上海医疗规章制度.介绍.doc
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上海医疗规章制度.介绍.doc
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上海医疗规章制度.介绍
第一章临床医疗管理
医教科工作制度
一、在院长领导下,组织全院医疗、科研、教学工作
二、拟定有关业务发展规划,制定质量管理标准,经常了解各科室医疗工作情况,协调科室间关系,检查分析各科室医疗质量情况。
三、处理医疗纠纷、医疗事故;负责审批重大手术、特殊检查、新技术、新疗法。
四、组织实施院内、外会诊,组织重大抢救和特殊医疗任务。
五、协助人事科做好卫、技人员的培养和晋升考核工作,安排院内外进修。
六、负责医疗工作的内外联系,办理医疗日常事务。
首诊负责制度
一、首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所有接诊患者特别是急、危、重患者的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底
二、首诊医师对患者应有高度的责任心,不管病员所挂科别是否正确,都必须坚决执行首诊负责制,如果确不属于首诊科室诊治的患者,首诊医师也要对患者详细询问病史、体检、作出初步诊断、写好病历再请他科会诊、治疗,绝不允许在科室间推诿患者。
三、首诊医师除按要求进行病史询问、体格检查、辅助检查并进行详细记录外,对诊断已明确的患者应积极治疗或收住入院;对诊断尚未明确的患者应边对症治疗,边请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊,待病情基本明确后转入有关科室继续治疗。
四、对须住院治疗的急、危、重患者,应严密观察病情变化,并做好各项记录,通知有关科室做好接诊准备,待患者平稳后才能转入专科病房。
五、确因本院医疗条件或技术设备有限无力抢救的急、危重病员,在生命体征稳定、病情允许情况下应负责联系转院,同时要做好应急处理并向医教科、门诊办公室或院长办公室(夜间向总值班)汇报。
在征得对方医院同意并安排好120救护车护送转院(危重患者应安排专科医师亲自护送)。
六、对急、危、重症病员不准因经费不足等原因拒之就诊延误治疗抢救。
七、一般情况下,门急诊首诊医师须完成已挂号就诊患者的诊疗工作,不得留给下一班医师,特殊情况须向患者解释并征得同意,与接替工作得医师进行认真交班后方可离开。
三级查房制度
一、科主任、主任医师查房
带领下级医师查房每周至少二次,主任(含副主任)查房时主治医师、住院医师、实习医师、进修医师和护士长参加;对告”病危”的患者三天内必须每天有主任查房。
重点解决疑难病例、重危病例的诊断治疗;积极参与重危患者的抢救工作;审查新入院患者的诊断、治疗计划;计划决定重大手术及特殊检查治疗;对本科难以解决的病例,决定院内外会诊;抽查病历和其他医疗文件书写质量;介绍国内外先进的医学理论及最新进展,进行床旁教学和考核,及时纠正医疗缺陷。
二、主治医师查房
带领住院医师每日查房一次,住院医师、实习医师、进修医师参加,对所管患者分组进行系统查房。
尤其对新入院、手术前后、诊断未明、重危、治疗效果不佳的病员进行重点检查与讨论,制订具体诊疗计划。
听取并指导住院医师、进修医师对诊断、治疗的分析及计划;及时了解患者的治疗效果,决定复杂检查、手术、患者出院、转科、会诊等事宜。
检查医嘱执行情况;有计划地检查住院医师病历书写质量及医嘱,并纠正其中错误、不准确的记录。
参加对危重患者地抢救工作,及时掌握病情变化,采取有效的治疗措施,必要时应报主任医师(含副主任医师)诊治;结合查房帮助下级医师提高医学理论、技术和操作水平。
在主任查房前应认真准备,对下级医师病情汇报做必要的补充,尤其对疑难、重危患者应及时提出自己的诊疗建议,并完成主任医师的各项指示。
三、住院医师查房
每天进行二次查房,全面巡视所管病员。
重复巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员,作初步诊断和处理、检查医嘱执行情况、检查化验报告、分析检查结果、了解病员饮食情况,主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见,制订进一步诊治方案,并做好病程记录。
认真记录好上级医师查房意见,记录好疑难、重危病历讨论以及死亡病历讨论、会诊意见。
对重危抢救患者,随时观察病情变化,及时处理,做好病程记录,并上报上级医师指导处理。
四、查房时限及要求
(一)住院医师必须在新患者入院后2小时内进行一级查房。
(二)主治医师在正常工作日必须在新患者入院后24小时内完成二级查房。
(三)一般病例。
主任医师(含副主任医师)必须在新患者入院72小时内进行三级查房。
