国际脓毒症和脓毒性休克管理指南-2019.pptx
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SSC国际脓毒症和国际脓毒症和脓毒性休克管理指南脓毒性休克管理指南山东中医药大学附属医院山东省中医院范开亮2019.8.29Sepsis定义定义1991年年SIRS(2SIRS(2项项)+感染感染20012001年年器官功能障碍的指标器官功能障碍的指标2016年年感染引起的宿主反感染引起的宿主反应失调的危及生命应失调的危及生命的器官功能障碍的器官功能障碍严重脓毒血症严重脓毒血症脓毒性休克脓毒性休克Sepsis2.0Sepsis2.0Sepsis3.0Sepsis3.0Sepsis1.0Sepsis1.0Sepsis1.0脓毒症脓毒症(sepsis)(sepsis)为感染引起的全身炎症反应综合症为感染引起的全身炎症反应综合症(SIRS)(SIRS)ACCP,美国胸内科医生学会;SCCM,危重病医学会BoneRCetal.CritCareMed.1992;20(6):
864-874A1991consensusconferencedevelopedinitialdefinitionsthatfocusedonthethen-prevailingviewthatsepsisresultedfromahostssystemicinflammatoryresponsesyndrome(SIRS)toinfection.Sepsis=感染感染+SIRS21991年年ACCP与与SCCM率先率先定义定义SIRS(全身炎症反应综合症)(systemicinflammatoryresponsesyndrome)体温38or36心率90次/分呼吸20次/分白细胞计数12109/L或者4109/L或者不成熟的中性粒细胞数10%具有以上二项以上即可诊断为具有以上二项以上即可诊断为SIRSSIRSSepsis2.02001年SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS共识共识Sepsis2.0:
Sepsis1.0基础上+2条诊断标准(包括一般指标、炎症反应参数、血流动力学参数、器官功能障碍指标、组织灌注参数)严重脓毒症严重脓毒症:
指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。
脓毒性休克脓毒性休克:
指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压。
LevLevyMM,etal;IntensiveCareMed.2003;29(4):
530-538yMM,etal;IntensiveCareMed.2003;29(4):
530-538.SepsisTwoormoreof:
Temperature38or90/minRespiratoryrate20/minorPaCO212000/mm3or10%immaturebandsSepsiscomplicatedbyorgandysfunctionSIRSresultingfrominfectionSepsis-inducedhypotensionpersistingdespiteadequatefluidresuscitation一般指标一般指标1.发热(T38.3)或低体温(体温90次/分或大于不同年龄正常值的2个标准差3.气促4.精神状态的改变5.明显水肿或液体正平衡(24h超过20ml/kg)6.高血糖(7.7mmol/L)且无糖尿病史炎症指标炎症指标1.WBC12000,或10%2.CRP超过正常值2个标准差3.PCT超过正常值2个标准差血液动力学血液动力学低血压(SBP90mmHg,MAP40mmHg器官功能器官功能1.低氧血症(PaO2/Fio2300)2.急性少尿(充分液体复苏后持续2h以上尿量44.2umol/L(0.5mg/dL)4.凝血异常(INR1.5或APTT60s)5.肠梗阻(肠鸣音消失)6.血小板减少(PLT70umol/L或4mg/dL)组织低灌注组织低灌注1.高乳酸血症(1mmol/L)2.毛细血管再灌注能力降低或瘀斑形成挑挑战战发病率发病率死亡率死亡率Walkeyetal.CritCareMed.2013;41(6):
14501457Sepsis-3DefinitionSepsisshouldbedefinedaslife-threateningorgandysfunctioncausedbyadysregulatedhostresponsetoinfection.Septicshockshouldbedefinedasasubsetofsepsisinwhichparticularlyprofoundcirculatory,cellular,andmetabolicabnormalitiesareassociatedwithagreaterriskofmortalitythanwithsepsisalone.脓毒症:
宿主对感染的反应引起的危及生命的器官功能不全。
