附录13---子宫肌瘤症状及健康相关生活质量问卷(UFS-QOL).docx
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附录13子宫肌瘤症状及健康相关生活质量问卷(UFS-QOL)
患者姓名首字母缩写:
________年龄:
______日期:
____
Hb:
g/lB超肌瘤:
单发/多发婚姻:
已婚/其他月经情况:
绝经前/绝经后生育次数:
0/1~6
教育程度:
1小学及以下2中学3大学及以上术后肌瘤情况:
总体重量g
下面列出的是患子宫肌瘤的妇女可能出现的症状。
对于下面每一个问题,请结合您自身与子宫肌瘤或月经相关的实际情况,回答在过去3个月里该症状对您产生的困扰程度,答案没有对错之分。
请回答每一个问题,并在最合适的选项框上打勾。
如果您没有这个症状,请选择“完全没有”。
在过去的3个月里,下述症状对您的困扰程度
量化评分
轻度
轻度
中度
严重
很严重
1.月经量增多
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1
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2
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3
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4
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5
2.经血成块
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1
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2
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3
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4
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5
3.月经期延长
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1
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2
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3
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4
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5
4.月经周期不规律
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1
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2
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3
□
4
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5
5.下腹部不适
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1
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2
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3
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4
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5
6.日间尿频
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1
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2
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3
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4
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5
7.夜间尿频
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1
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2
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3
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4
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5
8.乏力感
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1
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2
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3
□
4
□
5
下面的问题是有关子宫肌瘤症状对您生活的影响,请根据您过去3个月的实际情况作答,答案没有对错之分。
请在最适合的选项框上打勾。
如果该症状对您没有影响,请选择“从来没有”。
在过去的3个月里
由子宫肌瘤引起的下述症状发生的频率是
从来没有
很少有
有时有
大部分时间
总是
9.您为月经不准时或经期长短不定感到紧张吗?
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1
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2
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3
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4
□
5
10.您会对外出旅游感到紧张吗?
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1
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2
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3
□
4
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5
11.您的健身锻炼被干扰了吗?
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1
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2
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3
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4
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5
12.您感到疲惫不堪吗?
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1
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2
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3
□
4
□
5
13.您的健身或其他锻炼的时间减少了吗?
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1
□
2
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3
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4
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5
14.您觉得生活失控吗?
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1
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2
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3
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4
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5
15.您担心月经期出血弄脏内衣裤吗?
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1
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2
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3
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4
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5
16.您的工作效率下降了吗?
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1
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2
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3
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4
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5
17.白天您会感觉到困倦或昏昏欲睡吗?
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1
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2
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3
□
4
□
5
18.您发觉自己体重增加了吗?
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1
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2
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3
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4
□
5
19.您进行平日的活动感到力不从心吗?
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1
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2
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3
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4
□
5
20.您的社交活动受影响了吗?
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1
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2
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3
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4
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5
21.您会感到腹部的外观变化吗?
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1
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2
□
3
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4
□
5
22.您担心经期弄脏床单吗?
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1
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2
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3
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4
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5
23.您感到伤心、气馁、无望吗?
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1
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2
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3
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4
□
5
24.您觉得情绪低落、沮丧吗?
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1
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2
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3
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4
□
5
25.您感觉到精疲力竭了吗?
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1
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2
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3
□
4
□
5
26.您担心子宫肌瘤影响自己的健康吗?
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1
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2
□
3
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4
□
5
27.您在计划安排活动时格外小心吗?
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1
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2
□
3
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4
□
5
28.您会为需要携带额外的卫生巾、内用卫生棉条及衣裤来应付意外情况而感到不便吗?
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1
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2
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3
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4
□
5
29.因月经问题给您造成过尴尬局面吗?
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1
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2
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3
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4
□
5
30.您对未来有不确定感吗?
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1
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2
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3
□
4
□
5
31.您感到烦躁易怒吗?
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1
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2
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3
□
4
□
5
32.您担心经期弄脏外衣吗?
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1
□
2
□
3
□
4
□
5
33.月经期间您穿衣尺码会受到影响吗?
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1
□
2
□
3
□
4
□
5
34.您觉得对自己的健康失去控制了吗?
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1
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2
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3
□
4
□
5
35.您是否有全身能量被消耗殆尽的虚弱感?
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1
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2
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3
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4
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5
36.您的性需求降低了吗?
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1
□
2
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3
□
4
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5
37.导致您在躲避性生活吗?
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1
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2
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3
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4
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5
合计分值:
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年月日
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