经三级查房后,如临床诊断明确,治疗方案确定,治疗效果良好,病情无反复,在以后住院期间可维持二级查房(统计时可按三级查房统计)。
(四)危重病例。
对危重患者发出病危通知后当日内应有副主任医师以上医师(含副主任医师)查房,连续查房三天。
住院医师(包括进修医师、实习医师)应随时观察病情变化,必要时可随时请主治医师或主任医师(含副主任医师)临时查房,被请医师不得拒绝。
(五)疑难病例(指入院时诊断不明确,住院期间辅助检查有很需要发现、并导致诊断治疗更改者、治疗效果不好的病例)每周必须进行三级查房,入院二周诊断仍未明确必须有科内讨论,必要时可申请院内、外会诊和讨论。
(六)出院、转院病例。
对一般病例,在出院、转院前夕应进行二级查房(统计时作三级查房病例数);对危重、疑难病例,在出院、转院前夕进行三级查房。
(七)急诊留观病例。
当班医师必须在急诊留观病员入观后半小时内进行查房;主治医师或住院总医师必须在急诊留观病员入观后6小时内进行查房;主任医师(含副主任医师)必须在留观病员入观后48小时内进行查房。
(八)急诊危重留观病例,应随时观察病情变化并及时处理,必要时应请上级医师临时查房。
五、三级查房内容
(一)住院医师(包括进修医师、实习医师)对新入院患者首次查房,应详细询问病员的现病史(起病时间、主要症状、病情的演变过程、伴随症状、与本病有鉴别意义的阴性症状、诊治经过及发病后精神、食欲、体重、睡眠和大小便有无异常情况),既往病史(包括传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏史、重要药物应用史)系统性疾病回顾,个人史、月经史、婚育史及家族史,进行全面的体格检查、分析实验室与特殊检查结果,并对资料进行归纳,做出诊断和治疗计划;后续查房应包括病员症状、体征的变化、临床处理的依据、疗效的评价、实验室检查结果对诊断治疗意义的分析和疾病诊断、治疗计划变更的依据以及伙食生活等内容。
危重病例应随时观察病情演变及救治效果。
(二)主治医师首次查房,应包括对疾病诊断(诊断依据、鉴别诊断以及必要的实验室检查)进行核查、审核治疗计划、指出治疗过程中应注意的问题;后续查房应根据病情演变及诊疗经过,着重疗效的评价、实验室检查结果对诊断、治疗意义的分析,对危重、疑难病例,查房应抓住病员目前的主要矛盾和解决矛盾的措施和方法。
(三)主任医师(含副主任医师)首次查房,应包括对疾病诊断(诊断依据、鉴别诊断以及必要的实验室检查)、治疗计划的意见以及治疗过程中应该注意的问题。
后续查房应着重对诊断有无变更、治疗计划修订、疗效评估及诊治过程中注意事项。
对危重、疑难病例查房应着重解决主要矛盾的措施和方法。
六、下午交班查房
(一)各病区由一位主治医师以上医师(含主治医师)带领下级医师查房。
(二)查房时间:
4:
00pm—4:
30pm。
(三)重点检查危重患者、当天和近期手术患者、特殊患者等,并作相应处理。
同时应对一般患者做一次巡视查房。
(四)检查当天的各种辅助检查报告,对尚未完成的诊疗工作及时向值班医师交班。
(五)有危重病员须向当天值班和总值班医师床边交班,并填写病程记录和交班记录,总值班医师应负责记录在总值班本中。
(六)下午交班查房,需填写日交班记录。
七、晚间值班查房
(一)由当天值班医师负责带领下级医师进行。
(二)查房时间:
7:
00pm始。
(三)对一般患者进行巡视查房,重点检查下午交班所涉及的重危患者、当天和近期手术患者等。
密切观察病情变化,并做相应处理,处理有困难应请示上级医师。
(四)检查当天的各种辅助检查报告,及时给予相应处理(如:
血ph、电解质、ekg等异常应急处理)。
(五)及时在病程录和交接班本上记录病情和诊疗情况。
(六)对病员及家属所提出的问题耐心做好解释工作。
八、晨间巡视查房
(一)由值班医师负责带领实习医师进行。
(二)巡视时间在交班前。
(三)重点巡视重危及本班值班过程中病情变化的患者,并记录在交接班本中。
医嘱制度
一、医嘱一般在上班后二小时内开出,要求层次分明,内容清楚,转抄和整理必须准确,一般不得涂改。
如须更改或撤销时,应用红笔填“作废”或“取消”字样并签名。
临时医嘱应向护士交代清楚,医嘱要按时执行。
开具、执行、取消医嘱必须签名并注明时间。
二、医师写出医嘱后,要复查一遍。
护士对可疑医嘱,必须查清后方可执行。
除抢救或手术中不得下达口头医嘱,下达口头医嘱,护士需重复一遍,经医师确认后执行,医师要及时补记口头医嘱。
每项医嘱一般只能包含一个内容。
严禁不看患者就开医嘱。
三、护士每班要查对医嘱,夜班查对当日医嘱,每周由护士长组织总查对一次。
转抄、整理医嘱后,需经另一人查对,方可执行。
四、凡需下一班执行的临时医嘱,要交代清楚,并在护士值班记录中注明。
五、医师无医嘱时,护士一般不得给病员作对症处理。
但遇患者病情突然变化,急需救治的紧急情况下,在医师到场前,护士可针对病情临时给予必要处理,但应做好记录并及时向经治医师报告。