(相当于2012版severesepsis)感染性休克:
脓毒症的一个子集,特别是微循环、细胞和代谢失衡。
(补液无法纠正的低血压及Lac2mmol/L)不具有特异性和预见性,不能反映患者深层次的功能下降不具有特异性和预见性,不能反映患者深层次的功能下降血源性感染血源性感染真菌真菌寄生虫寄生虫病毒病毒脓毒症脓毒症其他其他SIRS摒弃的原因摒弃的原因菌血症菌血症其他其他创伤创伤烧伤烧伤SIRS胰腺炎胰腺炎SIRS、感染、器官衰竭三者关系、感染、器官衰竭三者关系SIRSIRS、感染以及器官衰竭三者与、感染以及器官衰竭三者与、感染以及器官衰竭三者与、感染以及器官衰竭三者与sepssepsisis的关系的关系的关系的关系(a(a理想型,理想型,理想型,理想型,bb现实型现实型现实型现实型)Drewryetal.NatRevNephrol.2015June;11(6):
326328Drewryetal.NatRevNephrol.2015June;11(6):
326328Sepsis新定义Sepsis=感染感染+SOFA急性改变急性改变2分分对于基础器官功能障碍状态未知的患者,可以假设SOFA基线=0Glasgowcomascale指令内容指令内容反应情况反应情况积分积分图示图示睁眼(Eyeopening)自动睁眼呼叫睁眼刺痛激睁眼不能睁眼4321语言回答(Verbalresponse)回答切题答非所问用词错乱只能发音不能发音53421运动反应(Mortorresponse)按指示运动对疼痛能定位对疼痛能逃避刺激后双上肢屈曲刺激后四肢强直对刺激无反应654321SOFA评分评分对重要器官功能进行评分,而不仅仅得到一个总体的得分对重要器官功能进行评分,而不仅仅得到一个总体的得分序贯器官衰竭评分序贯器官衰竭评分(SOFA)Respiration呼吸系统呼吸系统Coagulation凝血系统凝血系统Liver肝脏肝脏Centralnervoussystem中枢神经系统中枢神经系统Cardiovascular循环系统循环系统Renal肾脏肾脏VincentJLetal;CritCareMed.1998;26(11):
1793-1800.Sepsis新定义qSOFA(quikSOFA)诊断标准:
诊断标准:
呼吸频率22次/min;意识改变;收缩压100mmHgBox4.qSOFA(QuickSOFA)CriteriaRespiratoryrate22/minAlteredmentationSystolicbloodpressure100mmHgr-HariM,etal.JAMA.2016;315(8):
801-810最容易体现感染患者不良预后最容易体现感染患者不良预后最容易体现感染患者不良预后最容易体现感染患者不良预后(ICU(ICU三天三天三天三天/病死病死病死病死)的三个指标的三个指标的三个指标的三个指标Sepsis新定义诊断流程图诊断流程图Sepsis新定义脓毒症、脓毒症休克的治疗脓毒症、脓毒症休克的治疗BundleTOBECOMPLETEDWITHIN3HOURS:
1)Measurelactatelevel2)Obtainbloodculturespriortoadministrationofantibiotics3)Administerbroadspectrumantibiotics4)Administer30ml/kgcrystalloidforhypotensionorlactate4mmol/LTOBECOMPLETEDWITHIN6HOURS:
5)Applyvasopressors(forhypotensionthatdoesnotrespondtoinitialfluidresuscitation)tomaintainameanarterialpressure(MAP)65mmHg6)Intheeventofpersistenthypotensionafterinitialfluidadministration(MAP0.5ml/kg/h、MAP65mmHg、CVP:
812mmHg、ScvO2或或SvO270%或或65%。
在血流动力学监测下指导的液体复苏在血流动力学监测下指导的液体复苏血流动力学监测手段包括血流动力学监测手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测。
压力监测、容量监测及组织灌注监测。
包括包括输注不同液体输注不同液体(晶体、胶体),(晶体、胶体),使用血管活性药物或正性使用血管活性药物或正性肌力药物肌力药物,以及提升血液携氧能力的措施。
液体复苏时应注意,以及提升血液携氧能力的措施。
液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量,微循环障碍的患者输注人工胶体有望晶体液恢复生理需要量,微循环障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后,应避免盲目使用白蛋白。
改善微循环灌注和预后,应避免盲目使用白蛋白。
液体复苏EGDT是一种理念,而非目标不应该强调数值,而应该关心目的EGDT让我们关心什么?
