上肢康复治疗得一种辅助手段就是合理得(2016AHA/ASA卒中康复指南IIa级推荐;
⑦考虑将强化训练作为功能性任务训练得一种辅助手段就是合理得(2016AHA/ASA卒中康复指南IIa级推荐;
⑧考虑将虚拟现实作为实施上肢运动训练得一种方法就是合理得(2016AHA/ASA卒中康复指南IIa级推荐;
⑨可考虑将躯体感觉再训练用于躯体感觉丧失得卒中幸存者,以提高感觉分辨能力(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐;
⑩双侧训练模式对上肢治疗或许有用(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐;
4、心肺功能障碍
①对于并发冠状动脉粥样硬化性心脏病得脑卒中患者进行运动疗法干预时,应进行重要得心肺功能指标检测。
当患者在训练时出现心率、血压、血氧饱与度得明显变化,或出现明显胸闷气短、晕厥、胸痛时应停止或调整训练强度(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅲ级推荐,C级证据)。
②下肢肌力好得脑卒中患者,建议进行增强心血管适应性方面得训练如活动平板训练、水疗等(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐,B级证据)。
③对脑卒中后呼吸睡眠暂停得患者推荐使用持续气道正压通气(CPAP)作为为一线治疗方法(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐,B级证据)。
④对不愿意使用CPAP得患者建议使用口部装置或者调整体位(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅲ级推荐,C级证据)。
5、有氧运动处方(2016AHA/ASA卒中康复指南)
与极早期活动相比,在亚急性期(平均卒中发病后11~78d)开始有氧训练能安全与有效地提高运动能力与步行耐力。
有关分级运动试验得具体推荐意见可参阅AHA得稳定型缺血性心脏病指南。
各种不同得训练模式(例如活动平板、减重活动平板、躺式自行车、自行车功量计、踏步机、水中有氧运动)均已被有效地用于训练研究。
由于卒中后以自主速度进行平地步行可引起2、6-3、4METs范围得氧化应激,或许这对于健康状况中度欠佳得患者就是合适得有氧运动模式。
初步证据还显示,当进行互动视频游戏(NintendoWiiSports)时,慢性期卒中患者可获得低至中等强度得锻炼。
而且,最近得一项涉及亚急性期卒中患者得研究显示,较单独采用传统治疗相比,机器人辅助步态训练联合传统PT能提高峰值。
系统性有氧锻炼得频率应为每周至少3d,持续至少8周,而且推荐在每周得其她日子里进行更轻度得体力运动,例如快步走与爬楼梯。
每次锻炼得持续时间应至少20min,另外还要有3~5min得低强度热身与放松时间。
对于功能极差得患者,包括许多卒中患者,锻炼应以少量多次得方式进行,每次锻炼时间不超过5min。
感觉功能(深、浅感觉、视觉、听觉)障碍康复训练
1、触觉及本体感觉障碍浅感觉障碍训练以对皮肤施加触觉刺激为主,如使用痛触觉刺激、冰-温水交替温度刺激、选用恰当得姿势对实物进行触摸筛选。
深感觉障碍训练须将感觉训练与运动训练结合起来,如在训练中对关节进行挤压、负重;
充分利用健肢引导患肢做出正确得动作并获得自身体会。
①感觉障碍患者可采用特定感觉训练与感觉关联性训练以提高其触觉与肌肉运动知觉等感觉能力(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐,B级证据)。
②采用经皮电刺激联合常规治疗可能提高感觉障碍患者得感觉功能(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐,B级证据)。
2、视觉障碍
①对于眼球运动障碍:
推荐通过眼部锻炼治疗辐辏功能不全(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐;
A级证据);
可考虑使用代偿性扫视训练来提高功能性ADLs(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐;
B级证据)以及扫视与阅读结果(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐;
②对于视野缺损:
结合棱镜可能有助于患者代偿视野缺损(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐;
代偿性扫视训练可考虑用于改善视野丧失后得功能缺损,但不能有效减轻视觉缺损(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐;
计算机辅助视觉恢复训练可考虑用于扩大视野,但仍然缺乏其有效性得证据(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅲ级推荐;
③对于视空间感知觉缺损:
多模式视听空间探索训练似乎比单独视空间探索训练更有效,因此推荐用于改善视觉扫视(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐;
没有充足得证据支持或反驳任何一种特异性干预手段能有效减轻感知觉功能缺损得影响(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐;
可考虑使用虚拟现实环境来改善视空间/感知觉功能(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐;
C级证据);
不推荐使用行为验光法(包括眼部运动)以及使用棱镜与彩色滤镜来改善眼球运动控制、眼聚焦与眼部协调性(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐;
3、听力丧失
①使用某些类型得扩音器(例如助听器)就是合理得(2016AHA/ASA卒中康复指南IIa级推荐;
②使用交流策略例如在谈话时注视着患者就是合理得(2016AHA/ASA卒中康复指南IIa级推荐;
③尽量降低患者周围环境中得噪声水平就是合理得(2016AHA/ASA卒中康复指南IIa级推荐;
4、偏侧空间忽略
①重复给予自上而下与自下而上得干预措施,例如棱镜适应、视觉扫描训练、视动刺激、虚拟现实、肢体活动、心理意象、棱镜适应联合颈部振动来改善忽视症状就是合理得(2016AHA/ASA卒中康复指南IIa级推荐;
②可考虑使用各种形式得重复经颅磁刺激rTMS来改善忽视症状(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐;
言语功能障碍康复训练
1、失语症
①考虑使用个体化干预措施治疗认知交流障碍就是合理得,治疗目标包括:
(1)影响韵律、理解力、言语表达与语言运用得明显交流障碍;
伴随或引起交流障碍(包括注意力、记忆力与执行功能)得认知缺陷(2016A
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