工伤赔偿协议书范本精选Word格式.docx
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乙方自愿放弃就工伤赔偿所享有仲裁、诉讼的权利。
四、甲、乙双方均已了解协议的法律含义,双方为完全自愿的情况下签定本协议。
五、本协议一式两份,双方各执一份。
本协议自双方签章之日起生效。
注(关于工伤赔偿协议书的相关说明):
1、工伤赔偿协议书是用人单位与受伤员工所签订的协议,对于工伤员工来说,在签订协议时最好看清相关条款,以免自己的合法权益得不到保护。
2、对于工伤赔偿协议书显失公平的条款,合同相对一方可请求
撤销。
3、工伤事故赔偿协议书可由劳动行政管理部门作为调解的依据。
4、如果协议当事人不熟悉相关法律条文,在签订工伤赔偿协议
书先咨询律师或其他法律专业人士。
20xx年xx月xx日甲方(用人单位):
_________乙方(劳动者):
____________甲、乙双方就乙方在20_____年_____月_____日上班时间受伤补
偿事宜,经友好协商后,乙方要求与公司达成如下协议:
一、受伤事实确认:
20_____年_____月_____日乙方在甲方生产
场所作业时,在5米高作业平台摔下,当时甲方在作业现场未采取任何平安措施,致使乙方坠地受伤,乙方身上创伤五处,
1、左眼眼睑缝合数针,致使左眼不能完全睁开,视力受到影响,
2、左手桡骨粉碎性骨折,术后恢复好之后,左手力量受到影响,不能做重活,
3、左腿髋臼骨折,恢复好之后,行动受到影响,严重影响工作和生活自理能力,
4、左侧骨盆骨折,恢复之后对正常行动产生一定的影响,
5、左脚第五趾粉碎性骨折,对正常的站立及行走产生一定的障碍。
甲乙双方对以上伤情及伤情对以后工作和生活产生的影响确认无误。
二、甲方在治疗期间第一时间垫付医药费,并且在乙方受伤后第一时间送往医院进行治疗,让乙方的伤情及时得到控制,让乙方家属急迫的心情得到宽慰。
本着友好协商的.原那么甲乙双方达成以下协议,支付款项包括但不限于医疗费、伤残补助金、停工留薪、生活护理费。
双方协商一致,依据:
?
工伤保险条例?
、?
河北省工伤保险实施方法?
河北省工伤职工配置辅助器具管理暂行方法?
劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级?
等行政法规和法律文件达成以下赔偿内容。
1、
(一)医疗费
(1)法律依据:
第30条第3款。
治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗工程目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院效劳标准。
(2)包括:
住院期间、康复训练期间、工伤复发期间的医疗费用。
因乙方身体多处骨折,年龄较大,恢复期间及恢复后由此次工伤引起的并发症和对身体带来的负面作用进行治疗和康复,中间产生的费用由甲方负责。
并且甲方先行垫付治疗和康复费用。
2、伤残补助金、乙方在受伤恢复后由于伤情带来的身体和精神上的创伤对乙方以后的工作和生活带来不可估量的负面影响,乙方需要甲方支付伤残补助金,补助标准(原工资的85%*2100)1785补助期限25个月=44625元
3、生活护理费,由于乙方生活大局部不能自理,因此乙方根据相关法律法规向甲方提出生活护理费用,直至乙方年满60周岁共计__________=__________。
4、停工留薪期待遇:
第
一、停工留薪期内,原工资福利待遇不变,由所在单位按月支付;
第
二、停工留薪期满后仍需治疗的,继续享受工伤医疗待遇;
三、计算初始日期,20_____年_____月_____日第
四、计算标准月薪2100元第
五、生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的,由所在单位负责;
六、停工留薪期内因工伤导致死亡的,按因工死亡处理享受全部的工亡待遇;
四、乙方自愿放弃其它任何经济赔偿要求,也放弃向有关部门提起工伤认定、工伤等级认定及仲裁或诉讼的主张,除协议所列内容乙方今后不会以任何理由再向甲方追讨任何待遇及经济补偿。
五、本协议一式两份,双方各执一份,自双方签署之日起生效。
__________乙方:
__________20xx年xx月xx日甲方(单位):
乙方(工人):
乙方于20____年____月____日在甲方_________车间发生__________的工伤事故,经治疗后复查,现已康复。
为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原那么,经友好协商达成如下协议:
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生医疗费、住院伙食补助费、住宿费、营养费、护理费、交通费、误工费等各项费共计17000元(大写:
人民币壹万柒仟圆整)一次性结清。
2、付款期限:
甲方应在20____年____月____日之前通过现金方式支付上述款项。
3、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。
同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承当任何责任。
乙方领取甲方支付的一次性补助金后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本领宜所支付的全部费用,并承当因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金20%的违约金。
4、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。
本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
5、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。
乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关,双方自愿恪守本协议,承诺今后互不相涉。
6、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
甲方签章:
________乙方签字:
________20xx年xx月xx日
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