CVP8-12cmH20MAP65mmHgScvO270%尿量0.5ml/kg.h前负荷前负荷泵功能泵功能氧供氧供/氧耗氧耗组织灌注组织灌注殊途同归殊途同归A.早期复苏1.1.脓毒症是医疗急症,推荐立即进行治疗与复苏。
脓毒症是医疗急症,推荐立即进行治疗与复苏。
脓毒症是医疗急症,推荐立即进行治疗与复苏。
脓毒症是医疗急症,推荐立即进行治疗与复苏。
2.2.推荐推荐推荐推荐第一个第一个第一个第一个33小时内至少给予小时内至少给予小时内至少给予小时内至少给予30ml/kg30ml/kg晶体液静脉输注晶体液静脉输注晶体液静脉输注晶体液静脉输注(强推荐)。
(强推荐)。
(强推荐)。
(强推荐)。
3.3.推荐早期液体复苏之后应通过反复评估血流动力学状态以指导后续的液体复推荐早期液体复苏之后应通过反复评估血流动力学状态以指导后续的液体复推荐早期液体复苏之后应通过反复评估血流动力学状态以指导后续的液体复推荐早期液体复苏之后应通过反复评估血流动力学状态以指导后续的液体复苏(苏(苏(苏(BPSBPS)包括生理学指标(心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸频率、体温、尿量和包括生理学指标(心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸频率、体温、尿量和其他可用的指标)以及其他一些非侵入性或侵入性可利用的监测指标。
其他可用的指标)以及其他一些非侵入性或侵入性可利用的监测指标。
4.4.如果临床检查无法得出明确的诊断,推荐进一步血流动力学评估(例如心功如果临床检查无法得出明确的诊断,推荐进一步血流动力学评估(例如心功如果临床检查无法得出明确的诊断,推荐进一步血流动力学评估(例如心功如果临床检查无法得出明确的诊断,推荐进一步血流动力学评估(例如心功能评估)以确定休克的类型能评估)以确定休克的类型能评估)以确定休克的类型能评估)以确定休克的类型(BPS)(BPS)。
A.早期复苏5.建议使用可用的动态指标来预测液体反应性比使用静态指标好(弱推荐,低证建议使用可用的动态指标来预测液体反应性比使用静态指标好(弱推荐,低证建议使用可用的动态指标来预测液体反应性比使用静态指标好(弱推荐,低证建议使用可用的动态指标来预测液体反应性比使用静态指标好(弱推荐,低证据质量)。
据质量)。
据质量)。
据质量)。
单独使用单独使用CVPCVP指导液体复苏不再是合适的指导液体复苏不再是合适的;动态指标;动态指标包括被动抬腿试验包括被动抬腿试验、补液试补液试验进行每搏量测量,或者机械通气导致的胸内压的变化引起收缩压、脉压或每博验进行每搏量测量,或者机械通气导致的胸内压的变化引起收缩压、脉压或每博量的变化。
量的变化。
6.6.对需要血管活性药对需要血管活性药对需要血管活性药对需要血管活性药的的的的感休患者,推荐感休患者,推荐感休患者,推荐感休患者,推荐平均动脉压初始目标为平均动脉压初始目标为平均动脉压初始目标为平均动脉压初始目标为65mmHg65mmHg(强推荐)(强推荐)(强推荐)(强推荐)更高的目标更高的目标MAPMAP可可提高提高心脏指数,但是不改变肾脏功能,动脉血乳酸水平或者氧心脏指数,但是不改变肾脏功能,动脉血乳酸水平或者氧耗耗,起始起始MAPMAP目标值目标值65mmHg65mmHg比更高的比更高的MAPMAP目标值更有益目标值更有益7.7.乳酸水平升高作为组织低灌注的指标,建议通过使乳酸正常化来指导复苏(弱乳酸水平升高作为组织低灌注的指标,建议通过使乳酸正常化来指导复苏(弱乳酸水平升高作为组织低灌注的指标,建议通过使乳酸正常化来指导复苏(弱乳酸水平升高作为组织低灌注的指标,建议通过使乳酸正常化来指导复苏(弱推荐)。
