三级甲等医院等级评审问题汇总.doc
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书山有路勤为径,学海无涯苦作舟。
三级甲等医院等级评审问题汇总
**医院及整改措施
一、问题汇总
(一)手术室:
1.提问回答不全:
进一手术间,手术中,问护士对手术病人应知道什么。
回答:
姓名、床号说的不全。
2.手术刚开始术后核对已完成。
正在手术中,护士在手术清点记录单、手术安全核查记录单及术前、术中、术后访视单上术后核对栏上均打∨,提前完成术后核对工作,没有按规范要求做到术前、术中、术后核对签字。
3.物品清理不及时。
走廊有一车床,上有病号服,未及时收拾。
4.病理室门锁着。
到病理室,门锁着,无护士,说护士送标本去了,标本随时送,但当时9例手术均在术中,无结束的,没有标本,检查者说门上锁,下来标本怎么办。
不方便护士工作。
5.材料准备工作不好。
培训、质控材料半天拿不出来,耽误检查者时间,有的材料到其它地方去拿,使检查时间延长。
6.科室制度、职责修改无修定时间。
护理部有修订时间。
7.操作考核均为口述。
无原始材料,技术操作类培训,均为口述,不是操作考核,扣分点也是“口述不全”,不知是哪方面口述不全,无操作过程扣分,这个问题是通病。
8.考试卷为转抄卷。
均为相互转抄卷,包括试题、内容,无判分。
9.考试后无总结、分析、整改。
10.没有护理不良事件登记本、讨论分析本。
11.质控组织记录找不到。
12.应急预案(停水)演练。
是病房的不是手术室的,不切实际。
13.8月份护理质控持续改进记录,无问题,有分析原因,有措施,有评价。
14.提问护士。
接病人时拿什么核对。
护士只是说查对内容(姓名、年龄、术前诊断、备皮、术前医嘱等)没有说拿什么核对,追问后,护士只是回答拿手术通知单及手术病人运转护理记录单核对,仍没回答应与腕带核对相关信息。
手术病人转运护理记录单无病房护士交接签字。
15.新护士岗前培训材料没有。
如第一周培训什么,第二周干什么,先明确规定,另外全科其他人员要全员培训,然后分专业组培训。
(二)供应室:
1..操作考核以提问口述,不是操作,而且只有成绩,无扣分点,无考核原始材料。
2.制度修改无日期。
3.当时排班表打印的,无日期,不是排班表,是总分工表。
4.卷纸有分层次,新护士岗前培训计划及卷纸均有。
5.操作。
科室无计划及考核。
6.满意度。
100%,征求意见是否认真。
不可能一点意见都没有,汇总未做,无总结分析、整改。
7.制度。
重新整理一本,有修改,但无日期(整本也要有)。
8.应急预案演练。
201*年没有,有201*年的。
(三)循环一:
1.看一览卡,到床头对一心梗病人提问护士:
护士介绍患者情况后,老师问:
翻身谁翻,下床否,饮食,吃药时间,是否护士发放。
护士回答:
由家属翻身,已下床活动,饮食粥和淡咸菜,药由护士发放,告诉病人到点吃,(不是送药到口)。
2.看病志。
病志里有跌倒告知书,提问是否所有人病人都用跌倒告知书。
都用。
但病人床尾
无跌倒标识,无防跌倒措施。
安全风险评估。
提问这病人存在风险不。
既然存在采取什么措施。
没有,也没有标识,上述是一套的东西,制作风险评估表格体现动态。
“跌倒告知书”对该病人易跌到因素没有评估,是活动无耐力,还是活动不灵,年老体弱。
3.发药车。
一格内有2个患者药盒,服药卡片未与药盒放在一起。
4.护理记录单:
提问护士患者病情、治疗、护理,问护士患者担心什么(当时病人自诉担心),提问护士患者如何活动。
回答的笼统,活动应有更细致的办法,活动指导应具体、可操作。
