XXXX公司债权申报表(含附件材料).docx
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XXXX公司债权申报表
编号编号不需债权人填写,申报时由管理人工作人员负责填写。
:
【】
单位盖章、法定代表人签字:
自然人债权人签字、按手印:
债权人姓名
(名称)
申报债权日期
年月日
债权于法院受理破产重整之日(年月日)是否到期
法定代表人
(自然人债权人)身份证号码
受托人姓名
委托代理人
身份证号码
联系方式
联系地址
联系人姓名
邮编
联系人电话
银行账户信息
开户名称
银行账号
开户银行
债务人名称
债权申报金额(人民币元)
本金(元)
利息(元)
违约金(元)
滞纳金(元)
诉讼费(元)
其他(元)
债权事由
追偿经过
利息计算
特定财产担保债权金额
(元/人民币)
特定财产
担保方式
抵押物
质押物
留置物
是否享有建设工程优先债权
建设工程优先债权金额
是否享有其他优先受偿债权
享有其他优先受偿债权的类型及金额
是否有连带债务人
☐是☐否
连带债务人姓名/名称
是否有连带债权人
☐是☐否
连带债权人姓名/名称
债权涉诉
(仲裁)情况
申报债权如有下列情形之一,请在☐中打“✓”:
☐尚未进入诉讼程序☐案件已立案尚未开庭审理☐案件已开庭审理尚未裁决
☐案件已作出裁决尚未生效☐案件已作出裁决且生效☐案件已进入执行程序
☐案件已终结本次执行程序☐案件已终结执行程序
债权
证据
材料
清单
序号
证据名称
证明内容
是否核对原件
1
2
3
4
5
6
声明和保证
本单位/人保证所提供的上述信息均真实、准确。
如变更上述信息,将及时书面通知管理人。
因上述信息错误或变更未及时通知管理人,本单位/人自愿承担由此产生的一切法律后果。
单位债权人(盖章):
自然人债权人(签字、按手印):
备注
1.本债权申报表一式四份,其中三份由管理人留存;一份由管理人工作人员接收后由债权人作为债权申报回执留存。
2.利息及其他(包括但不限于违约金、迟延履行期间的债务利息)计算至2018年9月28日。
3.本债权申报表不构成无效债权(包括但不限于已过诉讼时效等债权)的重新确认。
申报人(委托代理人)签名:
管理人工作人员签名:
申报时间:
年月日
附件二
法定代表人(负责人)身份证明书
兹证明在我单位担任总经理职务,系我单位法定代表人(负责人)。
特此证明。
单位名称(盖章)
年月日
附件三
授权委托书
委托人名称:
住所地:
受委托人姓名:
身份证号(律师执业证号):
工作单位:
联系电话:
委托人就其向管理人申报债权和其他各项权利,以及参加债权人会议,特委托上述受托人作为委托人的代理人代为处理相关事宜。
上述受委托人的代理权限为特别授权。
具体如下:
一、代为申报债权和其他各项权利、递交申报材料并受领回执;
二、书面或口头向管理人陈述委托人的立场、观点和主张;
三、代为与管理人联系,签署有关文件;
四、参加债权人会议,参与表决并发表意见;
五、代为处理本案其他相关事宜。
委托人(盖章/签字):
年月日
附件:
利息、违约金、滞纳金等计算明细表
债权本金数额及发生依据
本金数额
本金发生依据
计算依据
(合同、判决等文书的具体条款)
序号
计算基数(元)
年利率
日利率
起
止
天数
利息(元)
1
/
送达地址确认书
债权人名称
告知事项
1.为便于债权人及时收到法院、管理人相关文书,保证重整程序顺利进行,债权人应当如实提供确切的送达地址。
2.如果提供的地址不确切,或不及时告知变更后的地址,使文书无法送达或未及时送达,债权人将自行承担由此可能产生的法律后果。
3.为提高送达效率,法院、管理人可以采用传真、电子邮件等方式送达文书,以发送方设备显示发送成功视为送达。
4.确认的送达地址适用于整个破产重整程序。
如果送达地址有变更,应当及时书面告知法院、管理人变更后的送达地址。
送达地址
及方式
指定签收人
联系电话
证件类型
证件号码
确认送达地址
邮编
电子邮件
传真号
其他联系方式
受送达人
确认
我已阅读(听明白)本确认书的告知事项,提供了上栏送达地址,确认了上栏送达方式,并保证所提供的送达地址各项内容是正确的、有效的。
如在重整过程中送达地址发生变化,将及时通知法院、管理人。
受送达人(签名或者盖章)
年 月 日
备注
6/6
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
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