脑梗死病例分享.ppt
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脑梗死病例分享.ppt
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病例分享病例分享病情介绍病情介绍一般情况:
一般情况:
XXXXXX,男,66岁,汉族,无职业B203163入院时间:
入院时间:
2016年9月25日主诉:
主诉:
右侧肢体无力伴言语不能22小时。
现病史:
现病史:
患者于2016年9月24日中午12:
40分躺在床上休息时突然出现右侧肢体无力,当时右上下肢完全不能活动,伴不能言语,但能听懂家人谈话。
无头痛、头晕、恶心、呕吐;无视物成双、意识不清。
家人将患者急送至我院急诊科,于14:
02分行颅脑CT检查示:
左顶叶低密度软化灶,余未见异常。
查血常规、生化常规、凝血全套均病情介绍病情介绍无明显异常。
请我科会诊后考虑超早期脑梗死,发病在3小时内,有静脉溶栓适应症。
于15:
38分开始给予阿替普酶60mg静脉溶栓治疗。
溶栓治疗15分钟后患者言语恢复正常,右上肢可上抬但不能过肩,右下肢仍不能活动,16:
48分溶栓结束。
患者右上肢可抬高过肩,右下肢无力无好转。
遂以“急性脑梗死”收住我科。
发病以来,患者精神、饮食、睡眠良好,大小便正常,体重无明显变化。
病情介绍病情介绍既往史:
既往史:
高血压病史20余年,未规律服用降压药及监测血压。
2014年患者出现突发右侧肢体无力,就诊西安交通大学附属第二人民医院,诊断“急性脑梗死(左侧)”(具体部位不详),经治疗后右侧肢体肌力恢复正常,未遗留后遗症。
否认冠心病、糖尿病病史。
否认中毒、手术、外伤史。
个人史个人史:
无特殊。
家族史家族史:
父母已故,母亲生前有高血压及脑梗死病史,患者一哥、一姐均患高血压病。
病情介绍病情介绍入院查体:
入院查体:
T36.2,P80次/分,R20次/分,BP150/90mmHg。
心肺腹无阳性体征。
神经系统:
神经系统:
意识清楚,言语流利,查体合作。
时间、地点、人物定向力正常,计算力、记忆力正常。
双瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏,双眼球各方向运动到位。
双侧额纹对称,双侧鼻唇沟对称。
双侧软腭上抬对称有力,悬雍垂居中,咽反射正常。
伸舌居中。
左上、下肢肌力5级,右上肢肌力3+级,右下肢肌力1级,右上下肢肌张力减低。
左侧共济检查正常。
全身深、浅感觉正常。
四肢腱反射正常。
右侧Babinski征及Chaddock征阳性,左侧Babinski征及Chaddock征阴性。
病情介绍病情介绍辅助检查:
辅助检查:
(2016-9-242016-9-24)血常规、肝肾功及电解质、凝血全套、血气血常规、肝肾功及电解质、凝血全套、血气分析分析均未见异常。
(2016-9-262016-9-26)尿常规尿常规正常。
(2016-9-262016-9-26)血脂全套:
血脂全套:
甘油三酯2.08mmol/L病情介绍病情介绍静脉溶栓前颅脑静脉溶栓前颅脑CTCT(发病(发病11小时小时2222分)分)病情介绍病情介绍静脉溶栓后颅脑静脉溶栓后颅脑CTCT(发病(发病2929小时)小时)病情介绍病情介绍颅脑颅脑MRIMRI(发病(发病2929小时)小时)病情介绍病情介绍颅脑颅脑MRAMRALL病情介绍病情介绍RRLL颈动脉颈动脉CTACTA病情介绍病情介绍颈动脉颈动脉CTACTA病情介绍病情介绍颈动脉颈动脉CTACTA病情介绍病情介绍颅内颅内CTACTA病情介绍病情介绍入院诊断入院诊断1、急性脑梗死(左侧额叶、顶叶)2、陈旧性脑梗死(左顶叶)3、高血压病(3级,很高危)4、高甘油三酯血症病情介绍病情介绍治疗方案:
治疗方案:
给予阿司匹林0.1gQDPO、硫酸氢氯吡格雷75mgQDPO、瑞舒伐他汀钙片20mgQNPO,依达拉奉、丁苯酞、丹参多酚酸盐静滴等治疗。
病情介绍病情介绍治疗效果:
治疗效果:
患者目前右侧肢体无力较前好转。
神经系统查体:
神清,语利,颅神经(-),右上肢肌力3+级,右下肢肌力2级。
谢谢谢谢
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