“两慢病”健康指数技术规范.docx
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“两慢病”健康指数技术规范
(草案)
目录
前言 II
“两慢病”健康指数技术规范 1
1范围 1
2规范性引用文件 1
3术语、定义 1
3.1两慢病 1
3.2“两慢病”健康指数 1
3.3诊断记录 2
4英文缩略语 2
4.1BMI 2
4.2CKD 2
5基本原则 2
6数据来源和信息化支撑条件 2
6.1数据来源 2
6.2信息化支撑条件 3
7应用对象 3
8计算方法 3
8.1权重赋分 3
8.2变量赋分 3
8.3指数计算 4
9风险因素 4
9.1指标筛选 4
9.3赋分规则 4
10结果应用 10
10.1“两慢病”人群自我健康管理 10
10.2两慢病人群分级分类管理 11
10.3区域“两慢病”综合防治及效果评价 11
I
言
前
本标准由长兴县卫生健康局提出并归口。
本标准主要起草单位:
长兴县卫生健康局
本标准指导单位:
浙江省卫生健康委员会
本标准主要起草人:
II
“两慢病”健康指数技术规范
1范围
本标准规定了“两慢病”健康指数的相关术语和定义、应用对象、技术指标及计算方法,适用于“两
慢病”患者健康程度的分析与评价。
2规范性引用文件
下列文件对于本标准的应用是必不可少的。
其中,注日期的引用文件,仅所注日期的版本适用
于本标准。
不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改单)适用于本标准。
《中国高血压防治指南2018年修订版》
《中国2型糖尿病防治指南2017版》
《国家基层高血压防治管理指南2020版》
《中国2型糖尿病防治指南2020版》
《中国成人血脂异常防治指南2016修订版》
《血脂异常基层诊疗指南(2019年)》
《中国成人超重和肥胖症预防控制指南(2003)》
《肥胖症基层诊疗指南(2019年)》
《高同型半胱氨酸血症诊疗专家共识》(2020年3月)
《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)》
《中国绝经管理与绝经激素治疗指南(2018)》
《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》
《浙江省基本公共卫生服务规范(第四版)》
《浙江省电子健康档案数据传输规范(2020)》
《浙江省卫生计生委办公室关于印发浙江省高血压、2型糖尿病社区综合防治及高危人群健康管
理工作规范的通知浙卫办疾控(2016)5号》
3术语和定义
下列术语和定义适用于本标准。
3.1两慢病
包括高血压和/或糖尿病(特指2型糖尿病)。
3.2“两慢病”健康指数
1
一种基于居民健康大数据,用于量化评估高血压、糖尿病及相关因素对个体健康风险程度的模型指数。
通过个体健康指数计算区域区域健康指数,为“两慢病”人群健康管理和区域“两慢病”综合防治提供依据。
健康指数取值区间为0到1000,分值较高者,健康状况相对较好;分值较低者,
健康状况相对较差。
3.3诊断记录
包括住院就诊记录和门诊就诊记录中的主诊断及次诊断。
3.4ICD-10
疾病编码,国际疾病分类第10次修订本。
3.5疾病分组
高度相关疾病或者是疾病的不同阶段,此类ICD-10会被划为一个疾病分组,如果查到诊断记录
中有同一分组中多项疾病则不重复赋分,只取最高分值。
4英文缩略语
4.1BMI
身体质量指数,简称体质指数。
BMI=体重(千克)÷身高(米)²。
4.2CKD
慢性肾脏病。
5基本原则
在遵循高血压、糖尿病防治指南的基础上制定“两慢病”健康指数技术规范。
健康指数根据居民就诊情况及电子健康档案的动态变化,用于评价“两慢病”相关风险因素对健康的影响程度,也可用
于“两慢病”人群的分级分类管理及区域“两慢病”综合防治。
6数据来源和信息化支撑条件
6.1数据来源
6.1.1健康档案数据。
来源于辖区居民电子健康档案建档数据,包括居民基本信息、慢病专项信息、慢病分级信息、随访信息、生活习惯、BMI、既往疾病史、家族疾病史等数据。
6.1.2临床诊疗数据。