如三天床上,一周在走廊,逐渐活动,活动中注意什么,指导要到位。
如:
活动中犯病了怎么办。
5.护理级别。
上午更改二级护理床头卡未改。
6.输液卡片本及卡。
卡片字迹不清,无用法,只写qd、bid整个输液卡均没有用法。
7.戴腕带病人。
问什么病人戴,腕带的颜色有无区别。
我们只是部分戴,颜色有区别,儿科有区别。
8.医嘱核对问题。
问怎么核对签字的,执行者签字,下午核对签字,未使用医嘱核对登记本。
9.不良事件登记及讨论分析有,但讨论分析记录不原始,无具体发言人,问多长时间讨论,回答一周,看登记本与讨论本是否相符,结果是讨论的事件,登记本上没有,另外,讨论本的日期前页是7日,后页是5日,不符,日期也涂改过。
评价:
讨论内容粗,再细一些。
10.质控。
科室未与护理部问题融合在一起讨论。
11.三基培训。
操作100分,认为再好也不可能,无原始考核材料,把操作改为理论了,均为口述的。
12.排班表。
询问责护,没干责护,干的杂,是其它班次,排班表上只写白班,责护、总务护士不明确。
13.奖金分配。
科室是如何进行分配的,要分配表,有。
14.理论考试试卷:
15.问护士负责病人数。
每个护士8个病人,相对较轻的,提问一些糖尿病末梢神经炎相关知识,回答尚可。
16.用药指导。
有自己吃的,有发的。
胰岛素患者在住院期间自己扎针,医嘱有胰岛素,但未标明患者自己扎,包括口服的,要统一,住院患者是否存在自己扎针,应住院后由护士接过来扎。
17.考试后无总结。
18.护理常规没有体现持续更新。
19.操作并发症相关材料。
无材料,拿出一本书。
20.应急预案演练。
不符合实际,要求应符合实际。
21.护理会诊本。
没有体现专科特点,而是要求会诊人员给予全面指导,提出的会诊问题很多,其中有焦虑,也是会诊的问题,不符合会诊的目的。
(四)骨一科1.换药室
(1)物品无固定位置放置,查看各种物品有效期,无过期物品。
(2)询问护士用后器械怎样消毒,回答全面。
2.护士站
(1)查看20、30床患者病历,30床患者病历无高危评估表,有病情变化时无护理记录(患
者三天未大便,医嘱给予开塞露,护理记录中未体现)。
(2)提问责任护士股骨颈骨折的护理常规回答完全。
(3)查看不良事件讨论分析记录、护理危重疑难病历讨论分析记录、护士长手册、业务查房、
护士排班表、相关制度、专科护理常规。
专科护理常规不全面,应有目录。
3.病室
(1)询问患者头发是什么时候清洗的,谁清洗的,在哪清洗的,指甲谁帮助剪的,自己得
的是什么病,活动时应该注意什么,怎么进行功能锻炼,谁帮助做功能锻炼,一天做几次,现在用什么药,吃什么样的饭,患者回答很全面。
(2)一名患者床旁有拐杖,考核责任护士所管患者相关危险因素、如何预防,回答不全面。
(五)icu
1.询问护士什么是责任制整体护理,回答不正确。
查看护士排班表,未能实行人力资源弹性调配。
查看专科护理常规,专科护理常规不全面。
查看护理不良事件上报表、护理制度,未能执行专科护士准入制度。
2.查看护理记录。
护理记录导管护理不明确,术后交接无签字。
3.考核护士翻身扣背技术操作。
无人文关怀、无评估、扣背的手法、部位不对未考虑节力原则。
4.考核吸痰程序。
违反无菌操作、未能掌握何种情况下吸痰。
5.考核护士使用约束带对患者的评估、皮肤受损的评分、雾化吸入的注意事项、气管切开的护理。
未能掌握何种情况适合使用约束带、未能掌握皮肤受损的评分、未能掌握雾化的注意事项。
6.查看患者基础护理,降温冰块放置位置不正确。
7.换药室内雾化吸入器未清理。
(六)儿科
1.非住院患者在处置室进行处置,未戴口罩、手套。
2.病室、走廊有垃圾。