推荐)。
推荐)。
推荐)。
有中等证据证实使用早期乳酸清除率能减少病死率。
有中等证据证实使用早期乳酸清除率能减少病死率。
B.早期脓毒症筛查与诊疗优化推荐采取优化脓毒症诊疗措施,包括高危患者的早期筛查(推荐采取优化脓毒症诊疗措施,包括高危患者的早期筛查(推荐采取优化脓毒症诊疗措施,包括高危患者的早期筛查(推荐采取优化脓毒症诊疗措施,包括高危患者的早期筛查(BPSBPS)诊疗优化需要方案、执行力、目标、数据收集、持续反馈及改进,以及诊疗优化需要方案、执行力、目标、数据收集、持续反馈及改进,以及各学科的协同(包括医护、药师、呼吸治疗师、管理者等)各学科的协同(包括医护、药师、呼吸治疗师、管理者等)集束化方案的实施是优化管理的基石。
集束化方案的实施是优化管理的基石。
C.诊断诊断推荐对疑似脓毒症或感染性休克患者在抗生素用药前恰当地推荐对疑似脓毒症或感染性休克患者在抗生素用药前恰当地推荐对疑似脓毒症或感染性休克患者在抗生素用药前恰当地推荐对疑似脓毒症或感染性休克患者在抗生素用药前恰当地留取留取留取留取病原学培养病原学培养病原学培养病原学培养,且不能延误抗生素治疗(,且不能延误抗生素治疗(,且不能延误抗生素治疗(,且不能延误抗生素治疗(BPSBPS)所有可疑感染源均要留取培养,包括血培养、尿培养、脑脊液、伤口渗所有可疑感染源均要留取培养,包括血培养、尿培养、脑脊液、伤口渗液、呼吸道分泌物等液、呼吸道分泌物等研究显示研究显示连续留取血培养连续留取血培养以及体温峰值时留取血培养并以及体温峰值时留取血培养并不能提高分离率不能提高分离率。
如果当下无法获取标本,抗生素的及时应用更为重要如果当下无法获取标本,抗生素的及时应用更为重要D.抗生素治疗抗生素治疗1.1.推荐在识别脓毒症及感染性休克推荐在识别脓毒症及感染性休克推荐在识别脓毒症及感染性休克推荐在识别脓毒症及感染性休克11小时内小时内小时内小时内尽快静脉应用抗生素(尽快静脉应用抗生素(尽快静脉应用抗生素(尽快静脉应用抗生素(1B1B)尽快完成血培养及其他标本留取,优化用药顺序,关键抗生素同时给药,尽快完成血培养及其他标本留取,优化用药顺序,关键抗生素同时给药,改善供应链,及加强医护及药房合作。
改善供应链,及加强医护及药房合作。
2.2.推荐对脓毒症或感染性休克患者推荐对脓毒症或感染性休克患者推荐对脓毒症或感染性休克患者推荐对脓毒症或感染性休克患者经验性经验性经验性经验性使用一种或几种使用一种或几种使用一种或几种使用一种或几种抗生素广谱抗生素广谱抗生素广谱抗生素广谱治疗,以治疗,以治疗,以治疗,以覆盖所有可能的病原体(包括细菌和有可能的真菌或病毒)覆盖所有可能的病原体(包括细菌和有可能的真菌或病毒)覆盖所有可能的病原体(包括细菌和有可能的真菌或病毒)覆盖所有可能的病原体(包括细菌和有可能的真菌或病毒)(强推荐)(强推荐)(强推荐)(强推荐)3.3.一旦确定一旦确定一旦确定一旦确定病原体及药敏结果和病原体及药敏结果和病原体及药敏结果和病原体及药敏结果和/或临床体征充分改善,需要将经验性抗生素治或临床体征充分改善,需要将经验性抗生素治或临床体征充分改善,需要将经验性抗生素治或临床体征充分改善,需要将经验性抗生素治疗转变为疗转变为疗转变为疗转变为窄谱的窄谱的窄谱的窄谱的针对性治疗(针对性治疗(针对性治疗(针对性治疗(BPSBPS)经验性抗菌药物的选择取决于与患者既往病史、临床状态和当地的流行病学经验性抗菌药物的选择取决于与患者既往病史、临床状态和当地的流行病学特点有关的很多复杂问题。