来源于区域全民健康信息平台归集省、市、县、乡、村的临床诊疗记录,包括门诊诊断、入院诊断、出院诊断、检验报告、检查报告、血压等数据。
6.1.3疾病报卡数据。
来源于疾病预防控制信息系统疾病报卡数据,包括冠心病急性发作与脑卒中等报卡数据
2
6.1.4健康体检数据。
来源于区域全民健康信息平台归集辖区内医疗机构开展居民健康体检数据,包括体检总检信息、检查结果、检验结果等数据。
6.1.5健康监测数据。
来源于区域全民健康信息平台归集辖区内开展居民居家健康监测数据,包括血压、血糖、心率等数据。
6.1.6残疾信息。
来源于辖区大数据局归集的残联信息系统数据,包括残疾人员信息、残疾等级、评级日期、康复信息等数据。
6.1.7民政信息。
来源于辖区大数据局归集的民政救助信息系统数据,包括救助人员信息、救助情况等数据。
6.2信息化支撑条件
6.2.1标准化的慢病健康数据归集机制。
建立符合国家标准的基于居民电子健康档案的区域全民健康信息平台,标准化归集所有能归集的县级自建的各类卫生健康信息系统数据,与省、市级的统建系统有效贯通,尽可能采集全量慢病健康数据。
6.2.2互通共享的公共数据交互共享机制。
利用数字化改革契机,依托省、市、县三级一体化公共数据平台,通过辖区大数据局与其他部门实现数据交互共享。
6.2.3协同共管的慢病健康管理数字化体系。
建立慢病健康指数数据模型,结合医共体(医联体)建设,构建包含总院专科医生、分院全科医生、服务站家庭医生团队便捷会诊转诊、数据互通共享、业务联动协同的数字化慢病精准分级分类管理体系。
7应用对象
高血压、2型糖尿病人群,不包括妊娠期妇女
8计算方法
“两慢病”健康指数采用大数据建模、权重和变量赋分、模型验证及修正等方法进行研究(详见附
件1),具体权重赋分、变量赋分、指数计算如下:
8.1权重赋分
所有“两慢病”健康风险因素权重分值总和为100分,各类风险因素的权重分值按照其对健康影
响程度情况进行赋分。
8.2变量赋分
各类健康风险因素按总分100分进行赋分,根据变量类型及其危害程度,采用分类分段、连续数
值、等级数值等多种方法,结合专家意见,对风险因素变量进行合理、科学赋分。
3
8.3指数计算
根据各类“两慢病”健康风险因素得分情况进行加权计分,分值范围为0-1000分,具体计算方法如下:
健康指数=1000-∑(各类健康风险因素权重*各类健康风险因素变量得分)
9风险因素
9.1指标筛选
根据“两慢病”相关防治指南及专家意见筛选评价指标,确定年龄、性别、体质指数、腰围、血压、血糖、血脂、高同型半胱氨酸血症、高尿酸血症、家族史、生活习惯、心理疾病、靶器官损害、伴发临床疾病等作为评价两慢病影响健康的风险因素,筛选依据见《附件2风险因素评价指标筛
选说明》。
考虑社会及其他因素影响,增加残疾情况、低保贫困情况、健康重视程度等指标。
9.2赋分依据
年龄、血压(收缩压)、体质指数BMI、腰围、家族史、性别的分段设置、取值范围参考《中国2型糖尿病防治指南2017版》中的“中国糖尿病风险评分表”及大数据分析,并在此基础上进行优
化。
其他风险因素的分段设置和赋分规则如无特殊说明则根据专家调查情况进行设定。
9.3赋分规则
根据年龄、性别、体质指数BMI、腰围、家族史、血压、血糖、血脂、高同型半胱氨酸血症、高尿酸血症或痛风、心理疾病、生活习惯及其他因素,对现患率、住院率、人群分布的影响进行分
段设置,结合大数据分析、模型验证和专家意见进行综合赋分。
具体赋分情况如下:
序号
风险因素
权重因子
变量分值
1
年龄(岁)
5.5
0—10
2
性别
1.3
0—10
3
体质指数BMI/腰围(cm)
2.2
0—10
…
…
…
0—10
…
…
…
0—10
18
健康重视程度
…
0—10
19
合计
100
0—100
9.3.1年龄
适用范围:
所有
数据来源:
居民健康档案——个人基本信息
赋分依据:
根据大数据分析得出“两慢病”人群各年龄段住院率随年龄增加而变化的趋势,对
年龄段进行赋分,具体分值见下表:
4
年龄(岁)
变量分值赋分
<35
0
…
…
≥85
10
9.3.2性别
适用范围:
所有
数据来源:
居民健康档案——个人基本信息
赋分依据:
根据《中国绝经管理与绝经激素治疗指南(2018)》对女性绝经前后进行年龄分段,并结合大数据分析得出“两慢病”人群住院率显示男性较女性高,结合专家意见对性别进行赋分,