查对制度
一、严格执行三查七对
三查:
摆药时查;给药、注射、处置前查;注射、处置后查七对:
对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法
二、医师在开具医嘱、处方、各种检查单时应认真核对患者的姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号),字迹端正,填写完整。
三、医嘱经护士查对后放可执行,护士执行医嘱后一定要签名,医嘱不明要问清(口头医嘱、医嘱不全,未签名,未注明时间、剂量、用法),否则不予执行。
四、抢救的口头医嘱护士要重复—遍后方可执行。
使用急救药及毒麻药时须经二人核对。
五、清点药物时和使用药品前,要检查质量、标签、失效的时间,如安瓿有裂缝或瓶口松动,则不得使用。
六、给药前注意询问有无过敏史。
给多种药物时要注意有无配伍禁忌。
七、无菌技术操作时,护士须查对用物灭菌时间及物品质量。
八、输血前须经二人核对,对患者血型的原始报告单与住院号,血袋标签,献血员的姓名、血型、交叉配合结果、采血时间及血液质量,无误后方可输入。
血袋一定要保留到患者输血后无反应方可处理。
医嘱查对:
一、转抄医嘱后,应做到班班查对。
二、转抄医嘱者与查对者均须签全名。
三、要记录临时医嘱的执行时间,并签全名。
有疑问时,必须问清后再执行。
四、在抢救患者时,如执行医生的口头医嘱,必须复诵—遍,经医生认为无误后再执行。
保留用过的空安瓿,经两人核对再弃去。
要及时由医生补写已执行过的口头医嘱。
五、整理医嘱单后,须经两人查对。
六、护士长需每周总查对医嘱二次。
饮食查对。
一、每日查对医嘱后,以饮食单为依据核对床前饮食,对床号、姓名及饮食种类。
二、发饮食前,查对饮食种类是否与饮食单相符。
三、开饭前,再到患者床前查对一次。
输血查对。
一、护士接到输血医嘱时,应二人认真核对医师已填写好的输血申请单的正、副联,将填写正确、完整的输血申请单副联标签粘贴于配血管上。
二、护士抽取患者血标本行交叉配血试验时,应二人一起到患者床边进行核对(包括:
姓名、床号等),做到“化验单”、“试管”、“患者”三者无误后方可抽血,抽血后二人分别签全名,有二个以上患者需同时配血时,应认真做到配血一次一人一单一管。
三、护士收到患者血型鉴定单时,应二人与病历封面认真核对(患者姓名、床号、住院号),正确无误后将患者血型通知患者或其家属,并将血型鉴定单粘贴于检查报告粘贴纸右上角,二人分别在血型鉴定单右上角上签全名。
中夜班护士在术前准备中要检查核对血型单。
手术室护士除常规核对外,术前还必须与清醒患者核对血型。
四、输血时,护士应携带好病历,先两人正确执行三查十对的核对制度后,再执输血,并按病情需要调节滴速。
输血过程应先快后慢,操作者与核对者均在输血记录单反面左上角签全名。
输血时做到一次一人一份。
三查。
查血液有效期;查输血装置是否完整;查血液质量。
十对。
受血者姓名、性别、年龄、床号、住院号、血型交配试验结果、供血者姓名、编号、核对采血日期、有效期。
五、输血完毕护士应及时收回输血袋并登记于专用记录本上,回收的血袋应集中放置于指定地点,由工勤人员签收并送回血库集中处理。
手术室查对:
一、接患者时工勤员与病房护士查对科别、病房、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、术前用药,病历、x线片等。
二、患者入手术室后,手术室护士查对患者的床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、术前用药、病历、x线片、手术部位(患侧)、禁食、过敏史、血型、备皮情况等。
三、凡进行体腔手术或深部组织手术,要在术前、缝合前及缝合后经二人清点器械、纱布、缝针等数,并登记签名。
四、手术应用的—切无菌物品须查对灭菌效果指示剂,证明已达到无菌效果方可使用。
五、病理标本按标本管理制度操作。
六、术后要查对带回的x线片、剩余药物等。
供应室查对。
一、准备器械包时,要查对物品名称、数量、质量及清洁度。
二、发器械包时,要查对名称、数量及灭菌日期。
三、收器械包时,要查对名称、数量、质量、有无破损及清洁处理情况。
四、灭菌时查温度、压力、时间,灭菌后查灭菌效果指示剂及有无湿包情况,达到要求后方可发出。
抢救车查对:
一、抢救车作为急救必备设施须保证100%完好。
二、抢救车内配置按示意图统一规定放置。
三、抢救车内药品及物品须班班查对,并有记录(特殊科室频率查对例外)
四、抢救车使用后,应及时补充完整并进行查对。
设有护士长或专门护士定期查对、核查抢救车整洁、日常清点工作、物品完好等情况。
五、抢救车管理严格执行五定制度。
定时核对、定人保管(数量、质量)定点放置、定量供应、定期消毒。
六、护士应熟悉抢救车的具体配置内容,并熟练掌握相关操作。