3.病房窗台有杂物。
(七)急诊科:
1.留观室
(1)问护士分管几名患者,患者病情,患者为头外伤,问头外伤患者应该观察什么,回答基
本完整。
(2)交班报告有涂改,交班本“新入院患者”应写成“留观患者”。
2.输液大厅
(1)询问患者用药注意事项,回答基本完整。
(2)室内无健康宣教相关材料,应设健康教育宣教板,方便患者了解疾病相关知识。
3.处置室
(1)提问护士受教育基本情况、工作经历。
(2)考核护士简易呼吸器的使用。
(3)查器械用后消毒情况,器械浸泡桶小、浸泡液少。
(4)呼吸机管道、湿化瓶连接在机器上,存在安全隐患。
4.护士办公室
(1)查看排班表、培训计划、行政查房记录本、不良事件上报、不良事件讨论本、护士岗位
说明书、患者转运交接本、护士业务学习记录。
护士培训考核后无成绩统计、无业务查房记录、不良事件讨论记录不详细。
(2)考核护士业务学习内容、什么是不良事件、不良事件分类、不良事件上报制度。
回答基
本完全。
(3)询问护士对薪酬满意程度。
问护士工资是几险,对所发工资是否满意。
(八)护理部:
1.半年有数据汇总不良事件,但无分析,不良事件上报要定期有汇总、讨论分析。
2.满意度调查无科室,总结每科无份数。
3.协调机制。
有组织、制度、措施,没有协调会。
4.管理人员的培训。
没有培训计划。
二、整改措施
1.各护理单元护士长组织本科室护士针对上述问题查找自己不足,分析原因,认真整改。
2.加强科室质控工作:
做到质控有组织,周有全面检查,月有汇总分析、整改、反馈及效果
评价,使质控工作持续改进,月讨论分析内容包括四个方面:
科室质量检查存在的问题、不良事件、满意度调查及护理部检查反馈的问题。
3.加强三基训练:
学习、考试、考核做到分层次、分阶段,试题、试卷规范统一打印,题量
统一(名词解释1个,10分;判断题5个,每题4分;填空题5个空,每空3分;单项选择4个,每题2.5分;多项选择5个,每题5分;换算题1个,每题10分;简答题1个,每题10分),试卷有成绩,有扣分点,讲课要备课,并有课件或讲课稿,操作考核要以操作的形式进行,有原始材料,扣分明确,每次理论考试、操作考核均要有总结,对其问题有原因分析,整改措施。
4.修改标准、流程、制度要有修改日期。
5.科室对不良事件要做到。
①特殊及重大事例、纠纷,一周内组织科室进行个案讨论分析。
②月内对本月存在的不良事件在质控会上讨论分析。
③每季针对一个季度内不良事件进行综合性讨论分析,针对存在的共性问题,从管理角度查找原因,进行整改。
④护理部半年进行一次不良事件讨论分析。
6.加强新护士岗前培训工作:
各护理单元根据本科室的实际情况制定本科室新护士岗前培训
计划(3个月内的),并组织实施,做到周有培训重点,月有考试考核,循序渐进,3个月内完成新护士上岗前的培训工作,使护士达到能基本独立完成一般常规护理工作及一般抢救的配合工作,并配合护理部完成上岗前的基础理论考试、输液操作考核及综合素质评价工作。
7.加强健康教育指导告知工作;包括疾病指导、术前指导、术后指导、各种操作处置指导、
检查指导、用药指导、出院指导,指导要具体、可操作,指导到位,指出注意事项。
8.各种告知书的使用:
不能泛用,适用于存在其风险的病人,要有风险因素的评估,并有防
范措施,如跌倒告知书,风险因素是什么,有无标识,有无防跌倒措施(如告知病人及家属注意什么,护士为病人做了什么)。
9.口服药要求:
药车小格内只能放一个病人的药,药盒与治疗卡片在一起,凡长期医嘱口服
药,均要有治疗卡片,如果为自备的,医嘱及治疗卡片上均应标明。