具体分值见下表:
性别
变量分值赋分
女性(<50岁)
0
女性(≥50岁)
10
男性
10
9.3.3体质指数
适用范围:
所有
数据来源:
居民健康档案——最近一次体检记录或健康随访记录
赋分依据:
根据大数据分析得出“两慢病”人群住院率随体质指数增加而变化的趋势,对BMI
分段进行赋分,具体分值见下表:
体质指数BMI
变量分值赋分
<18.5
7.6
…
…
≥28
10
备注:
分段设置按照《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》中体重过低、正常体重、超重、肥胖的标准进行调整。
9.3.4腰围
适用范围:
所有
数据来源:
居民健康档案——最近一次体检记录或健康随访记录
赋分依据:
根据专家意见进行赋分,根据大数据分析得出“两慢病”人群住院率随腰围增加变
化趋势,对腰围分段进行赋分,具体分值见下表:
腰围(cm)
变量分值赋分
5
男
女
<75
<70
1.6
…
…
…
≥95
≥90
10
备注:
体质指数BMI与腰围两者中取最大值,不重复计分。
9.3.5家族史
适用范围:
糖尿病家族史赋分适用于高血压患者,高血压家族史赋分适用于糖尿病患者
数据来源:
居民健康档案——个人基本信息
赋分依据:
家族史分值设定及专家意见对糖尿病家族史进行赋分,参考糖尿病家族史同一标准
对高血压家族史进行赋分,具体分值见下表:
家族史
变量分值赋分
高血压病人有糖尿病家族史
10
糖尿病病人有高血压家族史
10
无家族史
0
同时患有高血压和糖尿病
0
9.3.6血压
9.3.6.1确诊时初次血压等级及控制情况
适用范围:
高血压患者
数据来源:
居民健康档案——高血压管理专项档案数据,健康监测数据
赋分依据:
根据《中国高血压防治指南2018》以及高血压人群不同等级及控制情况住院率变化
趋势,对确诊时初次血压等级及控制情况进行赋分,具体分值见下表:
高血压等级
(确诊时初次血压)
控制情况
变量分值赋分
1级
优良(全年75%及以上血压记录在140/90mmHg以下)
0
尚可(全年50~75%血压记录在140/90mmHg以下)
…
不良(全年50%以下血压记录在140/90mmHg以下)
…
6
2级
优良(同上)
…
尚可(同上)
…
不良(同上)
…
3级
优良(同上)
…
尚可(同上)
…
不良(同上))
…
备注:
控制情况取公卫随访记录,一年不少于4次。
9.3.6.2监测血压
适用范围:
所有
数据来源:
居民健康档案——最近一次体检记录、健康随访记录、健康监测或临床诊疗记录
赋分依据:
参照《中国高血压防治指南2018》中高血压病分级和危险分层,考虑血压与心血管
风险的关系,结合专家意见进行赋分,具体分值见下表:
收缩压(mmHg)
舒张压(mmHg)
变量分值赋分
<80
<60
10
…
…
…
≥160
≥100
10
备注:
收缩压和舒张压取最高赋分值。
9.3.7血糖
9.3.7.1确诊时初次空腹血糖及控制情况
适用范围:
糖尿病人群
数据来源:
居民健康档案——糖尿病管理专项档案数据,健康监测数据
赋分依据:
根据《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见》中对初诊患者的强化切点之一为空腹血糖≥11.1mmol/l,据此对血糖值进行分段。
结合糖尿病人群确诊时初次空腹血糖
及控制情况住院率变化趋势,对确诊时初次空腹血糖及控制情况进行赋分,具体分值见下表:
确诊时初次空腹血糖
(mmol/l)
控制情况
变量分值赋分
<11.1
优良(全年75%及以上血糖记录达标)
0
尚可(全年50~75%血糖记录达标)
…
不良(全年50以下血糖记录达标)
…
≥11.1
优良(同上)
…
尚可(同上)
…
不良(同上)
…
备注:
控制情况取公卫随访记录,一年不少于4次。
7
9.3.7.2监测血糖
适用范围:
所有
数据来源:
最近一次体检记录、健康随访记录、健康监测或临床诊疗记录
赋分依据:
根据《中国2型糖尿病防治指南2020版》结合专家意见进行赋分,具体分值见下表:
空腹血糖(mmol/l)
变量分值赋分
