2023年输血不良事件上报处理分析.doc
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2021年输血不良事件上报处理分析
2021年输血反应不良事件、分析处理
为发现输血过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护患者的利益,医院按照卫生部《二级中医医院评审标准细则》要求,及医院《医疗安全不良事件主动报告制度》,鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件,以增强我院医护人员法律法规意识,消除安全隐患,防范医疗事故、不断提高医疗质量。
现将2021年输血反应不良事件进行分析:
一、总体情况:
2021年共收到各科室上报输血不良反应不良事件11例;其中内科输血不良事件7例,妇产科输血不良事件2例,外科一病区输血不良事件1例,骨伤外科输血不良事件1例。
二、输血反应不良事件分析:
1、内科7例输血不良反应事件中,发热反应4例,过敏反应3例。
分析原因:
有4例与整批输液皮管有关,根换输血皮管后,没有出现输血反应。
输血皮管已报砚山县食药监局调查处理;同药商协商后退还后有检查出来输血皮管。
其中3例是护理人员因血液从冰箱内拿出,没有复温就给患者输注引起,后经过改进后,没有出现上输血过敏反应。
2、妇产科2例,1例是发热反应,另1例是过敏反应。
分析原因同内科。
年第一季度医疗安全不良事件报告中采血事件、管路事件及信息传递错误事件占主要,经过医护人员积极的解释及积极处理后均得到缓解,未给病人造成严重损害。
3、外一病区、骨伤外科各发生1例输血不良反应事件。
分析原因同内科;
以上输血不良事件经对症支持处理后,患者症状消失。
三、整改措施:
1
1、由于输血反应不良事件主动报告作为等级医院持续改进检查项目,上报例数在逐步上升,说明医护人员对输血反应不良事件主动报告意识在逐步增强,但输血反应不良事件主动报告意识还没有在医护人员心目中牢固树立,还需加大宣传、教育和培训,特别是外科系统医护人员的教育和培训,提高外科系统及全院的医疗安全不良事件报告率。
2、加强护理人员输血流程及相关知识的培训尤其是加强对年轻护士的培训。
3、医院不断完善输血前相关检查,以输血者及家属沟通到位,进行输血前相关告知及签字,保证输血安全,采取有效措施防止输血意外事件的发生。
砚山县中医医院医务科
2021年12月20日
2
第二篇:
不良事件上报不良事件上报
科室讨论:
讨论时间:
2021-08-1817:
00讨论地点:
ccu病房办公室参加人员:
王丽宁
张靖
胡亚娟
赵晓飞
左丹
张艳
王瑞
王丽华
张玉红
吕梅卿
王瑞峰
贾海飞
张玉红介绍情况:
15床
患者女性82岁,8月16日因“咳嗽、咳痰10余天,胸闷气短3小时”由综合icu转入ccu。
患者既往有老年痴呆病史,转入后患者神志清楚,精神淡漠,。
因患者进食少,给予留置胃管,向患者告知留置胃管的重要性,希望其予以配合,患者表示理解。
于8月17日早上6:
30患者安静卧床休息,我在其他病床为患者进行静脉采血,搭班护士张艳在为其他患者做晨间护理。
未能及时发现患者有拔出胃管的倾向,导致患者将胃管自行拔除。
我发现后立即将患者鼻腔及面部清理干净,并通知医生,医生考虑患者可以经口进食,鼓励患者适当进半流食,而后患者进食了半份鸡蛋羹,所以未给予重新留置胃管。
已在病重上记录了。
讨论发言内容:
张玉红:
经过深刻的反思,我觉得自己对患者的情况了解的不够全面。
作为ccu的护士,就应该有扎实的专业知识,较强的洞察力,还要对病人情况的了解要全面,同时还要加强自己的责任心,在干手头工作同时环顾其他病人的一举一动,以便及时发现问题,做到及早预防,
张靖。
此事发生在清晨,护士晨间工作比较多,未能守在患者床前,所以未能及时发现患者有拔出胃管的倾向,此前患者神志清楚,予以配合,但患者既往有老年痴呆病史,应该给予约束带提前预防,这样患者挣脱约束带要拔出胃管就会需要一定的时间。
还可以将患者手掌部套上手套,约束牢靠一些。
所以在以后的工作中我们还要细心一些,考虑周全一些。
吕梅卿。
我同意张靖的意见,以后应该对患者的病史了解,及早发现问题,防微杜渐。
运用约束带,同时加强巡视,安抚患者情绪。
贾海飞。
从张玉红讲诉和发言中,我体会到上班时还要更加细心一些,想问题全面些,对病人的情况了解多一些,护理病人时要做到防患于未然。
张艳。
发生此事时我在为其他患者进行晨间护理,也未能及时发现,在以后工作中不光要对患者的基本情况了解,同时护理工作也要做得更加完善些,例如将胃管固定牢靠些,用胶布固定后,再用绷带系好拴在耳后,当然要保护耳根部,防止绷带嘞伤,垫纱布块或耳根处贴水胶体敷料保护。
赵晓飞。
学到很多东西,以后在工作中要学会勤于观察,及时向医生报告,学会应急事件处理方法,更深的了解患者的最新情况。
王丽宁。
通过这件患者自行拔出胃管的事件讨论,大家应该从此件事件中吸取教训,对每一位入院患者认真做好评估,有些老年痴呆患者自己也能动,应该尽早做好预防措施,同时也要学习好突发事件正确的处理,做到如何避免此类事件的发生。
应该把事情想到前面,防微杜渐,加强责任心,加强巡视,对于神志清楚而又随时会出现谵妄状态的患者应及早进行约束,必要时遵医嘱给予镇静剂。