特点有关的很多复杂问题。
D.抗生素治疗抗生素治疗由于高死亡率与不恰当的起始抗生素治疗有关,故经验性抗生素治疗方案宁可过度治疗。
恰当的抗生素治疗方案需要必须考虑很多的因素,包括:
感染的解剖学位置,考虑典型病原谱和某个抗菌药物渗透到该感染部位的能力。
社区、医院甚至医院病房的流行病原体。
流行病原体的耐药谱存在的特殊免疫缺陷,例如:
中性粒细胞减少症,脾切除术,未控制的HIV感染,获得性或先天的免疫球蛋白、补体或白细胞功能或数量的缺乏。
年龄和患者合并症,包括慢性疾病(例如糖尿病)和慢性器官功能障碍(例如肝或肾衰竭),存在损害感染防御机制的侵入性装置(例如中心静脉导管或尿管)。
D.抗生素治疗抗生素治疗在确定病原体的情况下,对于多数的严重感染都应该降级为窄谱有效的抗生素。
推荐合理的抗生素降阶梯治疗建立在充分临床改善的基础上,即便培养是阴性的。
当不存在感染时,抗生素治疗应当及时中止来减少患者发展为抗生素耐药病原体感染或发展为药物相关的副反应的可能。
D.抗生素治疗抗生素治疗4.4.不推荐对于非感染原因所致的严重炎症状态(例如,重症胰腺炎、烧伤)患不推荐对于非感染原因所致的严重炎症状态(例如,重症胰腺炎、烧伤)患不推荐对于非感染原因所致的严重炎症状态(例如,重症胰腺炎、烧伤)患不推荐对于非感染原因所致的严重炎症状态(例如,重症胰腺炎、烧伤)患者持续性全身预防性使用抗菌药物治疗(者持续性全身预防性使用抗菌药物治疗(者持续性全身预防性使用抗菌药物治疗(者持续性全身预防性使用抗菌药物治疗(BPSBPS)如果非感染所致的严重炎症反应的患者,高度怀疑并发脓毒症或感染性休克,如果非感染所致的严重炎症反应的患者,高度怀疑并发脓毒症或感染性休克,提示可以行抗菌药物治疗提示可以行抗菌药物治疗5.5.优化抗菌药物的给药策略需基于公认的药代动力学优化抗菌药物的给药策略需基于公认的药代动力学优化抗菌药物的给药策略需基于公认的药代动力学优化抗菌药物的给药策略需基于公认的药代动力学/药效动力学原理以及每种药效动力学原理以及每种药效动力学原理以及每种药效动力学原理以及每种药物的特性(药物的特性(药物的特性(药物的特性(BPSBPS)。
)。
)。
)。
肝肾功能障碍的发生率增加、不可识别的免疫功能障碍的发生率较高和耐药菌肝肾功能障碍的发生率增加、不可识别的免疫功能障碍的发生率较高和耐药菌感染的易感性较高感染的易感性较高积极的液体复苏导致细胞外容积迅速扩张积极的液体复苏导致细胞外容积迅速扩张,对大多数抗菌药物而言分布容积增对大多数抗菌药物而言分布容积增加了加了氨基糖甙类和氟喹诺酮类抗生素最佳给药策略涉及优化药物血浆峰浓度氨基糖甙类和氟喹诺酮类抗生素最佳给药策略涉及优化药物血浆峰浓度;对于对于-内酰胺类抗菌药,内酰胺类抗菌药,TMICTMIC更重要更重要D.抗生素治疗抗生素治疗6.6.建议对感染性建议对感染性建议对感染性建议对感染性休克休克休克休克患者早期进行针对最可能的细菌病原体的经验性患者早期进行针对最可能的细菌病原体的经验性患者早期进行针对最可能的细菌病原体的经验性患者早期进行针对最可能的细菌病原体的经验性联合用药联合用药联合用药联合用药(至少使用两种不同种类的抗菌药物)(弱推荐)(至少使用两种不同种类的抗菌药物)(弱推荐)(至少使用两种不同种类的抗菌药物)(弱推荐)(至少使用两种不同种类的抗菌药物)(弱推荐)7.7.