留守儿童及困境儿童探访调查表.pdf
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留守儿童及困境儿童探访调查表.pdf
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留守儿童及困境儿童调查表儿童基本情况儿童基本情况儿童姓名性别男女民族联系电话身份证是否登记户口是否其他现居住地镇(街道)村(社区)组(号)户籍地镇(街道)村(社区)组(号)困境类别孤儿自身困境儿童家庭困境儿童安全困境儿童临时困境儿童身体情况健康残疾患病残疾类别智力肢体言语听力精神智力等级教育情况特教学龄前(未入园幼儿园)小学初中中职高中大学其他(辍学无随班就读能力待业就业)是否寄宿学校是否就读学校(幼儿园)名称风险等级评估意见监护风险生理风险行为风险风险等级评估意见:
儿童家庭基本情况儿童家庭基本情况父亲姓名身份证联系电话母亲姓名身份证联系电话父亲当前情况健康自然死亡宣告死亡宣告失踪失联长期在外务工服刑在押强制戒毒重病二级以上残疾三四级精神智力残疾离异,随父亲不履行监护抚养责任其他需要说明的情况:
母亲当前情况健康自然死亡宣告死亡宣告失踪失联长期在外务工服刑在押强制戒毒重病二级以上残疾三四级精神智力残疾离异,随父亲不履行监护抚养责任其他需要说明的情况:
家庭情况简介父母监护(不用填写实际监护情况内容)委托他人监护(填写实际监护情况内容)受委托监护人姓名受委托监护人电话身份证与被监护人关系居住地地址实际监护类型(外)祖父母监护亲戚监护朋友监护无人监护初步评估监护情况较好监护情况一般监护情况差家庭经济来源工作收入或退休金种养殖业政府救助亲朋接济其他:
救助帮扶情况享受低保孤儿保障金医疗救助住房救助残疾人补贴残疾人护理补贴其他(可多选)其他保障群团组织及社会关爱无志愿者部门单位社会捐助其他帮扶建议填表人及联系方式复核人及联系方式监护人及联系方式儿童主任及联系方式乡镇审核意见乡镇分管负责人(签章)年月日县级人民政府民政部门审定意见负责人(签章)年月日
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