整改措施:
通过这次患者自行拔出胃管事件,我们要从中发现工作中的不足,具体改进措施:
1加强责任心,对病重及情况不稳定、谵妄的患者要更加严密观察,熟练掌握患者病情;2对依从性差的患者反复宣教、沟通,情绪不稳定的患者做好安抚工作,并通知医生,必要时在病情允许的情况下建议医生使用镇静药物;3及早正确使用约束带,约束带内要用棉垫保护,将约束带绳子固定在床档上;4对突发事件做出正确的处理。
ccu病房2021年8月18日
第三篇:
治安不良事件上报治安不良事件上报
一、患者基本情况(不涉及患者,此项不填)所在科室:
住院号:
性别:
年龄:
职别:
工人/农民/学生/现役军人/国家公务员/专业技术人员/职员/企业管理人员/个体经营者/退(离)休人员/自由职业者/无业人员/其他
临床诊断:
二、事件基本情况
报告日期﹡:
年月日时分事件发生日期﹡:
年月日时分日期类型:
工作日/周末/节假日
事件发生的场所﹡:
□门诊□急诊□住院□手术麻醉□产房□医技科室□公共活动区□院内其他场所□院外其他场所□场所不明
事件经过﹡:
具体描述事件情况事件级别﹡:
事件分类﹡:
扰乱公共秩序/偷窃/骚扰/走失/侵犯隐私/窃婴/他杀/恐吓/使用违禁品/管制药品遗失/放射性物品丢失/其他
事件发生的原因:
具体描述不良后果﹡:
有(具体描述)/无医疗纠纷﹡:
有/无
三、补救措施
四、当事人基本情况(有明确当事人请写出;无明确当事人,此项不填)
所在科室:
岗位类型:
医疗/医技/护理/行政/后勤/其他职称:
工作年限:
当事人所处的状态:
睡眠不足/体力不足/疲劳/注意力不集中/工作超负荷/工作压力过大/过度紧张/受到恐吓/同事间不和、纠纷/生病/服用药物:
(可填写)/当班/非当班/临时替班/非本岗位/脱离岗位/夜间值班/其他状态描述:
(可填写)
五、报告者基本情况(此项为选填)上报科室:
岗位类型:
医疗/医技/护理/行政/后勤/其他职称:
第四篇:
不良事件上报制度护理不良事件登记报告制度
为了更好地保障患者安全,加强医疗安全管理,减少护理不良事件,特制定护理不良事件登记报告制度,具体如下。
一、护理不良事件定义。
是指特殊的、意外发生的事件;与常规不相一致的护理和治疗。
二、各科室建立护理不良事件登记本,由当事人或发现者及时登记发生的经过、原因、后果。
护士长经常检查,定期组织讨论和总结。
三、发生不良事件时,要积极采取补救或抢救措施,以减少或消除不良后果。
四、发生护理不良事件后,有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁,并保留患者的标本,以备鉴定研究之用。
五、不良事件报告:
(一)发生不良事件时,责任者要立即向护士长报告,护士长在24小时内书面报告护理部(特殊情况可在72小时内报告);重大事故要立即电话报告护理部及科主任,护理部接到报告后应立即进行调查、核实,将有关情况如实向院长报告。
(二)范围:
凡是不符合常规护理和治疗,预期结果以外所发生的非正常事件均应上报。
如:
给药差错、压疮(院内)、跌倒、管道滑脱、输血、约束具使用问题、转运过程问题及其他的意外事件。
(三)不良事件报告人员须认真填写《吕梁市人民医院护理不良事件报告表》,应详实说明如下内容:
1、不良事件涉及患者身份资料;
2、不良事件发生时段;
3、报告事件类型(给药差错、跌倒、压疮、管路滑脱、意外事件及其它);
4、患者目前状态;
5、原因分析;
6、整改措施。
六、不良事件发生后,按性质、情节轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论,以提高认识,吸取教训,改进工作,并确定事故性质,提出处理意见。
七、针对科室报告的不良事件,护理部每季组织护理质量安全委员会成员进行讨论,分析不良事件发生的原因,提出防范措施,并跟踪检查改进意见的落实情况,落实情况列入科室年终考评内容。
八、发生不良事件的科室和个人,如不按规定报告,有意隐瞒,事后发现时,按情节轻重给予处分。
九、免罚及奖励
1、主动上报不良事件的科室或责任人,根据给病人造成的后果,经护理质量安全委员会讨论减轻或免于处罚。
2、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。
3、对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。
第五篇:
输血不良事件学习(精选)输血不良事件防范措施
医院报告内一科输血时发生的不良事件后,我科立即组织大家对采血、送血、取血、输血查对制度及流程进行学习,大家清醒的认识到在采血、输血各个环节中查对的重要性,现制定以下几条防范措施以防止在采血、输血过程中出现错误:
1、严格按照采血、送血、输血的操作流程执行各个环节,必须双人查对。
2、认真执行输血查对制度。
3、严禁同时采集二人以上的血标本。
4、采集完血标本后立即将试管上的条形码贴到采血单上。
5、由当班护士亲自送检,杜绝让护工及家属送检。
6、护士长严格要求,认真检查,杜绝违反以上措施的发生。
7、如违反以上措施,与奖金挂钩。
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