10.治疗卡片字迹清晰,更改两次以上换卡片,换卡片时经二人核对后,旧卡片方可作废,卡
片上药名、剂量、用法标全,清晰可辨。
11.戴腕带病人范围及要求:
对手术和无法有效沟通的病人使用腕带标识,如昏迷、无自主能
力的病人,以及在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室使用。
对佩戴腕带的病人,护士要核对腕带上的各种信息,不能使腕带的佩戴成为一种形式。
12.医嘱核对签字:
护士执行长期医嘱时,需有两个护士共同执行、核对并在相应栏内签字,
其它班次及护士长核对应在医嘱核对本上签字。
13.各种讨论分析会要体现真实性:
质控讨论分析、不良事件讨论分析、病例讨论分析等各种
讨论分析会,要有原始记录,并体现真实性。
14.病人住院期间不允许自己完成治疗操作:
病人住院前自己进行的各种治疗操作,住院后均
由护士遵医嘱完成,出院后再交给患者及家属完成。
15.制作“操作、并发症”相关材料,由护理部统一完成。
16.加强应急预案演练:
各护理单元要加强应急预案的演练,切合本科实际情况进行情景模拟
演练,而不是口述,每个月一项,护理部每季考核一次。
17.加强护理查房、护理会诊、病例讨论工作:
①护士长加强早晚查房及每月一次的业务查房
工作,并在科系内组织查房,相互交流经验。
②护理会诊体现专科特点。
③加强危重病例、疑难病例、死亡病例、新开展手术、新业务的讨论分析工作,全面提高护理业务水平及护
理质量。
18.护理部加强护士长的培训工作。
制定201*年管理人员培训计划,提高护士长的管理水平。
19.排班体现弹性,能及管理,分工明确。
20.对手术室要求:
①护士长加强科室安全管理工作,加大检查、监督、指导力度,使护士真
正做到术前、术中、术后的当时核对,使核对制度落实到位,不是走形式。
②手术室护士与病房护士对手术病人做好运转交接工作,并认真签字,做到对手术病人无缝隙护理,确保病人安全。
③加强手术病人相关信息的核对工作,接病人时,用手术通知单及手术病人运转护理交接单与腕带上的相关信息核对,并与病房护士认真交接签字。
④合理安排人力资源,保证工作顺畅。
21.做好专科宣教及指导工作:
各科室应根据本科专业特点,准备一些本专业的健康教育资料、
小册,供患者学习,也可设健康教育宣传板,向患者普及本专业一般常识。
22.各种抢救仪器使用保养符合要求,不使用时及时取下管道消毒晾干备用,使其处于完好备
用状态。
23.各科室各种物品摆放统一、有序、固定,方便护士工作。
24.病情有变化时,包括大便异常要及时记录评价,直至问题解决为止。
25.责任制整体护理:
整体护理强调以整体人的健康为中心,不是只见疾病,不见人,整体护
理使用护理程序来为病人确认和解决问题,通过估计、诊断、计划、实施、评估五个步骤来完成,责任制整体护理顾名思义要有专人对病人在住院期间运用护理程序工作方法对病人进行连续、动态、完整的护理过程。
26.各科室重新修订完善中心医院专科护理常规,并注明修订日期。
***护理部
201*年1月14日
扩展阅读:
三级甲等医院评审材料
(一)
三级中医医院评审材料
科室建设材料
外科
-1-
目录
(一)医院临床科室设置及命名的相关资料。
(3)
(二)临床科室建设与管理指南的材料。
1.科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人的人事档案资料。
(4-5)
2.按相关要求开展中医特色服务项目的相关资料。
(3.三级医师的专科继续教育的材料。
(19)
-2-
6-18)
外科门诊、病房、急救室设置
(一)门诊