药房查对:
一、门急诊药房和病区配发药均按“四查十对”操作,即查处方,对科别、姓名、年龄;查药品,对药名、规格、数量、标签;查配伍禁忌,对药品性状、用法用量;查用药合理性,对临床诊断。
二、查对药品有无变质,是否超过有效期。
检验科查对。
一、采取标本时,查对科别、床号、姓名、检验目的。
二、收集标本时,查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
三、检验时,查对试剂、项目,化验单与标本是否相符。
四、检验后,查对目的、结果。
五、发报告时,查对科别、病房。
六、血型鉴定和交叉配血试验,两人工作时要“双查双签”,一人工作时要重做一次。
七、发血时,要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。
病理科查对:
一、收集标本时,查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。
二、制片时,查对编号、标本种类、切片数量和质量。
三、诊断时,查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
四、发报告时,查对单位。
影像科查对。
一、检查时,查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
二、治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
三、发报告时,查对科别、病房、姓名、年龄、目的。
康复医学科查对:
一、各种治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
二、低频治疗时,要查对极性、电流量、次数。
三、高频治疗时,要检查体表、体内有无金属异物。
四、针刺治疗前,检查针的数量和质量,取针时,检查针数有无断针。
特殊检查室查对:
(心电图、脑电图、超声波、胃镜、肠镜、肺功能、纤支镜、介入操作等)
一、检查时,查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。
二、诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
三、发报告时查对科别、病房、姓名。
其他科室亦应根据上述要求精神,制定本科室工作的查对制度。
会诊制度
急危重难患者在诊断、治疗上有困难时或涉及其他专业问题时,应及时组织会诊,共同解决患者的诊治。
一、一般科间会诊
对象为住院患者超出本科范围,需其他专科协助诊治者。
由住院医师提出,会诊单上写明病情及会诊目的和要求,由副主任医师或主任医师同意签名后送应邀科室。
应邀科室在24小时内派医师前往会诊,申请会诊科室应有经治医师接待,提供有关资料,以便共同讨论。
会诊医师应将会诊意见(包含会诊时的病情、诊断及处理意见,签全名)记录在会诊单上。
会诊后属应邀科疾病需转科的,则按转科制度执行。
二、急会诊
住院患者需作急诊会诊者,会诊单上写明病情及会诊目的和要求,并在会诊单上注明“急”字,经主治以上级别医师同意后,急送应邀科室;紧急情况可直接用电话或口头告知应邀科室,但应及时书写会诊单,应邀科室应立即派当班医师(尽可能住院总及以上级别的医师)前去。
应邀医师应在10分钟内到达会诊地点。
会诊医师应将会诊意见(包含会诊时的病情、诊断及处理意见,签全名)记录在会诊单上。
对尚未处理完毕或重危患者应负责随诊及交班。
如对疑难、危重抢救患者会诊医师难以诊治时应立即请示上级医师或科主任指导诊治。
三、全院会诊
对象为诊治有特别困难的疑难病例或其他特殊病例。
由科主任提出,向医教科申请,经同意确定会诊时间,通知有关人员参加。
申请科室填写会诊单,写明病情、会诊目的和要求,并在会诊单上写明全院会诊及应邀科室。
应邀科室应由主任、副主任或高年资主治医师参加,会诊由申请科室科主任主持,指定专人记录,医教科派人参加。
会诊结束时主持人应进行总结,认真组织实施。
四、院外会诊
(一)根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医师外出会诊管理暂行规定》的有关内容制定本规定。
(二)凡本院无法解决的疑难危重患者时,可由科主任提出,由住院或主治医师填写会诊单,内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间等情况,由主任签字后送医教科。
(三)医教科审核并加盖公章后,联系被邀单位医教科或总值班,并发送会诊单传真以便对方备案。
(四)一般的院外会诊由申请科室主治医师接待,院外大会诊时由科主任主持指定专人记录,必要时请院领导或医教科参加。
院外急会诊由科主任提出申请,与医教科或行政值班联系,填写会诊申请单,写明病情、会诊目的,以便与被邀单位医教科或总值班联系。
