留守儿童心理健康档案.doc
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留守儿童心理档案
学校:
班级:
年级班
班主任:
时间:
年月日
留守儿童心理档案
1、基本情况
姓名
班级
性别
出生年月日
照片
民族
籍贯
血型
健康状况
家庭住址
寄住住址
生理缺陷
兴趣与特长
个人病史
2、家庭情况
称谓
姓名
年龄
学历
职业
爱好与
特长
个性
特点
你对他(她)的喜爱水准
喜爱
较
喜爱
无
所谓
不
喜爱
父
母
是否独生子女
居住环境
好()
一般()
差()
家庭气氛
好()
一般()
差()
经济状况(年家庭经济收入金额)
3、学习经历
起止时间
在何校学习
担任职务
对当时所处集体的喜爱水准
喜欢
较
喜欢
一般
不太
喜欢
不
喜欢
4、自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
体育运动
干部情况
获奖情况
影响学生个人生活重大事件
家庭成员死亡:
父母离异
与教师.同学关系紧张
生活条件改变
影响生活的重大挫折:
其它
5、困惑与烦恼
班级心理辅导记录
辅导地点:
辅导时间:
班主任:
学生
姓名
班级
性别
年龄
备注
辅导缘由:
初步分析:
辅导过程:
辅导效果:
辅导感悟:
与教师沟通记录
年月日自时分始,时分结束。
教师姓名
性别
学历
职业
备注
沟通事由:
初步分析:
沟通过程:
沟通效果:
预约下次沟通时间:
年月日自时分始,时分结束。
沟通感悟:
咨询员:
与家长沟通记录
年月日自时分始,时分结束。
家长姓名
性别
学历
职业
学生姓名
班级
性别
年龄
备注
家长自述:
初步分析:
沟通过程:
沟通效果:
预约下次沟通时间:
年月日自时分始,时分结束。
沟通感悟:
咨询员:
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
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- 关 键 词:
- 留守 儿童心理 健康 档案