云南省中医医院外科门诊设于门诊综合楼二楼212、213,其中诊断室1间,检查治疗室1间。
具体如下:
212:
外科检查室、外科治疗室213:
外科专家门诊、普通门诊
(二)病房与急救室
外科病房设于医院1号楼住院楼9楼,共有病床30张,护士站1个,抢救室1间(918),换药室1间(917),主任办公室1间(920),医生办室室1间(919),值班室2间(921,922),示教室与中医综合治疗室1间(911)。
外科命名文件(详见附件1)
-3-
外科人员结构
云南省中医医院外科是根据外科自身发展和社会需求而分化出的临床、
教学、科研三位一体的综合性临床科室。
主要从事肺、肝胆、胃肠、胰腺、甲状腺、乳腺、周围血管病等外科疾病的中西医结合治疗、手术治疗和科学研究。
形成了以手术为主、突出中医特色,走中西医结合为主的发展研究方向,既有中医特色,又能适应现代化医院发展要求进行各种普外科常规及复杂手术的专科。
云南省中医医院外科现有医护人员16人,其中主任医师、教授1人,副主任医师、副教授1人,主治医师、讲师2人,住院医师、助教1人,副主任护师1人,主管护师2人,护师3人,护士3人。
硕士生导师1人,在职硕士2人。
外科人员结构一览表
姓名性别年龄学历职称执业类别(岁)符开伦男金维捷男蒋苏平男黄敏女5750463631本科本科本科本科本科主任医师、教授副主任医师、副教授主治医师、讲师主治医师、讲师住院医师、助教西医外科中医外科西医外科西医外科西医外科杨晓冬男
-4-
学术、学科带头人(科主任)
符开伦,男,57岁,中共党员,大学本科学历,主任医师、教授。
现任云南中医医院外科主任,中国中西医结合学会第一届围手术期专业委员会委员,云南中西医结合普外专业委员会副主任委员,云南省医学会创伤学分会第一届委员会委员,云南省医师协会胸外科医师分会第一届委员会委员,云南省和昆明市医疗事故技术鉴定专家库成员。
从事外科临床、科研、教学工作28年,具有丰富的外科临床工作经验,发表学术论文10余篇,主持研究的自选课题《肺癌与染色体畸变及hpv、hsvⅡ、ct、uu感染关系的临床研究》获201*年云南省科技进步三等奖(排名第一)。
相关证书及资料见附件2-7。
学术继承人
黄敏,女,36岁,中共党员,在职研究生学历,主治医师、讲师。
现任职于
云南中医医院外科。
从事外科临床、科研、教学工作10余年,具有丰富的外科临床工作经验。
至上海龙华医院进修中医乳腺病后,对中西医结合治疗乳腺外科疾病具有较高的认识和水平。
发表论文6篇,参与科研项目3项。
相关证书及资料见附件2-7。
护士长
赵志明,女,48岁,中共党员,本科学历,副主任护师。
现任云南中医医院外科护士长。
从事外科护理,外科护理科研、教学工作20余年,具有丰富的外科护理工作经验。
发表论文4篇(201*年3月激光治疗大隐静脉曲张病人的护理《全科护理》;201*年5月浅议慢性前列腺炎的心理护理《中国实用医药》;201*年4月深静脉留置针导管在胆漏引流中的应用《中国实用医药》;201*年4月产后郁忧相关因素调查与早期心理护理干预《中国社区医生》)
相关证书及资料见附件2-7。
-5-
外科中医特色治疗服务项目
一隔物灸法(适用于筋瘤、脱疽、恶脉)
1用纱布包裹厚度约0.2cm生姜片1~2片,置于患者足三里穴上。
2用酒精灯将艾条点燃后,将艾条固定于灸架上,燃端距离灸架底部约2cm。
将灸架固定于包裹姜片的纱布上。
3用纸盒固定灸架,防止因患者体位改变致灸架脱落。
4询问患者耐受情况,如感到灼痛难忍,随时调整艾条位置。
5艾灸10~15分钟后,撤出灸架。
6观察穴位皮肤是否有明显烫伤,如没有,操作结束。