会诊时由科主任主持,指定专人记录,必要时医教科或行政值班参加。
(五)患者或家属提出的院外会诊,如科主任同意,仍需按上述程序审批后方可执行。
(如科主任不同意院外会诊,而由患者或家属自行联系,我院医师可陪同会诊,会诊费由患者自行解决,是否执行会诊意见,由科主任决定。
)
(六)会诊中涉及的会诊费用按照《公利医院邀请外院专家特需服务管理办法(试行)》有关规定执行。
车费按照实际发生额结算,不得重复收费。
属我院诊疗需要邀请的,车费由邀请科室承担;属患者主动要求邀请的,车费由患者承担,被邀请单位应向患者提供正式收费票据。
五、外院申请会诊
(一)根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医师外出会诊管理暂行规定》的有关内容制定本规定。
(二)医师外出会诊是指医师经我院医教科批准,为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。
医师未经所在我院批准,不得擅自外出会诊。
(三)医教科加强对医师外出会诊的监督管理,建立医师外出会诊管理记录本。
(四)我院接到邀请会诊的医疗机构(以下称邀请医疗机构)电话及书面会诊邀请函(内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况,并加盖邀请医疗机构公章)后,在不影响正常业务工作和医疗安全的前提下,医教科应当及时安排医师外出会诊。
会诊影响本单位正常业务工作但存在特殊需要的情况下,应当经业务院长批准。
(五)有下列情形之一的,我院不得派出医师外出会诊:
1.会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备相应资质的;
2.会诊邀请超出被邀请医师执业范围的;
3.邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的;
4.上海市卫生行政部门规定的其他情形。
(六)我院不能派出会诊医师时,应当及时告知邀请医疗机构。
(七)医师接受会诊任务后,应当详细了解患者的病情,亲自诊查患者,完成相应的会诊工作,并按照规定书写医疗文书。
(八)医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。
(九)医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作,应当及时、如实告知邀请医疗机构,并终止会诊。
医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者,或者难以保障会诊质量和安全的,应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。
(十)会诊结束后,邀请医疗机构应当将会诊情况通报我院。
医师应当在返回本单位2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医教科。
(十一)医师在外出会诊过程中发生的医疗事故争议,由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定进行处理。
必要时,我院应当协助处理。
(十二)会诊中涉及的会诊费用按照邀请医疗机构所在地的规定执行。
车费按照实际发生额结算,不得重复收费。
属医疗机构根据诊疗需要邀请的,车费由医疗机构承担;属患者主动要求邀请的,车费由患者承担,收费方应向患者提供正式收费票据。
邀请医疗机构支付会诊费用应当统一支付给我院,不得支付给会诊医师本人。
由于会诊产生的收入,我院纳入单位财务部门统一核算。
(十三)医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬,不得收受或者索要患者及其家属的钱物,不得牟取其他不正当利益。
(十四)医师违反第二条、第四条规定擅自外出会诊或者在会诊中违反第十三条规定的,由所在医疗机构记入医师考核档案;经教育仍不改正的,依法给予行政处分或者纪律处分。
医师外出会诊违反《执业医师法》有关规定的,按照《执业医师法》第三十七条处理。
(十五)本规定自2021年7月1日起施行。
医师值班制度
一、各种在非办公时间及节假日均须设有医师值班。
根据科室的大小和床位的多少,单独或联合值班。
大科可设
一、
二、三线医师值班。
原则上应住院医师承担一线值班,主治医师或总住院医师承担二线值班,副主任医师担任三线值班。
若科室不能安排二线值班,其值班医师必须具有独立处置本科各种急诊及应急处理本科患者的能力和水平。
二、值班医师应按时到岗,接受各级医师交班的医疗工作。
值班期间必需坚
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