<3.0
10
…
…
≥16.7
10
9.3.8血脂
适用范围:
所有
数据来源:
居民健康档案——最近一次检验信息或临床诊疗记录
赋分依据:
根据《中国成人血脂异常防治指南2016修订版》中血脂指标分段标准,结合专家意
见进行赋分,具体分值见下表:
血脂(mmol/l)
TC/LDL-C变量分值赋分
LDL_C<1.8或TC<3.1
0
…
…
LDL_C≥4.9或TC≥7.2
10
9.3.9高同型半胱氨酸血症
适用范围:
所有
数据来源:
居民健康档案——最后一次检验检查信息或临床诊疗记录
赋分依据:
根据《高同型半胱氨酸血症诊疗专家共识》关于“高同型半胱氨酸血症可反映机体甲基化状态和转硫化的异常状态,损伤细胞、组织、器官,是许多慢性疾病发生的独立危险因素或重要危险因素,与高血压、高血脂、高血糖一样,是判定健康风险的重要指标之一”的表
述,结合专家意见进行赋分,具体分值见下表:
同型半胱氨酸
变量分值赋分
正常
0
8
轻度
…
中度
…
重度
10
备注:
无检验数据时,根据临床诊断为高同型半胱氨酸血症且按最高等级进行匹配赋分。
9.3.10高尿酸血症或痛风
适用范围:
所有
数据来源:
居民健康档案——最后一次检验信息或临床诊疗记录
赋分依据:
根据《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南》中关于“许多证据表明,高尿酸血症和痛风是慢性肾病、高血压、心脑血管疾病及糖尿病等疾病的独立危险因素,是过早死亡的独立预测因子,所以把高尿酸血症也作为一个适合两慢病人群的危险因素对待”的表述,依据《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南》中“血尿酸每增加60umol/l,高血压、糖尿病风险及冠心病死亡风
险均增加”,结合专家意见进行赋分,具体分值见下表:
血尿酸
变量分值赋分
<360
0
…
…
>540
10
备注:
无检验数据时,根据临床诊断临床诊断为高尿酸血症或痛风且按最高等级进行匹配赋分。
9.3.11心理疾病
适用范围:
所有
数据来源:
临床诊疗记录
赋分依据:
根据专家意见进行赋分,具体分值见下表:
心理疾病
变量分值赋分
心理疾病相关诊断
有
10
无
0
备注:
根据专家意见整理心理疾病目录,见《附件3心理疾病相关诊断汇总表》。
9.3.12生活习惯
适用范围:
所有
数据来源:
居民健康档案——最后一次健康随访记录
9
赋分依据:
参考《中国成人超重和肥胖症预防控制指南(2003)》和《血脂异常基层诊疗指南(2019
年)》关于每日饮酒控制量的内容,结合专家意见进行赋分,具体分值见下表:
生活习惯
计算方法
变量分值赋分
吸烟
不吸烟
0
偶尔吸烟
…
经常吸烟
10
喝酒
不饮酒
0
偶尔饮酒
…
经常饮酒
10
运动
经常锻炼
0
偶尔锻炼
…
不锻炼
10
9.3.13其他
适用范围:
所有
数据来源:
居民健康档案——个人基本信息,大数据局归集的残联、民政数据。
赋分依据:
根据专家意见进行赋分,具体分值见下表:
其他
计算方法
变量分值赋分
存在残疾情况
视力残疾、听力残疾、言语残疾、肢体残疾、智力残疾、精神残疾、其他残疾
有
10
无
0
存在低保贫困情况
低保户、五保户、贫困户、特困户
有
10
无
0
健康重视程度不足
无体检数据
有
10
无
0
10结果应用
10.1“两慢病”人群自我健康管理。
根据健康指数提示的健康问题进行自我行为方式干预,主动参
与“两慢病”健康管理,提升健康素养。
10
10.2“两慢病”人群分级分类管理。
根据“两慢病”人群个体健康指数,结合辖区医疗资源配置将“两慢病”人群分级分类管理。
分值高的,由乡村两级管理;分值低的,由专科医生参与实行全专
联合管理。
10.3区域“两慢病”综合防治及效果评价。
根据辖区“两慢病”人群健康指数分析结果,梳理辖区两慢病主要健康问题,确定综合防控的优先问题及干预的重点因素,为本地区慢性病防治规划制定
提供依据,为慢性病综合防治效果评价提供数据支撑,持续改善区域“两慢病”防治效果。
(全文完)
11
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