二穴位贴敷治疗(适用于筋瘤、脱疽、恶脉及阑尾炎、胆囊炎、疝气术后)
1温水清洁皮肤;
2根据敷药面积,取大小合适得绵纸或薄胶纸,将所需药物用油膏刀均匀地摊于绵纸上,厚薄适中;
3摊药并敷于相应穴位;
4加纱布或棉垫,以胶布或绷带固定。
三中药封包治疗(适用于跌打损伤、淤血肿胀)
1温水清洁皮肤;
2根据敷药面积,取大小合适得绵纸或薄胶纸,将外Ⅲ号用温开水调匀,用油膏刀均匀地摊于绵纸上,厚薄适中;
3摊药并敷于相应部位;
4加纱布或棉垫,以胶布或绷带固定。
四韩氏疼痛治疗仪----电针疗法(适用于筋瘤、脱疽、恶脉及阑尾炎、胆囊炎、疝气术后及各种疼痛)1温水清洁皮肤;
2根据治疗目的,将治疗仪极片贴于相应穴位或部位,选择合适频率及功率,
-6-
设置合适治疗时间;
3治疗时间到后取下电极片,治疗结束。
五中药保留灌肠法(适用于腹痛、腹泻)
1、
备齐用物携至床前,解释目的、方法。
嘱病人排空大便。
2、测量药液温度,39-41摄氏度,倒入一次性灌肠袋内,挂在输液架上,液面距肛门约30-40cm。
3、摆好体位,根据病变部位取左侧或右侧卧位,臀下垫胶单和治疗巾,并用小枕抬高臀部10cm左右,暴露肛门,注意保暖。
4、润滑肛管前端,排气后关闭调节锁,轻轻插入肛门约10-15cm,用胶布固定,松开调节锁,调节滴速,每分钟60-80滴。
5、待药液滴完时,关闭调节锁,拨出肛管放入弯盘。
用卫生纸轻柔肛门部。
6、协助病人取舒适卧位,嘱咐病人尽量保留药液1小时以上,臀部小枕可一小时后再撤去。
7、整理用物,洗手、记录。
六缠缚(适用于臁疮)
换药前先用微温的双氧水或淡盐水清洗患部,然后根据臁疮初、后两期的不同选用外用药物。
初期红肿热痛的,可用金黄膏或红油膏敷贴;红肿作痒,周围并发湿疹的,用青黛膏薄贴:
疮面破烂出水、溃脓、腐肉不脱者,可用九一丹,再以上述的油膏纱布盖贴。
后期时,溃疡表面呈颗粒状肉芽,仅渗浆液性黏液者,掺生肌散后用白玉膏纱布盖贴以生肌敛疮。
再用阔绷带缠缚患处和整个小腿,缠缚时必须从疮口下端绷至小腿部,踝部缚至近膝,夜间睡眠时也不得拆除,最后用弹力绷带缠缚固定。
疮面有腐肉且渗液多者每天换药1-2次,当新肌生长时可每隔3天换药1次。
七蚕食(适用于糖尿病足,坏疽等。
)
创面坏死组织要分期、分时清除,健康组织要尽可能保留。
换药者要操作细致,动作轻柔,避免不必要的创伤。
急性期不清除或少清除坏死组织,慢
-7-
性期适当清除坏死组织,在肉芽出现时可较大量的清除坏死组织,在创面界线清楚时可彻底清除坏死组织。
清除坏死组织时,要分先后进行。
远端的坏死组织先清除,近端的坏死组织后清除。
疏松的坏死组织先清除,牢固的坏死组织后清除。
无血无痛的坏死组织先清除,有血有痛的坏死组织后清除。
操作方法:
每次清创前,用3%过氧化氢溶液及0.9%氯化钠注射液洗净创面,然后按清创原则对创面坏死组织进行“蚕食法”清创换药,少量多次清除坏死组织。
对于有腔洞或窦道的创面要给予充分引流。
使用以上方法每日换药1次,换药完毕后即用中药溻渍法继续处理创面。
八拖线(单纯性肛瘘、组织瘘管等。
)
用银质球头探针从外口探入,如外口暂时闭合,可稍作切开。
探入时动作要轻,顺势而为,避免形成假道,并用另一手小指在腔内作导引,探明内口位置后用刮匙搔刮管壁组织,同时对外口稍作处理,以保证引流通畅为宜。
然后将探针从内口引出,贯穿内外口,用10号医用丝线三或四股(视管腔大小),固定于球部。
将丝线引入管道内,丝线两端打结,使之形成环状,以防止丝线滑出管道。
环状
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