不明原因发热传染病性疾病个案调查表.docx
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不明原因发热传染病性疾病个案调查表
编号:
一、基本情况
姓名:
性别:
1.男2.女年龄:
岁月
户主姓名:
职业:
a.幼托儿童b.散居儿童c.学生d.教师e.保育保姆f.饮炊食品业g.商业服务h.医务人员i.工人j.民工k.农民l.牧民m.渔(船)民n.干部职员o.离退人员p.家务待业q.其他r.不详
如是医务人员,类别:
1)医生2)护士3)护工4)其他科室:
家庭地址:
工作单位:
联系电话:
户口所在地:
发病地点:
发病时间:
年月日初诊时间:
年月日
首诊医院名称:
首诊医生:
初步诊断:
二、临床表现
症状
无
有
出现、持续时间
描述
A.发热
最高:
℃入院:
℃热型:
B.畏寒
C.乏力
D.头痛
E.全身酸痛
F.肌痛骨痛
G.关节痛
H.眼眶痛
I.咳嗽
J.咳痰
(颜色性状量等)
K.咽痛
L.鼻塞
M.流鼻涕
N.打喷嚏
O.胸痛
P.胸闷
Q.呼吸困难
R.气促
S.恶心
T.呕吐
次数性状方式
U.腹泻
次数性状
皮肤粘膜
出血
皮疹
泌尿系
神经系
其他
三、流行病学调查
1.发病前2个月内健康情况:
A.正常 B.患病 C.异常表现:
2.发病前两周内有无外出史:
有□无□
如有,到何处:
外出或返回时间:
年月日至年月日
乘座交通工具:
飞机:
航班座号
火车:
车次车箱座号
汽车:
运输公司车牌号座号
3.发病前两周内有无与类似病人接触:
有□无□如有:
(1)接触地点:
a.家b.工作单位c.医院d.其他:
(2)最早接触时间:
年月日
(3)发病前2周以来病例的接触者登记表
序号
姓名
性别
年龄
与患者关系
与本患者接触情况*
患同类病
转归
住院治疗
备注
方式
地点
无
有
时间
痊愈
死亡
时间
备注:
*(与本患者接触情况)方式:
a.与病人同进餐b.与病人同处一室c.与病人同一病区d.与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等e.接触病人分泌物、排泄物等f.诊治、护理g.看望i.其他接触:
*(与本患者接触情况)地点:
a.家b.工作单位c.医院d.
(4)接触频率:
a.经常b.有时c.偶而
(5)接触类似病例时:
a.有戴口罩B.未戴口罩;
接触病例后:
c.有洗手d无洗手
(6)其他(如为医护人员,请记录接触时具体情况):
(7)去院方式:
步行坐车
车辆类型:
公汽的士麻木农用车
车辆颜色:
车牌号:
司机姓名:
倍行人员:
人。
4、病后接触者情况:
根据“发病后接触者登记表”详细登记
5.其他生活习惯:
嗜好:
a.烟 b.酒 c.茶d.其它:
饭前便后洗手习惯:
a.无 b.有
6、患者环境卫生状况
1)住宅情况
类型:
a.居民楼b.合住院落c.独立房屋d.集体宿舍
家庭人均居住面积:
平方米
发病前2周内开窗情况:
a.经常b.偶尔c.不开
发病前2周内如使用空调,小时/天
2)住宅周围卫生
基本印象:
a.好b.一般c.差
农贸镇场:
a.无b.有如果有,则距离为米。
主要禽畜品种:
禽畜养殖场所:
a.无b.有如果有,距离为米。
主要品种:
其他(如老鼠等)
3)工作场所情况:
4)病房情况
类型:
a.封闭楼b.合院式楼病人人均居住面积:
平方米。
近期如使用空调,小时/天;空调种类:
a.中央b.分体
发病前5天开窗情况:
a.经常b.偶尔c.不开
四、初步分析:
调查单位:
调查时间:
调查者签名:
补充调查记录:
第6页共6页
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