对于多数其他类型的严重感染,包括菌血症和不合并休克的脓毒症,对于多数其他类型的严重感染,包括菌血症和不合并休克的脓毒症,对于多数其他类型的严重感染,包括菌血症和不合并休克的脓毒症,对于多数其他类型的严重感染,包括菌血症和不合并休克的脓毒症,不建议常不建议常规应用联合用药规应用联合用药(弱推荐)(弱推荐)(弱推荐)(弱推荐)8.不推荐联合用药不推荐联合用药作为中性粒细胞减少的脓毒血症菌血症常规治疗(强烈推荐,作为中性粒细胞减少的脓毒血症菌血症常规治疗(强烈推荐,作为中性粒细胞减少的脓毒血症菌血症常规治疗(强烈推荐,作为中性粒细胞减少的脓毒血症菌血症常规治疗(强烈推荐,中等质量证据)中等质量证据)中等质量证据)中等质量证据)强调反对对单一病原菌导致的任何形式中性粒细胞减少的感染进行联合用药,但不排除应用以扩大抗菌治疗谱为目的多药治疗D.抗生素治疗抗生素治疗9.9.如果感染性休克早期采用联合用药,推荐在有临床症状改善和如果感染性休克早期采用联合用药,推荐在有临床症状改善和如果感染性休克早期采用联合用药,推荐在有临床症状改善和如果感染性休克早期采用联合用药,推荐在有临床症状改善和/或感染缓解的证或感染缓解的证或感染缓解的证或感染缓解的证据时,在最初的几天内停止联合用药。
据时,在最初的几天内停止联合用药。
据时,在最初的几天内停止联合用药。
据时,在最初的几天内停止联合用药。
降阶梯基于:
(a)临床情况改善(休克缓解、升压药需求降低等);(b)由生物标志物提示的感染缓解(特别是降钙素);(c)相对固定的联合用药时间10.10.建议大多数脓毒症或感染性休克相关的严重感染的抗生素疗程为建议大多数脓毒症或感染性休克相关的严重感染的抗生素疗程为建议大多数脓毒症或感染性休克相关的严重感染的抗生素疗程为建议大多数脓毒症或感染性休克相关的严重感染的抗生素疗程为7-10天天。
(弱(弱(弱(弱推荐)。
推荐)。
推荐)。
推荐)。
11.11.建议对临床治疗反应慢、感染灶无法清除、金黄色葡萄球菌菌血症、一些真建议对临床治疗反应慢、感染灶无法清除、金黄色葡萄球菌菌血症、一些真建议对临床治疗反应慢、感染灶无法清除、金黄色葡萄球菌菌血症、一些真建议对临床治疗反应慢、感染灶无法清除、金黄色葡萄球菌菌血症、一些真菌和病毒感染或包括粒细胞减少在内的免疫缺陷患者延长治疗疗程(弱推荐)菌和病毒感染或包括粒细胞减少在内的免疫缺陷患者延长治疗疗程(弱推荐)菌和病毒感染或包括粒细胞减少在内的免疫缺陷患者延长治疗疗程(弱推荐)菌和病毒感染或包括粒细胞减少在内的免疫缺陷患者延长治疗疗程(弱推荐)12.12.建议对于某些患者建议对于某些患者建议对于某些患者建议对于某些患者短时程治疗短时程治疗疗程,尤其经解除感染灶后临床症状迅速改善疗程,尤其经解除感染灶后临床症状迅速改善疗程,尤其经解除感染灶后临床症状迅速改善疗程,尤其经解除感染灶后临床症状迅速改善的腹腔感染、泌尿系脓毒症和非复杂性肾盂肾炎(弱推荐)。
的腹腔感染、泌尿系脓毒症和非复杂性肾盂肾炎(弱推荐)。
的腹腔感染、泌尿系脓毒症和非复杂性肾盂肾炎(弱推荐)
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