解读严重创伤输血专家共识.pptx
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解读严重创伤输血专家共识.pptx
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解读严重创伤输血专家共识创伤在世界范围内仍是致死、致残的主要原因,而出血是创伤致死的首要原因。
创伤后早期(24h内)死亡的患者中,3040死于难以控制的出血。
外科止血、液体复苏及输血是创伤患者的主要救治措施,但目前国内还没有一部比较系统化的专门针对严重创伤患者的输血指南。
笔者根据中国生物医学文摘数据库、Medline数据库和PubMed数据库有关各种严重创伤患者输血实践,参考临床输血进展、输血治疗学,结合2010年欧洲严重创伤出血处理指南(新版)、美国血库协会(AABB)临床输血规范与实践(第三版)、美国红十字会输血实践指南(第二版)、英国皇家血液中心临床输血手册(第四版),以及中国临床输血技术规范(2000版)和卫生部令第85号医疗机构临床用血管理办法制定本指南。
希望为广大医师对严重创伤患者大量失血后的紧急处理及复苏早期的输血治疗提供指导意见,以科学合理用血、规避风险、优化输血治疗、提高严重创伤患者的救治成功率。
根据“推荐等级的评估、制定与评价”(gradingofrecommendationsassessment,developmentandevaluation,GRADE)工作小组推出的推荐意见标准和国际统一证据分级,本指南分为强、弱两级(Gradel和2),证据级别分为高、中、低三级(GradeA、B和C)。
1定义1.1大量失血(massivebloodloss)指24h内丢失一个自身血容量;或3h内丢失50自身血容量;或成年人出血速度达到150mlmin;或出血速度达到1.5mlKg-1min-1超过20min。
1定义1.2大量输血(massivetransfusion)指24h内给成年人输注超过20u红细胞;或输注血液制品超过患者自身血容量的11.5倍;或1h内输注血液制品50自身血容量;或输血速度1.5mlKg-1min-1。
临床上,患者急性失血量达自身血容量的3050时,往往需要大量输血。
2推荐意见2.1实验室检查2.1.1推荐早期复苏的同时采集血液样本,并贴上患者的标识,派专人迅速送到实验室以进行输血前相容性试验、输血前病原学检查、凝血功能检查:
包括凝血酶原时间(prothrombintime,PT)、活化部分凝血活酶时间(activatedpartialthromboplastintime,APTF)、纤维蛋白原(fibfinogen,Fib)浓度、国际标准化比值(internationalnormalizedratio,INR)、血栓弹力图(thromboelastogram,TEG)、血常规、生化检测和动脉血气分析等,成分输血后选择性重复检测。
2推荐意见2.1.2推荐以碱缺失值和血清乳酸浓度评估和监测失血及休克程度,并指导液体复苏。
2.1.3不推荐以单次血红蛋白(hemoglobin,Hb)或红细胞压积(haematocrit,Hct)检查作为独立的实验室指标来决定是否输血,应结合每个患者的失血速度、血容量、临床表现、贫血持续时间和程度以及心、肺功能而综合考虑。
2.1.4不推荐单独以某个常规凝血指标来指导输血治疗。
2推荐意见2.2输血治疗2.2.1红细胞:
红细胞主要用于纠正贫血,提高携氧能力,保证组织氧供。
(1)对于急性大量失血和血流动力学不稳定和(或)组织氧供不足的创伤患者,需要输注红细胞(1A)。
(2)对于复苏后的创伤患者,Hb70gL和(或)Hct0.21时,推荐输注红细胞,使Hb维持在7090g/L,或Hct维持在0.210.27(1C)。
(3)对于复苏后的创伤患者,Hb在70100gL和(或)Hct在0.210.30时,应根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高及年龄等因素决定是否输注红细胞(1B)。
若无组织缺氧症状,暂不推荐输注红细胞(1c)。
若合并组织缺氧症状:
混合静脉血氧分压(panialpressureofoxygeninmixedvenousblood,Pmv02)2推荐意见35mmHg(1mmHg=O.133kPa),混合静脉血氧饱和度(oxygensaturationofmixedvenousblood,Sv02)100gL时,可以不输注红细胞(1B)。
(5)对于术后的创伤患者,若存在胸痛、体位性低血压、心动过速且输液无效或伴有充血性心功能衰竭症状时,当Hb80gL时,考虑输注红细胞(1C)。
(6)对于合并严重心血管疾病的创伤患者,当Hb100gL时,考虑输注红细胞(1C)。
(7)对于中度和重度颅脑损伤患者,Hb100gL时,考虑输注红细胞。
(8)在复苏完成后,如果患者合并有急性肺损伤(acutelunginjury,ALI)或ARDS的风险,应尽量避免输注含有白细胞成分的红细胞(1B)。
(9)对于需要大量输血的严重创伤患者,推荐输注储存时间1.5倍参考值,INR1.5或TEG参数R值延长时,推荐输注FFP(1B)。
(2)对于严重创伤大出血、预计需要输注20U红细胞的患者,推荐尽早积极输注FFP(1B)。
(3)对于明确存在凝血因子缺乏的创伤患者,推荐输注FFP(1B)。
(4)推荐输注的首剂量为1015mlkg,然后根据凝血功能以及其他血液成分的输注量决定进一步输注量(1C)。
(5)对于既往有口服华法林的创伤患者,为紧急逆转其抗凝血作用,推荐输注FFP(58mlkg)(1C)。
2推荐意见2.2.3血小板:
对于大量输血的患者,应尽早积极输注血小板(1B)。
(1)血小板100109L,可以不输注(1C)。
2推荐意见(4)对于创伤性颅脑损伤或严重大出血多发伤的患者,血小板应维持在100109L以上(2C)。
(5)推荐输注的首剂量为2U10kg浓缩血小板或1个治疗量单采血小板(1袋)(2C)。
推荐根据TEG(已修正)参数MA值及时调整血小板输注量(1C)。
(6)如果术中出现不可控制的渗血,或存在低体温,TEG检测显示MA值降低,提示血小板功能低下时,血小板输注量不受上述限制(1C)。
2推荐意见2.2.4Fib和冷沉淀:
(1)当出血明显且TEG表现为功能性Fib缺乏或血浆Fib低于1.5-2.0gL时,推荐输注Fib或冷沉淀(1C)。
(2)推荐输注的首剂量为Fib34g或冷沉淀23U10kg(100mlFFP制备的冷沉淀为1U,对于70kg左右的成年人而言,大概为1520u)(2C)。
(3)推荐根据TEG参数K值及仅角决定是否继续输注,紧急情况下,应使Fib浓度至少达1.0gL(1C)。
2推荐意见2.2.5回收式自体输血:
(1)对于严重创伤腹腔内出血者,如外伤性肝脾破裂,或手术过程中失血较多者,推荐采用回收式自体输血(1C)。
(2)对于开放性创伤超过4h,或非开放性创伤在体腔内积聚超过6h的积血,有溶血及污染危险,不能使用回收式自体输血(1C)。
(3)对于合并全身情况不良,如肝、肾功能不全及血液可能混有癌细胞的严重创伤患者,不能使用回收式自体输血(1C)。
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